HTAHTAHipertensión Arterial Hipertensión Arterial

SistémicaSistémica

CESAR GARCIA CASALLASCESAR GARCIA CASALLAS

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

FARMACOLOGIA CLINICAFARMACOLOGIA CLINICA

JAMAJAMA

1. CUAL ES LA ACCION DEL DIGITALIS-LIKE FACTOR

2. PORQUE EL AUMENTO EN EL CONSUMO DE SODIO GENERA HIPERTENSION

3. COMO CLASIFICARIA LA HIPERTENSION DEL PACIENTE

UD DECIDE INICIAR TRATAMIENTO AL PACIENTE

4. CUAL EL LA MEDIDA NO FARMACOLOGICA MASEFECTIVA

5. CUAL DEBE SER LA INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE SODIO

GUIAS EUROPEAS (SEC)(SEH)GUIAS EUROPEAS (SEC)(SEH)DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓNDEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN

CLASIFICACION SISTÓLICA DIASTÓLICA

OPTIMA < 120 < 80

NORMAL 120-129 80-84

ALTA NORMAL 130-139 85-89

HTA GRADO I 140-159 90-99

HTA GRADO II 160-179 100-109

HTA GRADO III >,= 180 >,= 110

HTS AISLADA > 140 < 90

En caso de clasificación en dos categorías se escoge la más altaLa HTS aislada también se categoriza en tres estadíos, con PAD< 90

JNC 7

DefiniciónDefinición

TENDENCIAS EN EL DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HTA EN ADULTOS (18-74 a) DE EEUU

1976 - 2000

NHANES II1976-1980

NHANES IIIFASE I

1988-1991

NHANES IIIFASE II

1991-1994

DETECCION 51% 73% 68%

TRATAMIENTO 31% 55% 54%

CONTROL 10% 29% 27%

SEXTO REPORTE DEL COMITÉ NACIONAL PREVENCION,EVALUACION Y TRATAMIENTO HTA

60 % ACV53 % EC

NHANES

2000

34%

59 %

70 %

Colombia:Datos obtenidos en la reciente encuesta Nacional en salud evidencian que el 22,8 por ciento de la población colombiana entre 18- 69 años edad es hipertensa, y si analizamos ciertos grupos de edad la cifra se eleva a 34,4 por ciento en personas entre los 50 y los 59 años

FISIOPATOLOGIA

PRESION ARTERIAL= GASTO CARDIACO PRESION ARTERIAL= GASTO CARDIACO ××RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICARESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

HIPERTENSION ARTERIAL = HIPERTENSION ARTERIAL = G.C. AUMENTADOG.C. AUMENTADO ×× RVS AUMENTADARVS AUMENTADA

GASTO CARDIACO = GASTO CARDIACO = FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA CARDIACA ×× VOLUMEN MINUTO VOLUMEN MINUTO

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMCA :RESISTENCIA VASCULAR SISTEMCA : L L ×η×η / R / R4 4 ×π×π ( POISEUILLE)( POISEUILLE)

L= LONGITUD DEL VASOL= LONGITUD DEL VASO

ηη = VISCOCIDAD DE LA SANGRE = VISCOCIDAD DE LA SANGRE

R = RADIO DEL VASOR = RADIO DEL VASO

Hipertensión arterial secundariaHipertensión arterial secundaria

Renal:Renal:

- Aumento de la retención de sodio y Aumento de la retención de sodio y agua (lesiones parenquimatosas), agua (lesiones parenquimatosas), cursan con renina normal o cursan con renina normal o disminuidadisminuida..

- - Aumento de la renina plasmática con Aumento de la renina plasmática con

aumento secundario de la aumento secundario de la angiotensina angiotensina

II (lesión renovascular bilateral).II (lesión renovascular bilateral).

Hipertensión EsencialHipertensión Esencial

A- Aumento de reabsorción tubular de sodio A- Aumento de reabsorción tubular de sodio con una expansión de volumen.con una expansión de volumen.

