HOSPITAL MILITAR CENTRAL CARACTERIZACIÓN DE … · * Informes de supervisión del proveedor. *...

HOSPITAL MILITAR CENTRAL CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS: APOYO DIAGNOSTICO CÓDIGO: AD-SSAA-CP-01

SUBPROCESOS: LABORATORIOS, NUTRICION, IMÁGENES DIAGNOSTICAS. FECHA DE EMISIÓN: 17-12-2015

VERSIÓN: 01

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI Página 1 de 19

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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OBJETIVO DEL PROCESO

Brindar apoyo diagnostico y de soporte asistencial según corresponda a los usuarios del Hospital Militar Central y su familia,

garantizando oportunidad y calidad en la prestación del servicio por parte de los diferentes grupos que conforman el proceso.

RESPONSABLE DEL PROCESO Subdirector Sector Defensa – Subdirección de Servicios Ambulatorios y de Apoyo Diagnostico y Terapéutico.

SUBPROCESO LABORATORIOS

OBJETIVO Brindar un servicio oportuno con calidad a las diferentes áreas misionales que integran el Hospital Militar Central con el propósito de

contribuir al: análisis, apoyo diagnóstico y terapéutico de las diferentes patologías de los usuarios del subsistema de salud de la FF.MM y sus beneficiarios, cumpliendo los lineamientos de la seguridad del paciente.

RESPONSABLE DEL

SUBPROCESO Jefe de Unidad de Seguridad y Defensa – Unidad de Apoyo Diagnostico y Terapéutico.

Coordinador Grupo de Laboratorios.

PROVEEDOR ENTRADA DESCRIPCION ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE

Internos

Laboratorio Clínico

1. Usuarios : Pacientes subsistema de FFMM y área Laboratorio Clínico. 2. Procesos: - Consulta Externa, - Hospitalización , - Urgencias.

Solicitud mensual de reactivos e insumos (1). Solicitud de examen (1). Orden de referencia y contra referencia (1,2). Solicitud de información y estadísticas (3, 4, 5, 6,7).

P

* Planeación mensual de consumo de reactivos y elementos para el procesamiento para muestras, FT. Mensual-Semanal Control de reactivos e insumos. * Análisis de registros.

A. Resultado de laboratorio.

B. Informe o

estadista solicitado.

Internos


1. Usuarios (A) Pacientes y área Laboratorio Clínico.

2. Procesos: - Consulta Externa, - Hospitalización y - Urgencias (A).

Procesos 3. Servicios Logísticos

H

* Procesamiento de exámenes: Pre analíticos, Analíticos y pos analíticos. * Consolidación de información para construcción de informes o estadísticas.

V

* Resultados del procesamiento. * Elaboración y revisión de informes o estadísticas.

A

* Verificación lista de chequeo semanal del reporte de resultados. * Presentación de informes o estadísticas.

PROCESO APOYO DIAGNOSTICO CODIGO AD-SSAA-CP-01 VERSION 01

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RESPONSABLE DEL




Procesos 3. Servicios Logísticos (Bioestadistica) 4. Adquisición de Bienes y Servicios. 5. Gestión Humana. 6. Direccionamiento Estratégico – Área Atención al Usuario.

(Bioestadística). (B) 4. Hospitalización (Epidemiologia). (B) 5. Adquisición de bienes y servicios (Grupo Gestión Contratos, Almacenes). (B) 6. Gestión Humana (B) 7. Direccionamiento Estratégico (Área Atención al Usuario, Oficina Asesora de Planeación). (B) 8. Proveedores Externos

Externo

7. Proveedores reactivos e insumos. 8. Entes de control – Secretaria de Salud.

Formato solicitud de requerimientos (8). Remisión de insumos solicitados (8). Oficio de solicitud o norma (9).

P

*Realizar pedido de acuerdo al consumo. *Solicitud de información para elaboración de informes al ente solicitante. *Elaboración del informe correspondiente.

A. Factura. B. Recepción técnica. C. Informe mensual y/o anual del comportamiento del desempeño frente a la información entregada al ente de control.

Externos 9. Proveedores reactivos e insumos (A,B).

10. Entes de control – Secretaria de Salud (C)

H

*Realizar requerimiento por correo electrónico de las necesidades de insumos o reactivos. *Realizar seguimiento al proveedor por cambios de referencias solicitadas o por fechas de vencimiento. (H-V). *Recopilar información solicitada para la presentación de informes y/o estadísticas según corresponda.

V

*Identificación de datos o información faltante, a fin de encaminar acciones de mejora o plan de acción. *Constatar que los reactivos e insumos solicitados correspondan al requerimiento, además de verificar fechas de vencimiento y registros sanitarios.


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RESPONSABLE DEL




A

*Informe de supervisión mensual a los contratos proveedor. *Identificación de faltantes para la toma de acciones de mejora o aplicación de plan de mejoramiento.

Banco de Sangre Interno:

1. Proceso Apoyo Diagnostico (Área de Servicio transfusional). 2. Proceso de Gestión Humana. 3. Proceso Servicios Logísticos áreas (Alimentación, Transportes). 4. Control Interno.

Requerimiento de

Unidades sanguíneas y sus derivados para atender usuarios –

Pacientes (1).

Oficio de solicitud de información de personal

entre otros (2).

Oficio de solicitud de información (1,2,3,4).

