Recomanacions per millorar l’eficiència, la qualitat i l’efectivitat

dels hospitals

Les reformes hospitalàries necessàries

10Jordi Varela9 de març de 2015

Els hospitals són estructures que generen una influència poderosa sobre el global del sistema sanitari. La seva eficàcia en la resolució de certes patologies agudes, sobretot quirúrgiques, els dóna un gran prestigi social. Aquesta circumstància no hauria, però, d’ocultar dos problemes estructurals que estan llastant la seva perspectiva:

• El primer dels problemes és de tipus intern. Les burocràcies pròpies estan mostrant signes de fatiga i això repercuteix en la qualitat dels seus serveis, i sobretot en la seguretat dels pacients ingressats.

• El segon problema és de tipus relacional. La superioritat jeràrquica dels hospitals els ha mantingut allunyats de la realitat comunitària i de l’atenció primària, la qual cosa ara és una dificultat seriosa per afrontar, de manera integrada, l’atenció a la cronicitat complexa i a la fragilitat geriàtrica. ...

.

.

Decàleg reformes estructurals hospitals 39/3/15

Aquest decàleg està enfocat a oferir propostes de reformes estructurals per superar els

problemes interns dels hospitals

Decàleg reformes estructurals hospitals 49/3/15

Industrialitzar els processos protocolitzables (1/3 de la casuística)

1

Decàleg reformes estructurals hospitals 59/3/15

Hi ha dades que demostren que els processos clínics escrupulosament dissenyats, amb participació dels professionals implicats, i amb els pacients ben informats donen bons resultats, com per exemple el fast-track en intervencions quirúrgiques de colon (1).

En aquesta línia, el servei de Cirurgia Cardíaca de Mayo Clinic ha anat més enllà i ha industrialitzat una bona part dels seus processos quirúrgics aplicant els següents criteris (2): selecció de pacients en funció del risc, comprensió i acceptació per part dels malalts de ser inclosos en el procés, mapeig industrial de la trajectòria, redefinició de competències, ús de Lean o Six Sigma, controls de qualitat exhaustius i continuats, instal·lacions específiques i professionals plenament dedicats.

(1) Fast-track surgery: una nova revolució després de la laparoscòpia. Post de 7/1/13 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) Hospital factoria vs hospital generalista. Post de 16/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 69/3/15

Introduir les sessions clíniques de coordinació i els plans individualitzats com a metodologia de treball a les plantes d’hospitalització (2/3 de la casuística)

2

Decàleg reformes estructurals hospitals 79/3/15

Els pacients que ingressen per un procés especialitzat, però que no compleixen criteris de factory, els pacients amb complexitat clínica i els malalts crònics que ingressen per aguditzacions haurien de ser tractats d’acord amb un nou model de treball que anomenarem hospital generalista.

A les plantes de l’hospital generalista es treballarà en equip multidisciplinar (1). S’elaborarà un pla individualitzat per a cada pacient ingressat en el marc de les sessions clíniques de coordinació i, per tant, desapareixeran les ordres mèdiques i les interconsultes. Els metges generalistes i les infermeres referents de cada pacient hauran de garantir la qualitat i la continuïtat assistencial. Els metges especialistes hauran de triar entre el treball a la factory o la seva aportació com a consultors a l’hospital generalista (2).

(1) Hospital generalista vs hospital factoria. Post de 23/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) Hospital de futur: nou informe (britànic). Post de 7/10/13 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 89/3/15

Un nou model per a l’hospital generalista (1) Les session clíniques de coordinació (SCC) (2/3 de la casuística)

(1) Hospital generalista vs hospital factoria. Post de 23/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 99/3/15

Adequar els criteris d’ingrés a les unitats de crítics i desplegar estratègies de semicrítics

3

Decàleg reformes estructurals hospitals 109/3/15

UCI: elasticitat de la demanda i estratègies de semicrítics

El nombre de llits d’UCI a EUA és 10 vegades superior al del Regne Unit sense cap impacte aparent a l’esperança de vida dels dos països, i quan els experts analitzen la casuística s’observa que la variabilitat fonamental és deguda a l’ús inapropiat que se’n fa (1).

S’haurien de cenyir els criteris d’ingrés a UCI als pacients amb complexitat clínica i possibilitats de supervivència, però per altra banda cal desplegar estratègies d’atenció semicrítica a pacients amb menys complexitat (com el de la foto) o amb pacients amb escasses probabilitats de sobreviure (2).

