HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (HVDA).

CÓDIGO: HP-GAST-GM-05

DEPENDENCIA: UNIDAD MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN:05-01-2013

VERSIÓN: 03

PROCESO: HOSPITALIZACION

PÁGINA 1 DE 12 SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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1. OBJETIVO

Brindar los parámetros e indicaciones correctas a los médicos tratantes del Hospital Militar para el manejo de síndrome de HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (HVDA).

2. METODOLOGIA

La presente guía se basó en información de la Asociación Colombiana y Americana de Gastroenterología.

3. ALCANCE

Desde: sintomatología y manifestaciones, hasta: tratamiento de la patología.

4. POBLACION OBJETO

La población objeto de la presente guía tiene como foco a los usuarios en general del FUERZAS MILITARES, y específicamente a la población adultos a partir

de los 14 años.

5. RECOMENDACIONES

HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS

DEFINICIÓN: Aquella hemorragia originada en esófago, estómago, y/o duodeno, anatómicamente ubicada proximal al ángulo de treitz. Epidemiología: se

calcula a nivel mundial unas 100 internaciones por 100000 adultos año. Siendo su incidencia el doble en hombres que en mujeres, la cual se incrementa

con la edad y su tasa de mortalidad va desde 0,6 hasta 15%. Formas de presentación: las más comunes son la hematemesis, la hematoquecia, la melena y

la sangre oculta. Y el paciente puede cursar desde asintomático hasta con shock hipovolemico y muerte.

EVALUACIÓN INICIAL: Se debe realizar una completa historia clínica y examen físico tratando de establecer: Magnitud de la pérdida de sangre, estado

hemodinámica del paciente, etiología del sangrado, estado mental del paciente y posibles complicaciones de la endoscopia vías digestivas altas.

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5. RECOMENDACIONES

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: Canalice un buen acceso venoso. Inicie cristaloides, coloides, sangre total o glóbulos rojos empaquetados según

necesidad. Realice intubación orotraqueal e inicie oxígeno en caso de alteración mental, secreciones abundantes o broncoaspiracion. Coloque sonda vesical

y cuantifique el gasto urinario.

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA: El procedimiento diagnóstico de elección es la endoscopia de vías digestivas altas (EVDA), la cual también cumple fines

terapéuticos disponen además de la angiografía, estudios con radionuclidos y de estudios baritados entre otros.

EVALUACION PRONOSTICA: Según los hallazgos endoscópicos puede determinarse el riesgo de re-sangrado para cada caso en particular y de esta

forma definir la posibilidad de continuar manejo hospitalario o ambulatorio. Dos índices diferentes permiten esta aproximación (indice de Forrest, Score de

Rockall – ver más adelante).

LESIONES SANGRANTES ESPECÍFICAS Y SU TRATAMIENTO:

I. ESOFAGITIS PEPTICA: Corresponde aproximadamente al 0.8% de los casos de HVDA. Raras veces requiere tratamiento hemostático endoscopio. Se

sugiere manejo con inhibidores de bomba de protones oral o endovenosos según la severidad de la lesión (omeprazole 40 mg EV cada 12 horas hasta 8

mg/ Kg/ Hora o manejo oral: 20 a 80 mg día.

II. MALLORY WEISS: Son desgarros de la mucosa en la unión gastroesofagica y representan entre 5 al 15% de los casos de hemorragia vías digestivas

altas (HVDA); estos ceden espontáneamente en el 80 a 90% de los casos y no requieren hospitalización. En el resto de los casos se da tratamiento

endoscopio (esclerosis) y se deja tratamiento farmacológico con inhibidores de bomba de protones.

III. HEMORRAGIA POR HIPERTENSIÓN PORTAL: Corresponde a aquellas producidas por varices esofágicas, varices del fondo gástrico y las

enterocolopatias portales. En el caso de las varices esofágicas se sugiere un goteo de análogos de la somatostatina (Octreotide) 50 mcg iniciales y luego 25

a 50 mcgr hora o terlipresina (carga de 2 mg y continuar de 1 a 2 mg según el peso del paciente cada 4 horas) en espera del tratamiento endoscopico el

cual comprende esclerosis con ethanolamina, o ligadura de las varices con bandas elásticas según el caso a tratar.

IV. ULCERA PEPTICA: Es la más común de la hemorragia de vias digestivas altas (HVDA) con una proporción, asi: ulcera duodenal: ulcera gástrica de

2:1. Endoscopicamente se pueden encontrar ulceras con base limpia (5%), Con mancha aplanada (10%), con coágulo adherido (22%), con vaso visible

(43%) y con sangrado activo (55%).