P

* Planeación del requerimiento como son de elementos, equipos, talento humano y materiales para la prestación del servicio. * Proyección de Estudios Previos para la solicitud de requerimientos del servicio. *Consultar planillas como: cronograma de actividad mensual, listado de turnos y cambios de turnos, cambio de personal. *Cuantificación de donantes, refrigerios y desplazamientos. *Revisión de Consumos, estadísticas, nomina y productividad. * Solicitud de inventario valorizado y de existencias del almacén 6.

A. Entrega de componentes sanguíneos según requerimiento del Servicio Transfusional. B. Informe. C. Estudios previos para la contratación de insumos y personal. D. Plan de acción anual. E. Entrega de informes según solicitud. F. Diligenciamiento de formatos de las diferentes áreas para solicitudes o requerimientos según corresponda.

Banco de Sangre Interno:

1. Proceso Apoyo Diagnostico (Área Servicio Transfusional) (A,E). 2. Proceso Adquisición de Bienes y Servicios (Grupo Gestión Contratos, Almacén 6) (C,E,F). 3. Proceso de Gestión Humana (E, C). 4. Servicios Logísticos áreas: Alimentación, Transportes (F).

5. Proceso de Evaluación (Control Interno) (D) 6. Proveedores Externos

H

* Coordinar y planear colectas de recolección de sangre. * Procesamiento de las unidades de sangre colectadas para atender y mantener el stock mínimo del servicio transfusional. * Elaboración de estudios previos para la adquisición de elementos, materiales, talento humano y equipo requeridos en el área. * Diligenciamiento de formatos para la solicitud de Refrigerios y disponibilidad de transporte. * Elaboración de los informes solicitados. * Seguimiento a la ejecución de los contratos de suministro de materiales, talento humano y equipos.

V

A

* Revisión periódica al inventario de disponibilidad de dispositivos en el almacén 6. * Realizar inventario diario en las diferentes secciones del servicio. * Revisión y ajustes cuando exista lugar a ello de los indicadores propios del servicio. * Revisión a listas de chequeo propias del área para validación de información requerida.

Banco de Sangre

Captación de unidades de

*Planeación de materiales, personal y demás elementos para la realización de las colectas de recolección de sangre. *Cronograma tentativo de programación de las jornadas de recolección de sangre en

A. Unidades de sangre Colectadas para mantener stock.


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Externos:

5. Instituciones Militares, empresas, universidades - Donantes. 6. Proveedor de insumos, equipos y pruebas confirmatorias de donantes.

7. Entes de Control-Secretaria de Salud.

Sangre (5).

Selección de los donantes potenciales (5).

Procesamiento de pruebas obligatorias

(5, 7).

Factura de requerimientos y/o

resultados de pruebas (6).

Requerimiento de información según

corresponda (5,6,7)

P

las guarniciones militares, empresas, universidades (H-V). *Verificación Técnica y cumplimiento de criterios al momento del ingreso de elementos o equipo requeridos al proveedor. (H-V) * Recolección diaria de información para dar atención a los diferentes requerimientos. * Planificación de recursos económicos para la realización de pruebas confirmatorias de donantes.

B. Insumos entregados

a satisfacción soportados por factura y

revisión técnica.

C. Entrega de reporte de pruebas de confirmatorias.

D. Ingreso de informe

estadístico solicitado por plataforma o en

documento requerido.

Proceso de Apoyo

Diagnostico – Laboratorios Área Servicio Transfusional

(A,C).

Proceso de Adquisición de Bienes y Servicios -

Almacén 6 (B).

Ente de control externo - Secretaria de Salud (D)

H

* Elaboración de oficios de solicitud para la realización de las colectas dirigido a las diferentes guarniciones militares, empresas, universidades. * Realización de las jornadas de recolección de sangre. *Selección del donante, flebotomía, separación de componentes, realización de pruebas obligatorias a cada unidad de sangre. *Cronograma tentativo de visitas a las guarniciones militares (H-V). * Envío de muestras de donantes para la realización de pruebas confirmatorias. *Solicitud de mantenimientos y visitas técnica, a fin de velar por el cumplimiento de criterios establecidos normativamente que aseguren la calidad de los procesos (H-V) * Elaboración y revisión de datos estadísticos y montaje en plataforma en la entidad respectiva. * Cumplimiento a estándares establecidos por los entes de control a los componentes sanguíneos obtenidos.

V

* Verificación y diligenciamiento de listas de chequeo para la realización de las colectas. * Revisión a las encuestas de donantes para validación de su aceptación bajo criterios establecidos por el instituto nacional de salud. *Validación de la Selección de donantes, flebotomía, separación de componentes y pruebas obligatorias para el uso del componente sanguíneo obtenidos. * Seguimiento a la ejecución de contratos propios del servicio. *Auditoria al proveedor que realiza las pruebas confirmatorias de donantes.


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A

* Verificación de listas de chequeo. * Estadísticas. *Observaciones al momento de la recepción sobre la factura. * Informes de supervisión del proveedor. * Informe de reactivovigilancia ante la premisa de no funcionamiento de dispositivos médicos. * Revisión de indicadores.

Servicio Transfusional Internos

8. Procesos: Urgencias, Hospitalización, Consulta Externa, Cirugía.

Orden de solicitud de reserva y/o transfusión

de componentes sanguíneos (8).