B- Disfunción Endotelial B- Disfunción Endotelial C- Hormonas del estrésC- Hormonas del estrésD-Activación de Stma. Nervioso SimpáticoD-Activación de Stma. Nervioso SimpáticoE- Activación de Stma. Renina-AngiotensinaE- Activación de Stma. Renina-AngiotensinaF- Trastornos mitocondrialesF- Trastornos mitocondrialesG- Resistencia InsulinaG- Resistencia Insulina

angiotensinógeno

Angiotensina I

Angiotensina II

Aldosterona Aumento del tono simpático Libera vasopresina

ECA, Quimasas

Retención de Sodio

Vasoconstricción arteriolar

Hipertensión arterial

Reabsorción de SodioReabsorción de Sodio

-Canal Epitelial de Sodio ( ENaC)-Canal Epitelial de Sodio ( ENaC)reguladores de absorción dereguladores de absorción deSodio en riñón.Sodio en riñón.-La proteína SGK1( quinasa -La proteína SGK1( quinasa sensible glucocort. y suero) activasensible glucocort. y suero) activala actividad del ENaC).la actividad del ENaC).-La aldosterona y Glucocortc.. -La aldosterona y Glucocortc.. estimulan actividad de SGK1,estimulan actividad de SGK1,la insulina y factores de crecimi.la insulina y factores de crecimi.lo fosforilan y activan.lo fosforilan y activan.-Mecansimo retención hídrica de-Mecansimo retención hídrica deagonistas PPARg.agonistas PPARg.

Stma Renina-Ang-Aldost.Stma Renina-Ang-Aldost.

Variación alélica de Variación alélica de los genes que los genes que codifican para codifican para angiotensionógeno y angiotensionógeno y angiotensina II, angiotensina II, ACE, son hallados ACE, son hallados en HTA.en HTA.

Pacientes con HTA Pacientes con HTA tienen elevación de tienen elevación de Angiotensinógeno.Angiotensinógeno.

Resistencia a InsulinaResistencia a Insulina

En el adipocito se generan En el adipocito se generan las proteínas que las proteínas que ocasionan resistencia a ocasionan resistencia a insulina. Resistina, TNF-insulina. Resistina, TNF-αα , IL-6, IL-6

El incremento en la El incremento en la producción de ácidos producción de ácidos grasos libres, aumento de grasos libres, aumento de actividad de SNS, efecto actividad de SNS, efecto mitogénico sobre músculo mitogénico sobre músculo liso vascular, induce liso vascular, induce aumento de presión aumento de presión arterial.arterial.

Resistencia InsulinaResistencia Insulina

El aumento de Insulina puede inducir HTA El aumento de Insulina puede inducir HTA por:por:

- Efecto mitogénico en músculo endotelio- Efecto mitogénico en músculo endotelio - Retención de Sodio renal.- Retención de Sodio renal. -Hiperactividad SN Simpático.-Hiperactividad SN Simpático.

Resistencia a InsulinaResistencia a Insulina

BENEFICIOS DEL CONTROL DE BENEFICIOS DEL CONTROL DE TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL

REDUCE LAS INCIDENCIAS DE :

Ictus de un 35-40 %, Infarto de miocardio de un 20-25 %, Insuficiencia cardiaca en más de un 50 %.

Se estima que en pacientes con HTA en estadío 1 y factores de Riesgo adicionales, consiguen una reducción sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados

NO ES FACIL LOGRAR LAS METAS DE PA

• Visión glucocèntrica

• Limitaciones de los listados POS

• Inadecuada selecciòn del fàrmaco inicial

• Manejo inadecuado de la dosificación y tendencia a iniciar y permanecer con la dosis mínima, sin combinar medicamentos

• Pobre seguimiento

• Pobre adhesión

• Temor por efectos secundarios

• Costos

GUIAS EUROPEAS: ESTRATIFICACION DEL RIESGO Y GUIAS EUROPEAS: ESTRATIFICACION DEL RIESGO Y PRONOSTICOPRONOSTICO

FACTOR RIESGO

Y ENFERMEDAD

PA OPTI-MA

PA ALTA NORMAL

HTA LEVE

HTA MODERA

DA

HTA SEVERA

0 Prom Prom Bajo Mod Alto

1- 2 Bajo< 15%

Bajo Mod Mod Muy alto> 30%

3 o MAS Mod

15-20%Alto Alto Alto Muy alto

OTRAS ENFERMEDA-

DES

Alto

20-30%Muy alto Muy alto Muy alto Muy alto

•sexo•diabetes•tabaco•edad•PAs y PAd•colesterol total•HDL

Tablas REGICORTablas REGICOR

Modificaciones en el estilo de vidaClaves para la prevención de la HTA y parte

Indispensable del tratamiento !