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5. RECOMENDACIONES

Tratamiento farmacológico: Se sugiere inhibidores de bomba tipo omeprazol 80 mg iniciales en bolo seguidos de una infusión de 8 mg/kg/ hora

endovenosa, seguido de dosis orales según evolución. El resto de agentes no han demostrado sustancial evidencia para modificar el curso de la HVDA.

Tratamiento endoscópico: Se han empleado: Laseres con Argon y Neodimio con discretas ventajas en la disminución del porcentaje de cirugías y la

mortalidad pero tiene inconvenientes en el costo, riesgo de perforación y la necesidad de especialistas con experiencia en la materia. Electrocoagulación

bipolar o multipolar es de utilidad en aquellos vasos arteriales que alcanzan hasta 2 mm de diámetro.

Sonda caliente: tiene la misma utilidad de la anterior. Tratamiento con inyecciones: Se ha utilizado para esclerosis endoscopica: Adrenalina (1:10000),

Alcohol, absoluto, SSN, DAD50%, Polidocanol y agua destilada inyectadas en la base de la ulcera. Este procedimiento ha demostrado resultados favorables,

se discute el uso único o combinado de ellos. Tratamiento angiográfico: Se reserva para los casos en los que ha fallado el tratamiento endoscopico y en

aquellos pacientes en los cuales tienen riesgo alto para la cirugía. Se han utilizado: Gelfoam, Vasopresina, adhesivos tisulares y Coágulos antólogos.

V. GASTRITIS EROSIVA Y HEMORRAGICA: Ocasiona el 10% de los casos de HVDA pero solo el 10% tienen importancia. Se sugiere el uso profiláctico

con Sucralfate pues se ha demostrado menor incidencia de tras locación bacteriana y de infecciones respiratorias nosocomiales.

VI. NEOPLASIAS: son fuente frecuente de hemorragias crónicas ocultas y a menudo no son candidatas para manejo endoscopico y requieren cirugía.

VI. HEMOBILIA Y HEMOSUCCUS: Son una rara causa siendo el tratamiento con embolización o quirúrgico si este falla.

VII. FÍSTULAS AORTOENTERICAS: Son una rara causa de sangrado digestivo alto y su tratamiento es quirúrgico.

VIII. ANOMALIAS VASCULARES: Lesión de Dieulafoy: Son arterias anómalas que conservan su diámetro hasta la mucosa y se erosionan ocasionando

un sangrado de difícil ubicación. Su tratamiento es endoscopico (esclerosis o métodos térmicos), y en algunos casos quirúrgicos. Ectasia vascular antral

gástrica: Su tratamiento es con terapia térmica endoscopia – argón plasma- y en algunos casos quirúrgica. Telangiectasia hereditaria hemorrágica: Son

raros casos de HVDA en los cuales se aprecian ectasias vasculares y malformaciones arteriovenosas en nariz, pulmón, cerebro y TGI. Predomina en mujeres

y su tratamiento es con láser, electrocoagulación bipolar o medico con estrógenos y progestagenos.

6. ALGORITMO

Se presenta el algoritmo de manejo inicial en el Servicio de Urgencias, socializado el año anterior (ver tabla).

Sospecha de Hemorragia de Vías Digestivas Altas

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6. ALGORITMO

Presencia de hematemesis (incluye emesis en cuncho de café), melena, hematoquezia o lavado gástrico positivo (16% de hemorragia digestiva alta se

presenta con aspirado nasogástrico claro). Se consigna en historia clínica resultado de tacto rectal. Historia clínica enfocada a: factores de riesgo (empleo

de antiagregantes, anticoagulantes, AINES, ingesta de alcohol, uso de tubo nasogástrico, síntomas reflujo gastroesofágico, etc) y antecedentes completos

del pacientes (historia de sangrado, cirugía reciente, irradiación, enfermedad cardiovascular, malignidad, tratamiento farmacológico regular, etc), síntomas

asociados (dolor abdominal, síntomas B, cambio en el hábito intestinal, fiebre, etc).

Estigmas de hepatopatía: angiomas en araña, eritema palmar, ginecomastia, ascitis, esplenomegalia, cabeza de medusa, contractura de Dupuytren.

