HTA de difícil manejo

Ana María Uribe H.Medicina Critica y Cuidado IntensivoUniversidad de la Sabana Mayo/2013

Contenido

Definición

Epidemiologia

Diagnostico y tratamiento

Medicamentos

Otras medidas

PA >140/90 o 130/80 mmHg en diabeticos y renales cronicos

- Y 3 o mas antihipertensivos en DOSIS OPTIMAS, incluyendo un diuretico si fuera posible- O PA controlada con 4 o mas antihipertensivos

Definición

- Pseudoresistencia

Pobre adherencia a la medicación

Supervisión técnica deficiente de presión sanguínea

"efecto de bata blanca"

Epidemiologia

Prevalencia:

Los ensayos clínicos sugieren que 20-30% de las cohortes de hipertensos en general puede tener hipertensión resistente.

.

Epidemiologia

Prevalencia: National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES) 2005 y 2008, la prevalencia estimada fue 11,8%

12% to 15%. ???Resistant Hypertension : Incidence, Prevalence, and Prognosis. Eduardo Pimenta and David A. Calhoun. Circulation. 2012; http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097345

Incidencia: 1 de cada 50 pacientes a partir del inicio del tratamiento antihipertensivo podría necesitar 4 medicamentos dentro de un medio de sólo 1,5 años Edad y aumento de peso

Epidemiologia

Description of Antihypertensive Use in Patients With Resistant Hypertension Prescribed Four or More Agents. Michele R. Hanselin. Hypertension. 2011;58:1008-1013

Diagnostico y Tratamiento

Diagnostico y Tratamiento

HTA secundaria??

Mediciones de PA en el hogar o monitoreo ambulatorio de 24 horas para excluir un "efecto de bata blanca"

Alta actividad de aldosterona plasmática / renina sugiere aldosteronismo primario, pero se requiere de mayor evaluación para confirmar el diagnóstico

HTA secundaria

Tratamiento

Maximizar la adherencia a la medicación y las modificaciones de estilo de vida

Tratar las causas secundarias de hipertensión

Reducir el consumo de alcohol

Medicamentos de primera linea IECA ARA Bblocks Calcio antagonistas Diureticos

Tratamiento farmacologico Maximizar terapia diuretica (incluya

antagonista de receptor mineralocorticoide si es posible)

Combine agentes con DIFERENTES mecanismos de acción

Use diureticos de asa en pacientes con enfermedad renal cronica y/o pacientes que reciben vasodlatadores potentes (minoxidil)

Tiazidas

De acción corta: clorotiazida, hidroclorotiazida

De acción intermedia: Bendroflumetiazida, indapamida

De accion prolongada: clortalidona (adm cada 2 o 3 días)

Tiazidas - Farmacocinetica

Tiazidas

- Lugar de acción: porción inicial del túbulo distal

- Mecanismo de acción: Inhiben el cotransportador Na+/Cl de la

membrana luminal. ↑ la carga de Na+ en el túbulo distal y ↑ su posibilidad de intercambio con potasio:

↑eliminación de K+ ↑eliminación de H+

Cotrasportador Na -Cl

5% Na

Menos hiponatremia

Na+

K+

Cl-

CLC-Kb

Luztubular

Sangre

Na+

Cl- TSC

Mg2+ TRPM6

Barttina

Na+,K+,ATPasa

(NCC; gene symbol SLC12A3)brazo largo del cromosoma 16 (16q13)El síndrome de Gitelman : hipomagnesemia-hipopotasemia familiar

Vasodilatación a largo plazo?

También inhibe la anhidrasa carbónica vascular, que altera el pH y por lo tanto provocar la apertura de los canales de Ca2 +-K +

Abre canales de Ca2 +-K + Hiperpolarizaci

ón de las células del

músculo liso vascular

Cierre de la L-tipo de

canales de Ca2 +

Disminución de la entrada

de Ca2 +

Reducción de la

vasoconstricción

Farmacocinetica - HCTZDA  El comienzo de la acción diurética se observa a

las dos horas, siendo los efectos máximos a las 4 horas, manteniendose después 6-8 horas más.