P

*Planeación mensual de consumo de elementos necesarios para la realización de las pruebas pre transfusionales. *Planificación de personal y elaboración de cronograma de actividades para dar atención en el servicio 24 horas. *solicitar componentes sanguíneos para mantener stock mínimo de acuerdo a las requerimientos de los diferentes procesos solicitantes.

A. Componentes sanguíneos de

excelente calidad.

B. Resultados de pruebas de

Inmunohematologia

C. Consolidado de facturación unidades

trasfundidas.

D. Solicitud de realización de pruebas

especiales en casos puntuales.

Procesos: Urgencias, Hospitalización,

Consulta Externa, Cirugía (A,B,D).

Proceso de Gestión

Financiera (C).

H

*Realización de las pruebas pre transfusionales. *Despacho de los componentes sanguíneos a los procesos solicitantes. *Control de calidad de las pruebas realizadas para garantizar la seguridad transfusional. * Realización de inventarios de insumos y componentes disponibles. *Seguimiento al diligenciamiento del formato del control clínico de la transfusión a fin de detectar falencias en el proceso de transfusión. *Investigación y análisis de pacientes con características especiales para la recepción de componentes Sanguíneos. *Realización de cuentas de facturación de los componentes sanguíneos transfundidos.

V

*Auditoría mensual interna a los diferentes procesos realizados en el servicio transfusional. *Auditoria a la transfusión de componentes.

A

*En casos especiales búsqueda de proveedores para realizar pruebas que no se hacen en el Hospital Militar Central. * Revisión y validación de indicadores propios del área.


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RESPONSABLE DEL




Servicio Transfusional Externos

9. Banco distribuidor. 10. Otros bancos de la red. 11. Entes de control: secretaria de Salud y red distrital de bancos de sangre.

Ingreso de componentes sanguíneos por compra según necesidad (9).

Intercambio de

componentes sanguíneos de acuerdo a

disponibilidad (10)

Cumplimiento de requisitos y requerimiento

de información (11)

P

*Observación de inventario de componentes sanguíneos y seguimiento a fechas de vencimiento, para solicitud o intercambio. * Revisión a temas normativos y de requerimiento de información para dar cumplimiento según el ente de control. * Inclusión al plan de compras de los componentes sanguíneos que históricamente llegaran a necesitarse y que no pueden suministrarse por el banco de sangre. * Planeación para auditorías externas al banco de sangre distribuidor para verificación de calidad y cumplimiento de requerimientos de ley.

A. Componente sanguíneo según

demanda.

B. Informes y estadísticas para entes de control y miembros

de la red.

C. Supervisión de contratos.

Servicio Transfusional Externos

Banco de Sangre(A,B).

Ente de control:

Red distrital de bancos de sangre (B)

Bancos de sangre

proveedores y demás bancos de Bogotá (C).

H

* Relación de intercambios con los bancos de la red. *Estadística diaria a los entes de control solicitantes, para cargue de información a la red distrital mensualmente. *Solicitud de componentes sanguíneos al banco proveedor o a los demás bancos de la red de acuerdo a las necesidades o demanda interna del servicio. * Control a la ejecución de cada proceso contractual, propio del área. *Ingreso al sistema de información del servicio en cuanto a los componentes recibidos. * Visita de auditoria al banco distribuidor para revisión de cumplimiento de requisitos de ley. * Elaboración de informe de supervisión del contrato con el banco distribuidor.

V

* Verificación y registro (FT-solicitud de intercambio de componentes) de características de calidad de los componentes que son entregadas por el banco proveedor y la red de bancos cuando son requeridos. * Cuadro Excel para el control contractual. *Verificación mediante estadística para la identificación de anomalías o pérdidas de componentes. * Verificación a la lista de chequeo de la visita de auditoría realizada al banco distribuidor para evidencia de oportunidades de mejora. *Comparación de los componentes facturados Vs. lo recibidos y la ejecución del contrato.


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RESPONSABLE DEL




A

* Trazabilidad a las fechas de vencimiento de los componentes a fin de realizar intercambios con otras instituciones y evitar descarte de componentes. * Coordinación de préstamo de componentes entre los integrantes de la red. * Ajuste a los tiempos de oportunidad entre el banco distribuidor. * Seguimiento a los informes de supervisión.

Patología

Internos:

1. Proceso Urgencias. 2. Proceso Hospitalización. 3. Proceso Cirugía. 4. Consulta Externa Todas las especialidades 5. Epidemiologia

7. Calidad 8. Demás procesos

Solicitud de diagnóstico estudio histopatologico en

diferentes tejidos , citologías y líquidos corporales (1,2,3,4)

Solicitud de estadísticas e

informes (5,6)

P

*Planificación de requerimientos de contratación, insumos, reactivos, recursos y personal. *Inclusión al plan anual de compras de insumos, reactivos y equipos. * Solicitud de mantenimiento preventivo y correctivo a Equipo Biomédico de los equipos en comodato y propios. * Planeación y asignación de personal para dar respuesta a las solicitudes de estudio. * Planificación de estudiantes por actividades interinstitucionales con entidades de educación.

A. Informe de patología con resultado. B. Plan de compras C. ECO técnico una vez asignados recursos. D. Informe estadístico o de datos según requerimiento. E. Kardex. F. Programación de turnos mensual.