Reducción de peso corporal

Adopción de la Dieta DASH

Hacer actividad física

Moderación en el consumo de alcohol

JNC 7 EXPRESS

METASMETAS

REDUCCIÒN DE LA MORTALIDAD Y REDUCCIÒN DE LA MORTALIDAD Y

MORBILIDAD POR :MORBILIDAD POR :

1 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR1 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

2 ENFERMEDAD RENAL.2 ENFERMEDAD RENAL.

PAC IE NTE S > 50 a D E BE N PAC IE NTE S > 50 a D E BE N

ALC AN ZAR U N A TAD O PTIMA ALC AN ZAR U N A TAD O PTIMA

U N A VE Z LA TAS H ALLA U N A VE Z LA TAS H ALLA

LLE G AD O A LA ME TALLE G AD O A LA ME TA

METASMETAS

E N FE R ME D AD AS O C IAD A Y E N FE R ME D AD AS O C IAD A Y

C O MPLIC AC IO NE S D E C VD : C O MPLIC AC IO NE S D E C VD :

TA: < 1 40/90 m m H g.TA: < 1 40/90 m m H g.

PAC IE NTE S C O N H TA Y D M PAC IE NTE S C O N H TA Y D M

O E N F R E N AL:O E N F R E N AL:

TA: < 1 30/80 m m H g.TA: < 1 30/80 m m H g.

METAS

MODIFICACION DEL MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDAESTILO DE VIDA

GUIAS DE MANEJO CON GUIAS DE MANEJO CON COMORBILIDADCOMORBILIDAD

CAuSAS DE hIpERTENSIóN RESISTENTE CAuSAS DE hIpERTENSIóN RESISTENTE A TTOA TTO

PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

monoterapia

PAs ≥20 mmHg o PAd ≥10 mmHg por encima del objetivo terapéutico

terapia combinada (tiazida + otro fármaco)

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIALSELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL¿monoterapia o dos fármacos en asociación?¿monoterapia o dos fármacos en asociación?

Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida

DIURETICOS

IECAS - IECAS - TOXICIDADTOXICIDAD

TO S S E C ATO S S E C A

FALLA R E NALFALLA R E NAL

ANG IO E D E MAANG IO E D E MA

TO TALMENTE CO NTRAIND ICAD O S EN E L TO TALMENTE CO NTRAIND ICAD O S EN E L ÙLTIMO TR IMESTR E D E EMBARAZO .ÙLTIMO TR IMESTR E D E EMBARAZO .

R IE SG O D E LE S IO N R ENAL FE TAL.R IE SG O D E LE S IO N R ENAL FE TAL.

IECAS - INDICACIONESIECAS - INDICACIONES

1 E LE C C IO N E N H IPE RTE NS O S PR INC IPALME NTE 1 E LE C C IO N E N H IPE RTE NS O S PR INC IPALME NTE

RAZA NE G RARAZA NE G RA

1 E LE C C I N H IPE RTE NS O S D IABE TIC O SÒ1 E LE C C I N H IPE RTE NS O S D IABE TIC O SÒ

ID E AL PARA PRO TE C C I N RE NAL E N D IABE TIC O SÒID E AL PARA PRO TE C C I N RE NAL E N D IABE TIC O SÒ

TRATAMIE NTO D E FALLA C ARD IAC A I IAM RE C IE NTETRATAMIE NTO D E FALLA C ARD IAC A I IAM RE C IE NTE

ANTICALCICOSANTICALCICOS

2.2. GRUPOSGRUPOS

4.4. EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

6.6. INDICACIONESINDICACIONES

8.8. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

ANTICALCICOSANTICALCICOS

1. Fe nilaqu ilam inas . Ve rapam ilo

2. D ih id rop irid inas . N ife d ip ino

Am lod ip ino

3. Be nzotiaze p inas . D iltiaze m

EFECTOS SECuNDARIOSEFECTOS SECuNDARIOS

ASTENIA

CEFALEA

SENSACION DE CALOR EN LA CARA, MANOS Y PIES

EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES

DISNEA

INDICACIONESINDICACIONES

Primera elecci n en el tto de la HTA para personas de cualquier edadó

Hipertension arterial con enfermedad coronaria

Arritmias cardiacas supraventriculares (Verapamilo)