Examinar también: telangiectasias, lesiones en cavidad oral pigmentadas, lesiones purpúricas, acantosis nigricans. Complicaciones en cirrosis: encefalopatía,

sangrado variceal, ascitis.

Sangrado intestinal severo: sangrado digestivo acompañado por shock o hipotensión ortostática o disminución del valor del hematocrito por lo menos 6% o

de la hemoglobina por lo menos 2 gr/dl o trasfusión de por lo menos 2 UGRE.

Prueba de ortostatismo positiva: disminución de más de 20% la TAS o aumento de más de 20 latidos por minuto en la frecuencia cardiaca de posición

decúbito a posición sentada. Indica pérdida del 15% de la volemia. La hipotensión se asocia a pérdidas mayores del 40%. También es útil definir pérdida

sanguínea según el estado clínico del paciente: Clasificación para shock hipovolémico planteada por ATLS (ver Tabla).

Estigmas de Hepatopatía, Antecedente de cirrosis o sus complicaciones

¿Cursa con Inestabilidad Hemodinámica? Incluye prueba de ortostatismo

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6. ALGORITMO

ALGORITMO DE MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Se considera pérdida significativa de clase II en adelante.

Manejo integral por especialista en Medicina Interna: resucitación efectiva del paciente.

Manejo en Salas de Reanimación.

Inicio temprano de IBP IV.

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6. ALGORITMO

Iniciar de infusión de altas dosis de inhibidor de bomba de protones en el paciente con hemorragia de vías digestivas altas antes de la realización de EVDA lo cual acelera la resolución de los estigmas endoscópicos de sangrado y la necesidad de terapia endoscópica (no demuestra mejoría en cuanto a:

requerimiento trasfusional, resangrado, cirugía, muerte). Tiempo promedio de uso de altas dosis: 72 horas.

Se realiza una vez el paciente se encuentra estable. Considerar IOT previa si: insuficiencia respiratoria, alteración del estado mental, hematemesis activa;

especialmente en el caso de sangrado variceal.

Factores de riesgo asociados a pobre resultado en HVDA

Endoscopia de Vías Digestivas Altas.

Estratificación de Riesgo

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6. ALGORITMO

os

.

Score Blatchford: Se considera paciente de bajo riesgo con puntaje de 0 que, según la literatura no amerita realización de EVDA (decisión a tomar por

grupo de Gastroenterología), valores por encima de 0 se consideraran de riesgo alto. (Ver tabla).

Score Rockall: Se considera paciente de riesgo puntaje superior o igual a 3 (resangrado 12%, mortalidad del 2%). (Ver tabla).

Grupo de Medicina Interna comentará paciente a grupo de Gastroenterología para definir medidas adicionales y momento de realización de EVDA. Se considerará Ic a grupo de Cirugía General si: sangrado masivo, sangrado recurrente, sangrado asociado a intenso dolor abdominal, signos de irritación

peritoneal, sangrado intestinal bajo, grupo sanguíneo difícil, pacientes con rechazo escrito a transfusión de derivados sanguíneos.

La hemorragia de vías digestivas altas es motivo frecuente de consulta al servicio de Urgencias. Si bien, esta patología resuelve de forma espontánea en un

70 a 80% de los pacientes, describe en la literatura una mortalidad del 7% al 10% (1). Para mejorar la calidad y eficiencia de los cuidados del paciente que se presenta con hemorragia de vías digestivas altas no variceal en el Servicio de Urgencias del Hospital Militar Central se propone la siguiente conducta:

1. Abordaje del paciente por parte de Medicina General en el Servicio de Urgencias. Una vez se plantea la sospecha de hemorragia de vías digestivas altas

se interconsulta de forma inmediata al servicio de Medicina Interna y en los casos referidos al Grupo de Cirugía General. 2. El grupo de Medicina Interna valora el paciente y define ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO.

3. De acuerdo al riesgo del paciente inicia manejo médico idóneo. 4. En caso de requerir valoración inmediata por parte del Grupo de Gastroenterología y realización de endoscopia de vías digestivas altas, se solicitará

teniendo en cuenta las consideraciones a mencionar.