G. Solicitud de insumos, reactivos y equipos. H. Evaluación de conocimiento por estudiante en actividad

Patología

Internos:

Proceso Urgencias (A). Proceso Hospitalización(A). Proceso Cirugía(A). Proceso Consulta Externa(A). Proceso Direccionamiento Estratégico (B)

Adquisiciones de bienes y Servicios, Gestión Humana

(C, E, F)

Todos los procesos (D)

Proveedores Externos (G)

Proceso de Gestión del Conocimiento (H)

H

*Elaboración de ECO Técnico para atención de requerimientos insumos, reactivos, recursos y personal. *Elaboración de informes o resultados solicitados como: anatomopatologico, líquidos y citologías. * Elaboración de estadísticas e informes internos. * Programación de turnos de trabajo. *Elaboración de actas de supervisión de insumos por cada proceso contractual asignado. *Recepción técnica de materiales, insumos y/o reactivos. *Manejo de Kardex para control de los inventarios tanto de consumo como de reserva. *Evaluación de rotación por cada estudiante por actividad interinstitucional programada.


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RESPONSABLE DEL




V

*Revisión y aproximación de los requerimientos antes de entregarlo al grupo competente, mediante listas de verificación. *Verificación de Kardex de consumo. *Validación de informes o resultados por parte del especialista antes de la entrega al usuario. *Verificación y validación de los indicadores propios del grupo de trabajo. *Revisión a cada evaluación de rotación por cada estudiante por actividad interinstitucional programada.

interinstitucional.

A

*Revisión y entrega de Estadísticas internas para dar cumplimiento a entes de control. *Revisión de indicadores y afinamiento de los mismos. *Oportunidad de entrega de resultados de acuerdo a lo planificado. *Informe de supervisión personal por contrato.

Externos

1. Usuarios remitidos por Dispensarios Militares a nivel nacional.

2. Proveedores de insumos, reactivos y equipos.

3. Ente de control: -Secretaria Distrital

Solicitud de diagnóstico

estudio histopatologico en diferentes tejidos , citologías y líquidos

corporales (1)

Remisión con la solicitud de insumos, reactivos y

equipos, según corresponda (2)

Requerimiento de control

P

*Verificación y revisión de información personal del tipo de estudio a realizar al paciente externo. *Revisión de cuadro Excel para tiempos de oportunidad en la atención de estudios según requerimiento. *Planificación de requerimientos para la atención de las actividades propias del área en temas de Personal e insumos. *Coordinación con Equipo Biomédico para la solicitud de mantenimiento a proveedor externo mediante correo electrónico o telefónico. *Coordinar con el proveedor para las fechas de entrega de requerimientos de

insumos y/o reactivos, vía telefónica o correo electrónico. *Alistamiento de placas e informes según requerimiento de control de calidad por parte del ente externo dentro de las fechas establecidas. * Indagación y/o actualización en materia normativa y que impacte directamente el

A. Informe de patología con resultado. B. Cumplimiento a los requerimientos normativos.

C. Envío de diagnósticos mediante reporte y muestras físicas.

Usuarios remitidos por Dispensarios Militares a nivel nacional (A,B).

Proceso Gestión Financiera (D)

Ente de control: -Secretaria Distrital de Salud (B,C,E).


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RESPONSABLE DEL




de Salud. de calidad externo e información según corresponda (3)

grupo de trabajo área patología y la prestación de su servicio. D. Informe de supervisión con soporte de facturación, para pagos. E. Informes de evaluación externa indirecta del desempeño de citología cervicovaginal, cérvix y conos.

H

*Realización del respectivo estudio, bajo los lineamientos de tiempo y oportunidad que maneja el área. *Consolidación y envío de muestras e informes según requerimiento de control de calidad al ente de control externo para su revisión. * Recepción y verificación de los insumos, materiales y reactivos solicitados por parte de personal del área de patología, almacén 1 y 6, según formato y factura emitida. * Seguimiento a cada contrato y control de acuerdo a lo pactado. *Dar cumplimiento a la normatividad y sus requerimientos.

V

* Verificar acta de supervisión del contrato de acuerdo a los consumos y avance del proceso contractual. *Verificar el acta de finalización del contrato cuando finalice lo pactado.

* Revisión cada 6 meses del informe realizado al control de calidad de las muestras enviadas y su retroalimentación al ente de control.

A

*Elaboración de actas de acuerdo al informe allegado del ente de control, para socializar y tomar acciones de acuerdo a las observaciones emitidas.

NORMATIVIDAD


LEY 9 DE 1979. Código Sanitario Nacional. Por el cual se dictan las medidas sanitarias de " cosméticos y similares, materiales de curación y todos los productos para diagnóstico, el tratamiento o la prevención de las enfermedades" Titulo VII. Artículo 487. Los resultados de los servicios de laboratorio clínico se consideran como información epidemiológica. LEY 100 DE 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones". DECRETO 2676 DE 2000. Por el cual se reglamenta la gestión integral de los residuos hospitalarios y similares.