(1) UCI: l’elasticitat de la demanda. Post de 9/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) Pacients dependents d’hospital: nova catalogació. Post de 15/9/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 119/3/15

Reorientar l’organització cap a la fragilitat geriàtrica i deconstruir l’atenció als pacients crònics

4

Decàleg reformes estructurals hospitals 129/3/15

Orientació dels hospitals cap a la fragilitat geriàtrica

La integració de serveis socials i sanitaris en el marc comunitari és la proposta més adequada a les necessitats de les persones grans fràgils, però això no evita que de vegades s’han d’hospitalitzar. Una comissió d’experts britànics (1) remarca quina hauria de ser la reorientació dels hospitals cap a l’atenció a aquest grup de pacients cada cop més nombrós: a) els serveis d’urgències haurien d’incorporar metodologia geriàtrica i haurien de ser precisos amb els criteris d’ingrés, b) l’avaluació geriàtrica i el pla individualitzat haurien de ser imprescindibles per als

pacients que ingressen, c) el personal de les plantes hauria de desplegar habilitats comunicatives específiques, i d) s’haurien de tenir plans per evitar les iatrogènies més comunes: úlceres, deliri, infeccions, caigudes, deshidratació, desnutrició, tromoboembolisme, etc.

(1) Els hospitals i els pacients geriàtrics fràgils. Post de 9/6/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 139/3/15

Deconstrucció de l’atenció als pacients crònicsEls pacients crònics requereixen un model d’atenció integrada (1, 2) que permeti ajustar els tractaments a les seves necessitats reals i a la seva manera de veure la seves pròpies malalties (3). Per aquest motiu és desitjable que es mantinguin lluny de la medicina especialitzada que, almenys per a aquests malalts, té tendència a la fragmentació i a l’actuació desproporcionada.

Per la seva banda, els hospitals han de ser valents i afrontar reformes disruptives (4) que els permetin invertir recursos procedents de les actuacions inapropiades, a potenciar la integració de serveis per mantenir els pacients crònics en l’àmbit comunitari tant com sigui possible (5).

(1) Model de crònics: les claus wagnerianes. Post de 7/4/14 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) Integració de serveis: una marató més que una cursa de velocitat. Post de 3/2/14 “Avenços en Gestió Clínica”

(3) Medicina mínimament disruptiva (1). Post de 24/6/13 “Avenços en Gestió Clínica”

(4) L’atenció als crònics vol disrupció i no reformes. Post de 17/11/14 “Avenços en Gestió Clínica”

(5) Integració de serveis. Quin paper han de jugar els hospitals?. Post de 31/1/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 149/3/15

Implicar els metges segons els principis de Max Weber (propostes nobles, motivació intrínseca, respecte i pertinença)

5

Decàleg reformes estructurals hospitals 159/3/15

Implicació dels metges en les transformacions (1)

En el post "Engaging Doctors in the Health Care Revolution” de Harvard Business Review, Thomas Lee i Toby Cosgrove es basen en les 4 motivacions fonamentals per a les accions socials de Max Weber per fer propostes per implicar els metges (1):

Motivació 1. Cercar propostes nobles. Quan es reuneixen gestors i metges ho haurien de fer per parlar de pacients, qualitat i resultats. Segons Mayo Clinic, el guió bàsic és: a) en el moment d'asseure's, tothom ha de tenir clar que les coses no poden continuar fent-se com s'estan fent, b) El projecte transformador que es plantegi ha d'estar inequívocament centrat en el pacient, i c) aquest és un camí que tots els implicats han de fer junts.

(1) Com implicar els metges en la transformació del sistema sanitari. Post de 15/12/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 169/3/15

Implicació dels metges en les transformacions (2)

Motivació 2. Cercar la motivació intrínseca de professional. Als metges els agrada ser valorats sempre que percebin els objectius marcats com oportuns i consistents. Això de la motivació va més de coherència que de diners.

Motivació 3. Promoure el respecte. El respecte s’ha de basar en el valor que cada metge aporta als pacients, als col·legues i a l’organització, per aquest ordre.