Estratificación de Riesgo

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6. ALGORITMO

Escalas pronósticas empleadas previo a procedimiento endoscópico para definir paciente de alto y bajo riesgo:

ENDOSCOPIA EN HVDA

La meta primaria de la endoscopia es ofrecer hemostasia en casos de hemorragia de vías digestivas altas (HVDA). La endoscopia temprana se considera aquella que se practica en las primeras 24 horas de presentación del caso. Su realización ha sido asociada con significativa disminución de la estancia

hospitalaria, así como menor probabilidad de requerir procedimiento quirúrgico. Adicionalmente, en casos de pacientes con lesiones de bajo riesgo, permite

definir el alta temprana (2). Se debate ampliamente en la literatura, si un abordaje endoscópico más temprano puede significar mejoría en los resultados.

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6. ALGORITMO

Ejemplo de esto, es el reciente estudio del Dr. Chi-Ming Tai concluyendo que a los pacientes valorados endoscópicamente en las primeras ocho horas de su

presentación (endoscopia muy temprana) le son detectadas más lesiones en la EVDA y más procedimientos endoscópicos son practicados, sin embargo esto no implicó beneficio en términos de recurrencia de sangrado, estancia hospitalaria, requerimiento trasfusional o mortalidad al compararlo con el grupo

sometido a EVDA entre 8 y 24 horas de la presentación (3).

Estudios posteriores confirman estos datos, al comparar endoscopia realizada antes de las 6 horas y entre 6 y 24 horas de la presentación, no encontrando

diferencias en mortalidad, necesidad de cirugía (OR 3,6 y 2,8 respectivamente) o requerimiento trasfusional, incluso al valorar el grupo sometido a hemostasia endoscópica. Así, en análisis multivariado, no se demostró ninguna ventaja en la realización de endoscopia muy temprana, planteándose la

conclusión que la mayoría de los pacientes que se presentan con hemorragia de vías digestivas altas pueden ser efectivamente manejados con EVDA en las primeras 24 horas (4).

De forma llamativa se demuestra que endoscopias realizadas antes de las 12 horas de la presentación del paciente (endoscopia muy temprana o

urgente) se relacionan con limitación técnica para el manejo endoscópico por presencia de sangre en la cámara gástrica, con necesidad de nuevo

procedimiento y aumento en los costos de la atención. Así, un examen inicial no satisfactorio es siete veces más frecuente en la endoscopia muy temprana

(5).

Estas consideraciones se extienden a los pacientes de alto riesgo, lo que se demuestra en el hecho de que no hay diferencia en cuanto a desarrollo de

eventos adversos en sangrado, requerimiento trasfusional o estancia hospitalaria cuando se realiza la endoscopia en las primeras 6 horas de la presentación

respecto a su ejecución entre 6 y 24 horas, como plantea el Dr.Targownik LE en su estudio (6).

De este modo se hace la analogía entre la hora de oro (tiempo puerta-aguja) en el infarto agudo del miocardio y las 24 horas para la endoscopia temprana

en la hemorragia de vías digestivas altas como se referencia en la editorial publicada en 2009 ¨Endoscopia para HVDA: Pronto es mejor¨ en gastrointestinal

Endoscopy (7).

Las endoscopias a ¨mitad de noche¨ deben ser evitadas excepto para los pacientes con sangrado activo severo, origen variceal, inestabilidad

hemodinámica. En los casos de pacientes con hemorragia activa e hipotensión refractaria considerar realizar EVDA en salas de cirugía con disponibilidad

inmediata para el manejo quirúrgico. (8). Indice de Forrest:

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6. ALGORITMO

Indice de Forrest:

Indice de Rockall:

Sangrado digestivo oscuro: El sangrado digestivo de origen oscuro es generalmente aceptado como sangrado gastrointestinal que persiste o se repite, sin una etiología obvia después

de la norma que es el examen endoscópico (rutina de endoscopia digestiva alta y colonoscopia). Pueden ser categorizados en dos grupos:

1. Oscuro oculto 2. Sangrado oscuro manifiesto

A- Hemorragia de origen oscuro se define como análisis de sangre oculta en materia fecal persistentemente positiva, con o sin deficiencia de hierro y sin pérdida de sangre franca reconocible para el paciente o el médico.

B- Sangrado gastrointestinal oscuro evidente se define como sangrado clínicamente evidente que persiste o se repite después de los exámenes endoscópicos negativos.

La Asociación Americana de Gastroenterología propone como pruebas diagnosticas para los pacientes con sangrado digestivo oscuro, además de la endoscopia y la colonoscopía, la angiografía, la enteroscópia y la capsula endoscópica, con el fin de determinar sangrados en intestino delgado que no se

logran documentar con exámenes de rutina. La investigación del intestino delgado es un problema por algunas razones: en primer lugar, su longitud de 6,7 metros hace que su visualización completa sea difícil. En segundo lugar la ubicación libre intraperitoneal y la contractilidad activa del este hace difícil el paso

del endoscopio, y finalmente, las múltiples asas de intestino delgado hacen que los estudios de contraste no sean óptimos.