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NORMATIVIDAD

DECRETO 3770 del 2004. Por el cual se reglamentan el régimen de registros sanitarios y la vigilancia sanitaria de los reactivos de diagnóstico in vitro para exámenes de especímenes de origen humano. DECRETO 3518 del 2006. Por el cual se crea y reglamenta el Sistema de Salud Publica provisión en forma sistemática y oportuna, de información sobre la dinámica de los eventos que afecten o puedan afectar la salud de la población, con el fin de orientar las políticas y la planificación en salud pública. RESOLUCION 132 DEL 2006. Por la cual se adopta el Manual de Condiciones de Almacenamiento y/o Acondicionamiento para Reactivos de Diagnóstico In Vitro. RESOLUCION 1229 DEL 2013. Por el cual se establece el modelo de inspección, vigilancia y control sanitario para los productos de uso y consumo humano. RESOLUCION 1441 DEL 2013. Por el cual se definen los procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar los servicios y se dictan otras disposiciones. RESOLUCION 2013 DEL 2013. Por el cual se implementa el programa nacional de Reactivo Vigilancia programa nacional de Reactivo Vigilancia.

Banco de sangre y servicio transfusional

DECRETO 1571 DE 1993. Reglamenta parcialmente el Título IX de la ley 09 de 1979, en cuanto a funcionamiento de establecimientos dedicados a la extracción, procesamiento, conservación y transporte de sangre total o de sus hemoderivados, se crean la red nacional de bancos de sangre y el consejo nacional de bancos de sangre y se dictan otras disposiciones sobre la materia. RESOLUCIÓN 901 DE 1996. Por la cual se adopta el Manual de Normas Técnicas, Administrativas y de Procedimientos para bancos de sangre. CIRCULAR 082 DE 2013. DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD.

Patología

DECRETO 77 DEL 1997. Por el cual se deroga totalmente el Decreto 1917 del 5 de agosto de 1994 y se reglamenta el título VII de la Ley 9ª de 1979, en cuanto a los requisitos y condiciones técnico-sanitarias para el funcionamiento de los laboratorios clínicos y se dictan otras disposiciones sobre la materia. CIRCULAR UNICA. SUPERSALUD. IV INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD. Sistema único de habilitación, conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones para el servicio.

Otras de cumplimiento general. NTCGP 1000:2009. Sistema de gestión de la Calidad para la Rama Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades prestadoras de servicios. Resolución 1080 del 2014. “Por medio de la cual se deroga la Resolución No. 018 del 24 de enero de 2014 y se actualiza la estructura de los grupos internos de trabajo adscritos a las dependencias del Hospital Militar Central”. RESOLUCIÓN 2003 DE 2014. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud.


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NORMATIVIDAD

Decreto 943 de 2014. Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno. Manual de MECI 2014. Lineamientos MECI 2014. Guía de Administración del Riesgo. La administración del riesgo ayuda al conocimiento y mejoramiento de la entidad, contribuye a elevar la productividad y a garantizar la eficiencia y la eficacia en los procesos organizacionales, permitiendo definir estrategias de mejoramiento continuo, brindándole un manejo sistémico a la entidad.

INDICADORES RECURSOS DOCUMENTOS VALORES

Laboratorio Clínico. Resultados Inoportunidad. Exámenes no solicitados. Resultados intercambiados. Complicaciones en la toma de muestras (hemolizadas, coaguladas,

insuficientes, pacientes con más de un pinchazo, pacientes con hematoma, confidencialidad en la toma de muestras).

Oportunidad Urgencias (Reunión Administrativa Estratégica Hospitalaria).

Patología. Oportunidad. Numero de exámenes. Tumores malignos. Casos de leishmaniasis. Numero de neoplasias de cérvix de alto grado. Mortalidad y morbilidad.

Banco de Sangre y servicio transfusional.

Numero de reacciones adversas a la transfusión. Numero de reacciones adversas a la donación % de unidades reactivas para los marcadores inmunoserologicos No. de unidades de Glóbulos rojos descartados por fecha de

vencimiento Componentes obtenidos de sangre total. Oportunidad en la disponibilidad de componentes sanguíneos.

Los recursos requeridos para el funcionamiento del proceso, de acuerdo a la coherencia de la gestión que se desempeña, la atención institucional y sus requerimientos frete a la prestación del servicio a los usuarios. En cuanto a los recurso humano, se tendrá en

cuenta el manual de funciones vigente en la institución, así mismo, todos aquellos requerimientos y lineamientos que en materia de la gestión humana se tengan definidos, en pro del normal funcionamiento del proceso.

Para el tema de recursos físicos y

tecnológicos, todos y cada uno de los recursos necesarios para dar cumplimiento y normal funcionamiento a los requerimientos normativos para la prestación del servicio de salud y las demás actividades propias en el Hospital Militar Central.

Se tendrá en cuenta cada uno de los siguientes documentos (según aplique): - Manuales propios del Grupo. - Procedimientos propios del Grupo. - Instructivos propios del Grupo según aplique. - Guías de Manejo. - Protocolos. - Formatos. Que a la fecha, se encuentren vigentes y que requiera el grupo y sus áreas de apoyo para la gestión y normal funcionamiento.

Compromiso. Respeto. Lealtad. Transparencia. Humanización. Trabajo en equipo. Austeridad.


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SUBPROCESO NUTRICION

OBJETIVO Brindar atención nutricional eficiente y oportuna a los usuarios y sus familias.

RESPONSABLE DEL SUBPROCESO

Jefe de Unidad de Seguridad y Defensa – Unidad de Apoyo Diagnostico y Terapéutico.