Motivació 4. Promoure el sentiment de pertinença. Els metges han de poder dir amb orgull: “Aquí tenim una manera de fer les coses”

Decàleg reformes estructurals hospitals 179/3/15

Replantejar les competències entre especialistes i generalistes

6

Decàleg reformes estructurals hospitals 189/3/15

En el nou hospital bimodal (1), el metge especialista tindrà dues opcions: a) treballar a la factory, i/o b) ser consultor a l’hospital generalista, com a membre de l’equip multidisciplinar, donant suport a l’elaboració dels plans individualitzats de cada pacient. Per altra banda, el metge generalista serà el responsable directe dels pacients ingressats.

Seran metges generalistes els internistes, els geriatres i els altres especialistes que triïn la funció generalista (a EUA han creat la figura del metge hospitalist). Els generalistes tindran dedicació completa a les sales d’hospitalització i no la compatibilitzaran amb cap altra responsabilitat clínica.

Competències d’especialistes versus generalistes

(1) Hospital de futur: nou informe (britànic). Post de 7/10/13 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 199/3/15

Augmentar la formació, la qualitat organitzativa i les competències infermeres; i generar magnetisme

7

Decàleg reformes estructurals hospitals 209/3/15

Treball infermer: més competències, més qualitat organitzativa

a) Dos estudis diferents: la tesi doctoral de Mireia Subirana, Directora de Cures de l’Hospital de Vic (1), i un estudi observacional europeu elaborat amb aportacions de més de 26.000 infermeres de 9 països diferents (2), demostren que tant el nivell formatiu de les infermeres com la dotació de plantilles de les unitats d’hospitalització influeixen en la mortalitat dels pacients.

b) Les infermeres de pràctica avançada, una formació de post-grau que ofereix una visió global per a l’atenció dels pacients complexos, estan especialment capacitades per liderar molts més aspectes dels processos clínics, d’acord amb diverses fonts (3).c) Una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi (4) han demostrat que la substitució de metges per infermeres (l’estudi està emmarcat a l’àmbit de l’atenció primària), millora la satisfacció dels pacients i redueix les hospitalitzacions evitables.

(1) Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics. Post de 27/5/13 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) Infermeres: (+) formació (-) càrregues de treball = (-) mortalitat. Post de 28/4/14 “Avenços en Gestió Clínica”

(3) Infermeres de pràctica avançada: és moment d’apostar-hi fort. Post de 5/1/15 “Avenços en Gestió Clínica”

(4) Substitució de metges per infermeres: bons resultats. Post de 21/11/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 219/3/15

Què és un hospital magnètic?

És un hospital que, en un context de manca d’infermeres, és capaç de retenir-ne i d’atraure’n. Són centres que actuen d’imant

En un estudi de M. McLure (1) s’ha definit el magnetisme com una qualitat de certs hospitals que es caracteritzen per: a) les infermeres tenen un nivell alt d’autonomia, b) hi ha supervisores de suport i, per tant, les càrregues de treball no tenen fluctuacions, c) hi ha programes ben desenvolupats de formació continuada, d) el model de treball està orientat al pacient, e) existeix bona comunicació entre metges i infermeres, i f) la competència és un valor per a la promoció.

(1) Impacte de la dotació infermera en els resultats clínics. Post de 27/5/13 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 229/3/15

Tensionar l’organització per garantir la continuïtat assistencial i millorar la seguretat del pacient

8

Decàleg reformes estructurals hospitals 239/3/15

“Fer pinya” cada dia per la seguretat dels pacients

Un Safety Huddle Meeting (1) és una reunió de com a màxim 15 minuts a primera hora del matí, que sovint es fa amb la gent dreta al mig del passadís, (la que s’observa a la foto a Ayrshire & Arran NHS Trust (Escòcia) era dirigida pel sudirector mèdic i la directora d’infermeria) on tots els responsables de les unitats fan una posta al dia de com estan les coses, sobretot pel que fa als pacients pendents de llit a urgències, pacients ectòpics, tensions de càrregues de treball i altres contingències que poden afectar la qualitat del treball del dia.En aquesta línia es pot veure també l’experiència Comprehensive Unit-based Safety Program (CUSP) de Johns Hopkins Medicine (2).

(1) “Fer pinya” cada dia per la seguretat dels pacients (safety huddle meetings). Post de 6/10/14 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) La seguretat del pacient: un assumpte d’actitud. Post de 19/12/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Decàleg reformes estructurals hospitals 249/3/15

Repensar l’organització per adaptar-la a l’atenció centrada en el pacient

9

Decàleg reformes estructurals hospitals 259/3/15

Les reformes induïdes pels pacients (1)

• La decisió clínica compartida és una tercera via entre la medicina autoritària i la tecnocràtica. Cal saber acompanyar el pacient perquè prengui les seves pròpies decisions (3).