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6. ALGORITMO

Los diagnósticos diferenciales del sangrado gastrointestinal oscuro puede ser atribuible a diferentes etiologías. La edad del paciente es un factor muy importante en el diagnóstico diferencial de la hemorragia digestiva oscura. Los pacientes que son menores de 40 años son más propensos a sufrir de

tumores del intestino delgado, tales como los linfomas, los tumores carcinoides y adenocarcinomas, el divertículo de Meckel, lesión de Dieulafoy, los pólipos (síndrome de poliposis hereditaria- síndrome de poliposis familia) o enfermedad de Crohn. Los pacientes que son mayores de 40 años son más propensos a

sangrado de las lesiones vasculares, que puede comprender hasta un 40% de todas las causas; medicamentos anti-inflamatorios, úlceras, erosiones de

Cameron y otras etiologías menos comunes tales como fístulas aortoentéricas en pacientes con previa reparación de un aneurisma de aorta, pancreaticus hemosuccus en pacientes con trasplante de páncreas o pancreatitis, o hemobilia en pacientes con hepato-carcinoma, biopsia hepática reciente o por

trauma.

La Food and Drug Administration (FDA) aprobó en agosto de 2001 como una herramienta complementaria para la evaluación de las enfermedades y trastornos intestinales a la cápsula endoscópica y la Enteroscópia (introducida por Yamamoto) y posteriormente en julio de 2003 autoriza a la capsula como

una modalidad de primera línea para la evaluación de los trastornos del intestino delgado. La cápsula se deglute y se desplaza por la vía gastrointestinal y

es movilizada por el peristaltismo de manera natural. El fracaso para alcanzar el ciego durante la grabación con la introducción de la cápsula endoscópica y la Enteroscópia de doble balón ocurre en un 20% de los pacientes.

7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

5 Reunión de servicio gastroenterología Se adiciona Sangrado oscuro G.I Incluir capsula endoscópica y Enteroscópia julio de 2012

8. ANEXOS

BIBLIOGRAFIA 1. Palmer K. Acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br Med Bull 2007;83:307–24

2. Use and impact of early endoscopy in elderly patients with peptic ulcer hemorrhage: a population-based analysis Gregory S. Cooper, MD, Tzyung Doug

Kou, PhD, Richard C. K. Wong, MD Cleveland, Ohio, USA Gastrointestinal Endoscopy 2009;70:229-35 3. High-risk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage undergoing emergency or urgent endoscopy: a retrospective analysis Chi-Ming

Tai MD, Shih-Pei Huang MD, PhD, Hsiu-Po Wang MD, Tsung-Chun Lee MD, Chi-Yang Chang MD, Chia-Hung Tu MD, Ching-Tai Lee MD, Tsung-Hsien Chiang MD, Jaw-Town Lin MD, PhD, Ming-Shiang Wu MD, PhD* American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 273–278.

4. Time to endoscopy and outcomes in upper gastrointestinal bleeding. - Sarin N - Can J Gastroenterol - 01-JUL-2009; 23(7): 489-93.

5. Very Early Endoscopy (EGD) for Acute Non-Variceal Upper GI Tract Hemorrhage: Sooner May Not Always Be Better Sara Echelmeyer, Brennan M. Spiegel, Nabeel Koro, Fasiha Kanwal, Chun Xu. Gastrointestinal Endoscopy Volume 71, No. 5 : 2010.

6. The role of rapid endoscopy for high-risk patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. - Targownik LE - Can J Gastroenterol - 01-JUL-2007; 21(7): 425-9

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8. ANEXOS

7. Endoscopy for acute upper GI tract hemorrhage: sooner is Better. Gastrointestinal Endoscopy Volume 70, No. 2 : 2009 8. Gastrointestinal and Liver Disease. Sleisenger. 10ma. Edición.

9. Obscure Gastrointestinal Bleeding. Sayu Lin, MD, Don C. Rockey, MD- Gastroenterol Clinics of North America 34 (2006) 679-698 10. American Gastroenterological Association (AGA) Institute Medical Position Statement on Obscure Gastrointestinal Bleeding Gastroenterology 2007;

133:1694.