Coordinador Grupo Nutrición


Interno:

1. Proceso Hospitalización. 2. Grupo de Enfermería.

3. Proceso Consulta Externa. 4. Proceso de Direccionamiento Estratégico.

a. Interconsultas (1).

b. Solicitud de dietas, biberones, mezclas

entérales y fortificación de leche humana (1).

c. Tamizaje y educación

individual (1).

d. Solicitud vales dietas extras. (2).

e. Interconsulta para

paciente ambulatorio (3).

f. Solicitud de educación Grupal (1,3).

g. Solicitud de

requerimiento para el funcionamiento de la

siguiente vigencia (4).

P

*Planificación de recursos y elementos con requerimiento a Unidad de Compras

y Bienes Activos, Unidad de Talento Humano, Dirección. * Planificación con el personal disponible para atender áreas y programas. *Solicitud de insumos y elementos a los proveedores, almacenes, farmacia hospitalaria y central de esterilización. *Preparación de material educativo para cada grupo de atención.

A. Dato estadístico de número de dietas programadas en las diferentes áreas. B. Plan de Manejo Nutricional Individual C. Numero de biberones y onzas preparadas, así como de leche materna extraída en salas. D. Atención de interconsultas, se emite estadísticas mensuales e indicadores. E. Informe de gestión reportado al jefe de la unidad. F. Informe de contratos supervisión contratistas y proveedores de suministros. G. Suministro de dietas.

H. Informes, datos y/o

Proceso Hospitalización. (B,D), Grupo de Enfermería.(B,C) Proceso Consulta Externa.(B) Proceso Gestión Humana (F). Proceso Direccionamiento Estratégicos- Grupo Gestión de Calidad. (D,A) Proceso de Adquisición de Bienes y Servicios (E).

Proceso Servicios Logísticos- Área Alimentación. (G)

H

*Atención individualizada a pacientes interconsultados, adecuación dietaría de acuerdo a la patología y/o solicitud. * Lista de registro de pacientes asignados a cada profesional. *Elaboración de lista de distribución de dietas, biberones, mezclas entérales, fortificación de leche humana y dietas extras. *Alistamiento, preparación y distribución de fórmulas lácteas y mezclas enterales. *Tamizaje y encuestas de Calidad según disponibilidad de profesionales. * Programación y realización de educación y capacitación según obligatoriedad y requerimiento. *Validación, seguimiento y control a programa de apoyo a la lactancia materna. * Elaboración de ECO y requerimientos para el suministro de insumos.

V

*Evaluación control de ingesta. *Evaluación de la escala visual de ingesta. *Seguimiento y control de interconsultas realizadas, evidencia de manejo nutricional. * Informe de encuesta de Calidad mensual. * Reporte y seguimiento a no conformidades. * Controles microbiológicos y exámenes ocupacionales.

* Planes de mejora. * Seguimiento a indicadores. *Reportes estadísticos y de eventos adversos.


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SUBPROCESO NUTRICION

OBJETIVO Brindar atención nutricional eficiente y oportuna a los usuarios y sus familias.

RESPONSABLE

DEL SUBPROCESO Jefe de Unidad de Seguridad y Defensa – Unidad de Apoyo Diagnostico y Terapéutico.

Coordinador Grupo Nutrición


A *Planes de mejora hallazgos e inconformidades que surjan del área. estadísticas según

solicitud.

Externo:

5. Secretaria de salud. 6. Proveedor de Insumos 7. Operador del servicio alimentación. 8. Mesa regional de lactancia materna.

Solicitud de información y/o participación mediante

carta, oficio, vía telefónica, vía correo electrónico o

verbal (5,6,8).

Remisión y factura de productos solicitados (6).

Solicitud de revisión y

aprobación cambios y ciclos de menús (7)

P

* Identificar la información solicitada para la construcción de lo solicitado según requerimiento. * Planear fechas de visitas y evaluación de los programas que se estén ejecutando. * Coordinar la Validación técnica y de condiciones de los productos o elementos. * Revisar que las solicitudes de cambio y ciclos de menús cumplan con las especificaciones técnicas establecidas. A. Respuesta a lo

solicitado mediante oficio remisorio.

B. Acta de visita.

C. Acta de supervisión de contratos y factura cuando son insumos o elementos.

D. Correo electrónico con la solicitud de elementos.

Externo:

Secretaria de salud (A,B)

Proveedor de Insumos (C,D)

Operador del servicio

alimentación (B)

Mesa regional de lactancia materna (A)

H

* Elaboración de informes, estadísticas, indicadores o demás tipo de

información que se requiera por entes externos. * Confrontación de información reportada por el proveedor en cada suministro Vs lo contratado. * Aprobar el cambio de menús, revisión y ciclos de minutas, si hay lugar a ello. * Asistir a las reuniones programadas, participando en la toma de decisiones, en la ejecución de actividades establecidas en los grupos de apoyo interinstitucional.

V

* Seguimiento telefónico al programa de lactancia materna.

* Seguimiento a las estadísticas e indicadores del programa de lactancia materna. * Informe mensual de supervisión de cada contrato y contratistas a cargo. * Libro seguimiento a productos recibidos en el almacén 6.

A

* Ejecución de planes de mejoramiento. *Ajuste a indicadores de presentarse anomalías o sesgos.


