HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.

OFICINA DE CONTROL INTERNO

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO

JULIO – OCTUBRE 2015

(En cumplimiento de lo dispuesto en el articulo 9 de ley 1474 de 2011)

SAN JUAN DE PASTO

OCTUBRE DE 2015

INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DEL CONTROL INTERNO

JULIO – OCTUBRE DE 2015

El presente informe, se da atendiendo a lo dispuesto en el artículo No. 9 de la Ley 1474 de 2011, se reporta en los tres puntos estructurales del modelo estándar de control interno MECI como son:

- Control de Planeación y Gestión - Control de Evaluación y Seguimiento - Eje transversal de Información y Comunicación

Y teniendo en cuenta el Decreto 943 de mayo 21 de 2014, actualización MECI, una síntesis del estado de control interno de la Entidad, con corte a octubre 31 de 2015.

CONTENIDO

1.1 Componente del Talento Humano: 1.1.1 Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos 1.1.2 Desarrollo del Talento Humano.

1.2 Componente de Direccionamiento Estratégico:

1.2.1 Planes Programas y proyectos.

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos.

1.2.3 Estructura Organizacional. 1.2.4 Indicadores de Gestión. 1.2.5. Políticas de Operación.

1.3 Componente Administración del Riesgo

2.1 Componente Auto Evaluación Institucional 2.2 Componente de Auditoria Interna

2.3 Componente Planes de Mejoramiento 3. Eje transversal: Información y Comunicación

1. Modulo de Planeación y Gestión

2. Modulo de Evaluación y Seguimiento

Eje Transversal: Información y Comunicación

1.1 Componente del Talento Humano

1.1.1 Acuerdos, Compromisos o Protocolos Éticos

Se realizó y publicó un Boletín donde se plasma algunos apartes del código de

ética y buen gobierno y reglamento interno, así como inclusión del tema en el proceso de Inducción General y también en los procesos de Reinducción. Estos

Boletines son publicados por la oficina de Gestión Comunicacional y redireccionados a través de los diferentes medios de difusión; también en los

procesos de inducción y reinducción se evalúa su comprensión y aprobación a través de las evaluaciones realizadas a los asistentes.

1.1.2 Desarrollo del Talento Humano.

Para este periodo se realizaron 10 Sesiones de Reinducción al personal en el mes de Septiembre y Octubre del 2015, al cual asistieron 703 funcionarios de los vinculados a la planta Temporal y Permanente, lo cual indica un 72,1% de

cumplimiento. Hasta el mes de Octubre se han realizado 69 capacitaciones de las 97

programadas, lo que indica un 65,1% de ejecución del Plan Institucional de Capacitaciones.

En vista de la formalización laboral con la planta temporal de funcionarios se actualizó el Manual de Funciones para Planta Permanente y Temporal de acuerdo a la normatividad vigente. Resolución 1416 del 26 de Mayo de 2015

Se aprobaron y ejecutaron diferentes actividades de Bienestar Social tales como

acceso a componentes de educación y salud, asistencia a Gimnasios, actividades de integración grupal, conmemoración de fechas especiales, entre otros.

1. Modulo de Planeación y Gestión

1.2 Componente de Direccionamiento Estratégico:

1.2.1 Planes Programas y proyectos.

El Plan de Desarrollo del Hospital Universitario Departamental de Nariño, se ha venido midiendo de acuerdo al cumplimiento de los objetivos estratégicos a través

de las acciones formuladas por cada uno de los procesos institucionales en los Planes Operativos Anuales (POA´s), y en la medida que se cumplen las metas de los indicadores establecidos en el tablero de control, el cual está conformado por

106 indicadores estratégicos y es monitoreado por la oficina asesora de planeación para el primer semestre de la vigencia 2015, donde el resultado en cumplimiento

es del 76,42%. Para mejorar el seguimiento y control del Plan de Desarrollo y el Plan de Inversión y establecer comunicación directa con los líderes y coordinadores de procesos, diseñó herramientas como instructivos de trabajo concretos,

reuniones focales, tablero de control dinámico, esquemas y cronogramas de participación activa de los funcionarios. Los resultados obtenidos para el primer semestre del año 2015, según reporte de la oficina de planeación, son los

siguientes:

Cuadro indicadores estratégicos por proceso 1 semestre de 2015:

Cuadro cumplimiento Objetivos Estratégicos Plan de Desarrollo Institucional 1 semestre de 2015:

Por otra parte el Hospital participó en ponencia de seguridad del paciente en el 24

Foro de la Organización para la Excelencia en Salud OES, también se presento experiencia exitosa en Humanización en el Club Bench en la ciudad de Medellín y fue invitado a socializar la estrategia de aporte nutricional a las madres donantes

del Banco de Leche Humana, el HUDN fue invitado por la SUPERSALUD ha socializar la experiencia en la implementación del sistema de gestión del riesgo el día 29 y 30 de julio