• El nou concepte d’experiència del pacient (més enllà del tradicional “satisfacció”) vol dir implicació en el disseny organitzatiu i en el redisseny de processos (1).

• El pacient pot demanar un paper actiu en la documentació clínica i pot gravar les visites (al Regne Unit ja hi té dret per llei) (2).

(1) Com incorporar les preferències dels pacients a les GPC? Post de 26/1/15 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) Els metges han de promoure que els pacients gravin les visites? Post de 23/1/15 “Avenços en Gestió Clínica”

(3) La decisió clínica compartida és cosa de dos. Post de 20/1/14 “Avenços en Gestió Clínica”

.

.

.

Decàleg reformes estructurals hospitals 269/3/15

Les reformes induïdes pels pacients (2)

• Cal saber dissenyar materials d’ajuda a la decisió clínica compartida (decision aids), materials que haurien de ser força més avançats que els tradicionals tríptics (1).

• S’ha de ser més intensos a conciliar medicacions i s’ha de saber deprescriure sempre que calgui, amb coordinació amb el metge de família (2).

• S’ha d’activar el voluntariat comunitari, més enllà del tradicional acompanyament durant l’ingrés (3)

(1) Decisió clínica compartida: com triar un hipoglicemiant. Post de 20/12/13 “Avenços en Gestió Clínica”

(2) Deprescribing. Medicina mínimament invasiva (2). Post de 1/7/13 “Avenços en Gestió Clínica”

(3) Banc de temps: un model de voluntariat amb perspectives. Post de 13/2/15 “Avenços en Gestió Clínica”

.

.

.

Decàleg reformes estructurals hospitals 279/3/15

Fomentar el lideratge, aprendre dels errors i promoure la innovació

10

Decàleg reformes estructurals hospitals 289/3/15

l’organització, líders que estiguin presents a tots els racons de tots els processos i que, sobretot, sàpiguen com fer implicar els seus col·legues en la gestió dels recursos, i que a més afavoreixin la participació dels pacients en les decisions clíniques.

Fomentar el lideratge

(1) Lideratge: dificultats i reptes. Post de 21/4/14 “Avenços en Gestió Clínica”

Els gerents són essencials per aconseguir que metges, infermeres i altres professionals puguin fer la seva feina amb qualitat. Però el nou lideratge ja no hauria de correspondre només a l’acció heroïca dels gerents. Ara cal que hi hagi líders clínics distribuïts per tota

Decàleg reformes estructurals hospitals 299/3/15

Com defensa Richard Bohmer (1), els hospitals han d’aplicar les millors pràctiques de manera rigorosa, han d’abordar els processos complexos amb mecanismes prova-error i han de tenir una actitud orientada a millorar les coses des de la quotidianitat.

(1) La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer. Post de 9/2/15 “Avenços en Gestió Clínica”

Aprendre dels errors

Decàleg reformes estructurals hospitals 309/3/15

La majoria de professionals sanitaris tenen incorporada de sèrie la capacitat innovadora i, llavors, per què és tan difícil canviar les coses? Doncs, la resposta de vegades és cultural, o de clima laboral. Quants cops davant d’una bona idea no se sent allò de: “Això aquí ja fa temps que ho fem”, o bé “Estem massa ocupats per pensar en innovacions”, com

Promoure la innovació

(1) Innovar? Però si no tenim temps. Post de 9/2/15 “Avenços en Gestió Clínica”

els passa als legos que empenyen el carro amb les rodes quadrades”. Scott Anthony (1) ha definit un sistema mínim d’innovació viable, basat en projectes, que no haurien de durar més de tres mesos.

Decàleg reformes estructurals hospitals 319/3/15

Quan es parla de reformes estructurals molts pensen en drets laborals, o en finançament, o en inversions. Aquests i altres aspectes són importants, no en va, els hospitals tenen una complexitat reconeguda. Però que ningú s’equivoqui, només des la gestió clínica, el seu cor business, es pot iniciar el canvi imprescindible per millorar l’efectivitat dels seus processos i optimitzar els seus recursos.

...

Decàleg reformes estructurals hospitals 329/3/15

.