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NORMATIVIDAD

Resolución 10067 de 14 de noviembre 1979. Por medio de la cual se adopta el manual de funcionamiento del departamento de nutrición. Resolución 1541 del 2011. Por medio de la cual se crea el comité de lactancia materna y se adopta la política institucional de lactancia materna IAMI. Decreto 3075 de 1997. Por medio de la cual se establecen las buenas prácticas de manufactura. Resolución 2674 de 2013. Reglamenta el decreto 3075 de 1997. Otras de cumplimiento general. NTCGP 1000:2009. Sistema de gestión de la Calidad para la Rama Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades prestadoras de servicios. Resolución 1080 del 2014. “Por medio de la cual se deroga la Resolución No. 018 del 24 de enero de 2014 y se actualiza la estructura de los grupos internos de trabajo adscritos a las dependencias del Hospital Militar Central”. RESOLUCIÓN 2003 DE 2014. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud. Decreto 943 de 2014. Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno. Manual de MECI 2014. Lineamientos MECI 2014. Guía de Administración del Riesgo. La administración del riesgo ayuda al conocimiento y mejoramiento de la entidad, contribuye a elevar la productividad y a garantizar la eficiencia y la eficacia en los procesos organizacionales, permitiendo definir estrategias de mejoramiento continuo, brindándole un manejo sistémico a la entidad. Código de ética, normas internas vigentes en la institución y que apliquen al objeto del servicio.


* Oportunidad de respuesta interconsulta. * Reporte de eventos adversos. * Numero de onzas de leche materna extraída en la sala Vs. formula láctea preparada para la unidad neonatal. * Número de pacientes pediátricos hospitalizados con prescripción de chupo (Ente externo). * Numero de madres beneficiadas en el programa de apoyo a la lactancia materna. * Número de pacientes lactantes y gestantes hospitalizadas a las que se le impartió educación individual en lactancia materna. * Número de madres lactantes a las que se les capacito en educación grupal en lactancia materna Vs. Temas número de temas impartidos. * Número de llamadas de seguimiento de lactancia materna a madres lactantes a las que se les impartió educación individual. * % de ejecución de los contratos de suministros de elementos y prestación de servicios a cargo de Nutrición.

Los recursos requeridos para el funcionamiento del proceso, de acuerdo a la coherencia de la gestión que se desempeña, la atención institucional y sus requerimientos frete a la prestación del servicio a los usuarios. En cuanto a los recurso humano, se tendrá en

cuenta el manual de funciones vigente en la institución, así mismo, todos aquellos requerimientos y lineamientos que en materia de la gestión humana se tengan definidos, en pro del normal funcionamiento del proceso.




Compromiso. Respeto. Lealtad. Transparencia. Humanización. Trabajo en

equipo. Austeridad.


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SUBPROCESO IMÁGENES DIAGNOSTICAS

OBJETIVO Brindar soporte de apoyo diagnóstico y terapéutico por medio de Imágenes Diagnosticas al paciente, que permita definir conductas a

seguir, facilitando el tratamiento integral, que requieran los usuarios.



Coordinador Imágenes Diagnosticas.


Internos

1. Proceso de Apoyo Diagnostico – área Radiología. 2. Procesos:

- Urgencias, - Hospitalización,

Consulta Externa.

3. Usuarios subsistema de salud FFMM.

4. Usuarios Aseguradora o particulares.

Solicitud de recursos para la gestión del grupo de trabajo (1). Solicitud de servicios de radiología y medicina nuclear mediante orden médica, interconsultas y remisiones (2,3,4).

P

* Planeación de recursos, a fin de que sean incluidos en el plan de compras. * Planificación de agendas para atención. * Revisión a los instructivos de preparación para la realización del procedimiento imagenológico. *planificación para la atención de pacientes y disponibilidad de profesionales. * Planificación frente a los requisitos exigidos por el ente regulador respecto a la protección radiológica del personal e instalaciones.

A. Requerimiento de recursos. B. Reporte de imágenes diagnósticas. C. Plan de mejoramiento Continuo. D. Interconsulta a otra especialidad si hay lugar a ello.

F. Reporte, informe o estadística según requerimiento. G. Cronograma de atención a pacientes como del personal. H. Solicitud de materiales y radiofármacos para cada tratamiento.

Internos

Proceso de Direccionamiento

Estratégico (A, C).

Procesos: Urgencias, Hospitalización, Consulta

Externa (B,D).

Usuarios subsistema de salud FFMM (B).

Usuarios Aseguradora o

particulares (B).

Proceso de Apoyo Diagnostico (C,F).

Aquellos procesos

internos que requieran información (E)

Proveedor Externo (G).

H

*Elaboración de Estudios de Conveniencia y necesidades de Recurso humano, tecnológico, infraestructura, y financiero. * Agendamiento. * Realización de servicios de radiología y medicina nuclear según orden médica, interconsultas y remisiones. * Entrega de resultados. * Cronograma para la atención mensual. *Revisión y actualización de los lineamientos regulatorios y aquellos legales que reglamentan el grupo de Imágenes diagnósticas. *Entrega de informes o datos estadísticos según corresponda. * Elaboración y seguimiento a indicadores de gestión.

V

* Verificación del estado y condición de operación de los equipos de imágenes diagnósticas. *Verificación a componentes y materiales (unidosis y por paciente), bajo lista de pacientes agendados. *Verificación y control de calidad de Imagen diagnostica digital. *Cumplimiento de los requisitos del paciente. *Quejas y/o sugerencias que emiten los usuarios. *Informes de auditoría interna. *Verificación del personal ocupacionalmente expuesto.

A *Seguimiento a indicadores de eficiencia, resultado, productividad propios del grupo.