1.2.2 Modelo de Operación por Procesos.

Se actualizó el mapa de procesos cambiando el nombre del proceso "Gestión de

Calidad" por "Gestión del SIG" y se incluyeron los subprocesos del proceso de Soporte Terapéutico, Se realizaron 40 caracterizaciones de procesos

Se actualizó el mapa de procesos cambiando el nombre del proceso "Gestión de Calidad" por "Gestión del SIG" y se incluyeron los subprocesos del proceso de Soporte Terapéutico

La Actualización se realizo a partir de la Auditoria Interna de Calidad Se actualizaron los Manuales Documentales de los procesos de: Control

Disciplinario, Planeación, Calidad, Control Interno, Estadística, Archivo, Gestión Ambiental, Docencia e investigación, Atención al Usuario, Salud Ocupacional, Talento Humano, Laboratorio Clínico, Banco de Sangre, Imagenología, servicio

transfucional, hemodialisis, oncología, hospitalización, servicio farmacéutico, quirófanos y sala de partos, atención ambulatoria y urgencias, Aproximadamente

se han actualizado el 48% de un total de 86 procesos.

1.2.3 Estructura Organizacional.

Partiendo de que el Modelo Estándar de Control Interno MECI promueve la

definición de una estructura organizacional como un elemento de control que configura integral y articuladamente los cargos, las funciones, las relaciones y los niveles de responsabilidad y autoridad de la entidad, permitiendo dirigir y ejecutar

los procesos y actividades de conformidad con su misión y su función constitucional y legal.

1.2.4 Indicadores de Gestión.

Actualmente se cuenta con un total de 835 indicadores, de los cuales se ha realizado levantamiento y ajuste de 418 fichas técnicas priorizando en los procesos asistenciales, así mismo se ha realizado una actualización en el formato de ficha

técnica de acuerdo a la normatividad vigente.

1.2.5. Políticas de Operación.

El Hospital cuenta con 15 políticas institucionales, las cuales permiten ejecutar las actividades de los diferentes procesos, las mismas que son aprobadas por la

gerencia del hospital mediante resoluciones internas. Las políticas son incluidas en el Direccionamiento Estratégico de la Institución y se

despliegan cada vez que se realiza inducción, o a través de los diferentes mecanismos de capacitación existentes.

1.3 Componente Administración del Riesgo

Todos los procesos cuentan con sus Matrices de riesgos, en los meses de junio y

julio, se realizó seguimiento a esos riegos y se actualizaron las matrices de acuerdo con las necesidades y observaciones de los diferentes procesos y subprocesos de

la entidad, también se procedió a actualizar los tableros de control didácticos en cada área. Fruto de ese seguimiento, se programó para el mes de noviembre y diciembre auditorías de seguimientos para actualizar las matrices de riesgos por

proceso.

2.1 Componente Auto Evaluación Institucional

La Oficina de Control Interno, en el período comprendido entre los meses de

marzo a junio de 2015, presentó los siguientes informes:

Informe Pormenorizado de Control Interno del periodo comprendido entre los meses de julio a octubre de 2015 (actual).

Austeridad en el Gasto, correspondiente al primer semestre de 2015. Seguimiento y evaluación al Plan Anticorrupción y de Atención al Ciudadano,

informe cuatrimestral mayo – agosto 2015. El resultado fue publicado en la página web de la entidad, en el siguiente link: http://www.hosdenar.gov.co/docprincipales/control_interno/9.%20Seguimietno%2

0Cuatrimestral%20Plan%20Anticorrupcion/Seguimiento%20Plan%20Anticorrupci%C3%B3n%20Mayo-%20Agosto%202015.pdf

La Oficina de Planeación, en desarrollo del procedimiento "Seguimiento y evaluación a la gestión" se cuenta con la frecuencia trimestral de revisión, consolidación y análisis de los datos obtenidos, al igual que se aplica la estrategia

de divulgación "Conoce la Gestión de los demás" y presentación de informe basado en RIPS

2.2 Componente de Auditoria Interna

La Oficina de Control Interno realizó la auditoria interna al Proceso de Gestión

Jurídica, Subproceso de Contratación, identificando siete (7) hallazgos de los cuales se obtuvieron 3 fortalezas, 6 oportunidades de mejora y 2 no conformidades. Producto de la auditoría realizada a este proceso se dio respuesta

a las observaciones emitidas por los responsables del proceso y se elaboró el plan

2. Modulo de Evaluación y Seguimiento

de mejoramiento, se realiza el seguimiento al plan de mejora en el mes de agosto, plan que a la fecha se encuentra cerrado.