CONTRAINDICIONESCONTRAINDICIONES

1. Sensibilidad a alguno e los componentes del medicamento

3. Estado de shock, deshidrataci nò

5. Embarazo

BETABLOQuEADORESBETABLOQuEADORESINDICACIONESINDICACIONES

HIPERTENSION EN PERSONAS JÒVENES

TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO

ENFERMEDAD CORONARIA E INFARTO

MIGRAÑA

BETA BLOQuEADORESBETA BLOQuEADORESCONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

NO SELECTIVOS

-ASMA BRONQUIAL

-DEPRESION

-TRASTORNOS DIGESTIVOS

-BLOQUEO A-V PRIMER GRADO

-MIOCARDIOPATIA DILATADA

-PERICARDITIS CONSTRICTIVA

SELECTIVOS

-BLOQUEO A-V PRIMER GRADO

-MIOCARDIOPATIAS

-PERICARDITIS CONSTRICTIVAS

BLOQuEADORES ALFA BLOQuEADORES ALFA pERIFERICOSpERIFERICOS

EFECTOS SECUNDARIOS

Astenia adinamia

Cefalea

Sensación de calor en cara, manos, pies

Palpitaciones

Efecto de primera dosis

INDICACIONES

2 Elecciòn al fracaso de otros medicamentos

Fenòmeno de Raynauld

Enfermedad vascular periferica

CONTRAINDICACIONES

sensibilidad a los componentes

BLOQuEADORES pRESINApTICOS BLOQuEADORES pRESINApTICOS DEL SNCDEL SNC

IN D IC A C IO N E S

o HTA de dificil manejo

o Hipertensiòn inducida por el embarazo

o Crisis hipertensiva

C O N T R A IN D IC A C IO N E S

o PERSONAS JOVENES

o TENDENCIA AL SUICIDIO

oTRABAJO CON MAQUINARIA PESADA

Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadasantihipertensivos recomendadas

Diurético

ACABBQ

alfa-bloq

IECA/ARA

*

Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).

Guía clínica para la escogencia de un tratamiento según co-morbilidades

Se pueden necesitar combinaciones; tener en cuenta tolerabilidad y metas de PA

RERE CO CO MENMEN DADA CICI ONON

Diuré-Diuré-ticotico

BBBB I-ECAI-ECA BRABRA BCCBCC AntAntALDOSTALDOST

EstudiosEstudiosclínicosclínicos

ICCICCACC/AHA, MERIT-H F, ACC/AHA, MERIT-H F, COPERNICUS, CIBIS, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE,TRACE, SOLVD, AIRE,TRACE, VALHEFT, RALESVALHEFT, RALES

POST-IMPOST-IM ACC/AHA, BHAT; SAVE; ACC/AHA, BHAT; SAVE; CAPRICORN;EPHESUSCAPRICORN;EPHESUS

ALTO RIESGOALTO RIESGOCORONARIOCORONARIO

ALLHAT,HOPE,ANBP2,ALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE, CONVINCELIFE, CONVINCE

DMDM NFK-ADA , UKPDS, NFK-ADA , UKPDS, ALLHATALLHAT

NEFROPATIA NEFROPATIA CRONICACRONICA

NFK GUIDELINE, NFK GUIDELINE, CAPTOPRIL TRIAL, CAPTOPRIL TRIAL, RENAAL,IDNT,REIN,RENAAL,IDNT,REIN,AASKAASK

PREVENCION PREVENCION SECUNDARIASECUNDARIA

ACVACV

PROGRESSPROGRESS

JNC 7 EXPRESS

FACTORES QUE INDICAN PEOR FACTORES QUE INDICAN PEOR PRONOSTICO EN HTAPRONOSTICO EN HTA

H T A . C a u s a s d e H T A . C a u s a s d e f r a c a s o f r a c a s o

t e r a p é u t ic ot e r a p é u t ic o( 2 0 % )( 2 0 % )

1.1. E rror al consum ir e l m e d icam e ntoE rror al consum ir e l m e d icam e nto

2.2. E rror e n la form ulaci nóE rror e n la form ulaci nó3.3. S e gu ir consum ie nd o sod io. No d ie taS e gu ir consum ie nd o sod io. No d ie ta

4.4. S e gu ir fum and oS e gu ir fum and o

5.5. H ipe rte ns i n s e cund ariaóH ipe rte ns i n s e cund ariaó6.6. Ne froe scle ros isNe froe scle ros is

7.7. U so d e m e d icam e ntos para otra U so d e m e d icam e ntos para otra

patolog a.ípatolog a.í

GRACIAS