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SUBPROCESO IMÁGENES DIAGNOSTICAS

OBJETIVO Brindar soporte de apoyo diagnóstico y terapéutico por medio de Imágenes Diagnosticas al paciente, que permita definir conductas a

seguir, facilitando el tratamiento integral, que requieran los usuarios.



Coordinador Imágenes Diagnosticas.


*Acciones de capacitación y entrenamiento. * Diseño de planes basados en acciones correctivas y preventivas de acuerdo a informes de auditoría.

Externos:

5. Entes de control:

- Ministerio de salud. - Ministerio de

protección. - Secretaria de Salud. - Contraloría General

de la Nación. - DGSM -Dirección

General de Sanidad Militar.

- Ministerio de Minas y Energía.

- Servicio Geológico Colombiano.

6. Proveedores de elementos, materiales, equipos y radiofármacos.

Normatividad vigente (5). Lineamientos establecidos por entes externos (5). Informe de hallazgos – Auditorias (5).

P

* Planeación para dar atención a las directrices establecidas por los entes externos y que son orientación para el grupo.

A. Informes o estadísticas solicitadas por entes externos.

B. Planes de mejoramiento por entes externos.

Externos:

Entes de control (A,B):

- Ministerio de salud.

- Ministerio de protección.

- Secretaria de Salud.

- Contraloría General de la Nación.

- DGSM -Dirección General de Sanidad Militar.

- Ministerio de Minas y Energía.

- Servicio Geológico Colombiano.

H

*Elaboración de indicadores de oportunidad mensual. *Elaboración de informes y recopilación de datos según corresponda. *Cumplimiento a las exigencias y lineamientos normativos requeridos por los entes de control.

V

*Revisión al informe de Auditoría concurrente o aquellas que se realicen. * Verificación del cumplimiento de los requisitos exigidos por el registro único de habilitación y por el Servicio Geológico Colombiano. * Seguimientos de auditorías. * Informes de gestión.

A * Toma de acciones de mejora, teniendo en cuenta recomendaciones realizadas por entes externos mediante auditorias o visitas de seguimiento.


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NORMATIVIDAD

Radiología.

Ley 100 de 1993 Por la cual se crea el sistema de seguridad social Integral y se dictan otras disposiciones. Decreto 056 de 2009. de la Superintendencia Nacional de Salud Definición de los Indicadores de Alerta Temprana y Periodicidad del reporte. Resolución 5261 de 1994. Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Medicina Nuclear. Resolución 9031 de 1990. Por la cual se dictan normas y se establecen procedimientos relacionados con el funcionamiento y operación de equipos de Rx y otras emisiones de radiaciones ionizantes y se dictan otras disposiciones. Resolución 181434 de 2002. Por la cual se adopta el reglamento de protección y seguridad radiológica. Resolución 18005 de 2010. Por la cual se adopta el reglamento para la gestión de los desechos radiactivos en Colombia. Resolución 90874 de 2014. Reglamento de protección y seguridad radiológica "Norma básica".

Otras de cumplimiento general.

NTCGP 1000:2009. Sistema de gestión de la Calidad para la Rama Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades prestadoras de servicios. Resolución 1080 del 2014. “Por medio de la cual se deroga la Resolución No. 018 del 24 de enero de 2014 y se actualiza la estructura de los grupos internos de trabajo adscritos a las dependencias del Hospital Militar Central”. RESOLUCIÓN 2003 DE 2014. Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud. Decreto 943 de 2014. Por el cual se actualiza el Modelo Estándar de Control Interno. Manual de MECI 2014. Lineamientos MECI 2014. Guía de Administración del Riesgo. La administración del riesgo ayuda al conocimiento y mejoramiento de la entidad, contribuye a elevar la productividad y a garantizar la eficiencia y la eficacia en los procesos organizacionales, permitiendo definir estrategias de mejoramiento continuo, brindándole un manejo sistémico a la entidad. Código de ética, normas internas vigentes en la institución y que apliquen al objeto del servicio.


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Radiología Circular Externa N° 0056 del 06 de octubre de 2009. Sistema de

Indicadores de Alerta Temprana. Medicina Nuclear Oportunidad de citas en estudios. Oportunidad en estudios especiales. % de complicaciones de procedimientos imagenologia. % de reacciones medicamentosas. Perdida del derecho a la intimidad del paciente. % de exposiciones y sobreexposiciones a las radiaciones. % de fallas en el manejo terapéutico de pacientes derivados de fallas en

los procesos diagnósticos. (Deficiencias en placas de resultados o en reportes de procesos de diagnósticos por imagenologia).

Proporción (x100) inasistencia a consulta programada. % de cancelación. % de placas de imagenologia defectuosas.

Los recursos requeridos para el funcionamiento del proceso, de acuerdo a la coherencia de la gestión que se desempeña, la atención institucional y sus requerimientos frete a la prestación del servicio a los usuarios. En cuanto a los recurso humano, se tendrá

en cuenta el manual de funciones vigente en la institución, así mismo, todos aquellos requerimientos y lineamientos que en materia de la gestión humana se tengan definidos, en pro del normal funcionamiento del proceso.




Compromiso. Respeto. Lealtad. Transparencia. Humanización. Trabajo en equipo. Austeridad.


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Convenciones: P: Planear H: Hacer V: Verificar A: Actuar

HOSPITAL MILITAR CENTRAL CARACTERIZACIÓN DE … · * Informes de supervisión del proveedor. *...

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