AntiHTA: inicio acción de 2 a 4 sem, max 12 sem Absorción intestinal de la hidroclorotiazida es de

50-60%. El fármaco cruza la barrera placentaria pero no la

barrera hematoencefálica. No se metaboliza La semi-vida de eliminación es de 2.5: 12-20

horas en pacientes con insuficiencia renal

Tiazidas

Adversos: - Torsua de points -HIPOPOTASEMIA -HIPERCALCEMIA - Alcalosis metabólica -HIPERURICEMIA / HIPERGLUCEMIA -Impotencia sexual

Placenta y Leche materna

Diuréticos ahorradores de potasio

- Potencia diurética: baja: produce la eliminación 2-3% de Na+

- Lugar de acción: último segmento del túbulo distal y primero

del túbulo colector

Diuréticos ahorradores de potasio

-Dos mecanismo de acción

1- Inhiben los canales de Na+ en la membrana luminal y por ello la eliminación de K+ y H+ (Amilorida y triamtereno)

2- Antagonistas de la aldosterona: espironolactona: compite por los receptores: ↓reabsorción de Na+ y la secreción de K+ y H+

Farmacocinetica

Espironolactona farmacocinetica

7 tiometil spirononlactone es el principal metabolito activo

proteínas inducidas por aldosterona

Espironolactona –efectos adversos

Ginecomastia - Hirsutismo - Irregularidades menstruales Impotencia Hiperpotasemia Acidosis metabólica en pacientes cirróticos Diarrea, gastritis, hemorragia gástrica y úlceras pépticas Somnolencia, letargo, ataxia, confusión, y dolor de cabeza Erupciones en la piel RARO: discrasias sanguíneas Cáncer de mama se ha producido en los pacientes que toman

espironolactona crónica (causa y efecto no establecido Inhibidores potentes de CYP3A4 pueden aumentar los niveles

plasmáticos de eplerenona

Estimulante de receptores alfa

Clonidina Guanabenz Guanfacina

Estimulante de receptores alfa Estimulan el subtipo 2A de 2 receptores

adrenérgicos en el tronco cerebral,

En dosis más altas que las requeridas para estimular los receptores 2A centrales, pueden activar receptores 2 del subtipo 2B en las células del músculo liso vascular

Farmacocinetica - Clonidina

Se absorbe bien por vía oral y su biodisponibilidad es casi del 100%.

El pico de concentración en plasma y el efecto hipotensor máxima se observan 1-3 horas después de una dosis oral.

La eliminación t1 / 2 de la droga oscila entre 6-24 horas, con una media de ~ 12 horas.

Aproximadamente la mitad de la dosis administrada puede recuperarse sin cambios en la orina, y el t1 / 2 de la droga puede aumentar con insuficiencia renal.

Efectos adversos- Clonidina Sequedad de boca y sedación 50% Disfunción sexual Bradicardia marcada 15-20% de los pacientes desarrollan

dermatitis de contacto al utilizar la clonidina en parches.

Reacciones de abstinencia SI interrupción subita de terapia a largo plazo

Prazosin

Piperazinilquinazolina Antagonista alfa 1 selectivo

Gq: fosfolipasa C Gi: fosfolipasa A2

Musculo liso vascularMusculo liso genitourinario

Musculo liso intestinalCorazón

Prazosin

Biodisponibilidad oral 50-70% Concentración plasmatica maxima 1-

3 horas Alta unión a proteinas: 5% libre Semivida plasmatica 2-3 horas Efecto antihipertensivo 7-10 horas 1mg a 20mg/ dia. Iniciar en la noche

Vasodilatadores arterial

Minoxidil

Metabolizado por hepática sulfotransferasa a la molécula activa

Sulfato de Minoxidil activa canales de K regulados por ATP

salida de K +: hiperpolarización y relajación del músculo liso (Leblanc et al., 1989)

Farmacocinetica - Minoxidil Adecuada absorcion por TGI, concentraciones máximas 1 hora

después de la administración oral

La mayor parte del fármaco absorbido se elimina por metabolismo hepático; ~ 20% se excreta sin cambios por la orina

El principal metabolito de minoxidil es el conjugado glucurónido en la posición N-óxido en el anillo de pirimidina

t1 / 2 de 3-4 horas, pero su duración de acción es de 24 horas (persistencia del minoxidil en el músculo liso vascular)

1.25g a 40g, una o dos veces al dia

Efectos adversos - MinoxidilRetención de líquidos Efectos cardiovascularesHipertricosis

Derrame pericardico* T aplanadas e invertidas

Persiste hipertenso???

Consulte a un especialista en manejo de hipertensión cuando la presión arterial no se controla después de 6 meses de tratamiento adecuado

Denervación simpática renal

Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension. Araújo Gonçalves, P Port Cardiol. 2012;31:671-5

Activación Carótida Barorrefleja

Renal sympathetic denervation for treatment of resistant hypertension. Araújo Gonçalves, P Port Cardiol. 2012;31:671-5

Gracias!!!