Avanzan los proceso de auditoria interna a los proceso de facturación, Control Interno Disciplinario y Gestión Financiera – Subproceso Cartera

2.3 Componente Planes de Mejoramiento

A raíz de un hallazgo de la evaluación externa de ICONTEC de acreditación

relacionada con la unificación de las acciones de mejora, se contrato la firma TIQAL, quien nos suministro el software DARUMA que incluyo el modulo de Planes de Acción, se han realizado seguimiento a los planes de mejora que dan respuesta

a las oportunidades de mejora de ICONTEC

3. Eje y Comunicación

De acuerdo con los mecanismos para recepción, registro y atención de

sugerencias, recomendaciones, peticiones, quejas o reclamos por parte de la ciudadanía; se recolecta información diaria a todos los pacientes hospitalizados

sobre el proceso de PQRSF. Los días lunes, miércoles y viernes, se abre el buzón de quejas, se atiende al usuario personalmente si quiere colocar la queja y se envía al Coordinador, se investiga y se responde la queja. Además se realiza

seguimiento con una llamada al usuario. Del mes de Julio a Septiembre se han presentado 20 quejas así:

De falta de Oportunidad en la atención 7 Falta de información 4

Trato humano 7

Eje Transversal: Información y Comunicación

Inconformidad en el manejo Medico 1 Falta de seguridad de la pertenencia de los usuarios 1

En cuanto a los sistemas de información se reportan las siguientes acciones:

Imágenes Diagnósticas Dinámica Gerencial Hospitalaria contará con una herramienta de visualización 2D y

3D de imágenes, procesamiento de imágenes y el análisis, el diagnóstico y la planificación quirúrgica, este visualizador está diseñado para entornos de

escritorio, entornos móviles y entornos web. Es una herramienta fácil de usar, una arquitectura extensible y un conjunto de componentes integrados y avanzados que proporcionan a los usuarios la integración 2D y 3D y análisis de las capacidades de

imágenes de forma sencilla y coherente. Novedades Módulo Historias Clínicas

Consultar folios anteriores nunca había sido tan sencillo, ésta es una de las muchas opciones nuevas que tendrá la Historia Clínica en DGH, y es que permitirá a los usuarios acceder a las solicitudes de folios anteriores mediante grillas, mostrando

el estado y resultado de los mismos. Simplemente basta con seleccionar el folio que se quiere visualizar, y al dar clic lo podrá imprimir. La ejecución de procesos por un gran número de usuarios que interactúan con las

entidades, genera un potencial información, importante al momento de tomar decisiones inteligentes, rápidas y seguras, con soluciones diseñadas para impulsar el valor del negocio en toda su organización, reuniendo datos y proporcionando un

conjunto de herramientas para analizarlos. El término Inteligencia de Negocios es traducido a una herramienta de visualización de datos que muestra el estado

actual de métricas e indicadores de rendimiento para la empresa, logrando consolidar y organizar la información clave del éxito.

Aplicaciones Móviles Comando de Voz Con la incursión en el mercado de Windows 10, llegan

herramientas que permiten a los profesionales de la salud utilizar herramientas de voz, para agilizar el diligenciamiento de la Historia Clínica, donde puede diligenciar los campos de "Motivo de Consulta", "Enfermedad Actual", entre otros,

simplemente dictando el texto que requiere para cada campo. Manejar un

asistente personal que interactúe con Dinámica Gerencial, facilitando el ingreso a pestañas, opciones, Dictar y Leer textos, será posible para este 2016.

Con el auge de los dispositivos móviles, traemos aplicaciones web facilitando el uso de opciones actuales de Dinámica Gerencial, logrando ejecutar opciones en un ambiente web liviano. Aplicaciones web para el diligenciamiento de folios de

Historia clínica, permitirá a los profesionales de la salud, realizar la evolución de atención de los pacientes mediante dispositivos móviles. Comando de Voz Con la incursión en el mercado de Windows 10, llegan herramientas que permiten a los

profesionales de la salud utilizar herramientas de voz, para agilizar el diligenciamiento de la Historia Clínica, donde puede diligenciar los campos de

"Motivo de Consulta", "Enfermedad Actual", entre otros, simplemente dictando el texto que requiere para cada campo. Manejar un asistente personal que interactúe con Dinámica Gerencial, facilitando el ingreso a pestañas, opciones, Dictar y Leer

textos, será posible para este 2016 En el proceso de Gestión Documental, las socializaciones y acompañamientos se

adelantan durante todo el año y finalizado cada semestre se adelanta auditoria para verificar el cumplimiento y apego a los parámetros de la Gestión Documental a fin de reforzar aquellas áreas que lo requieran