HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES · 2015-04-06 · B. HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES FILOSOFÍA...

HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

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ÍNDICE

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A) INTRODUCCIÓN

B) HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

Organigrama Institucional

Filosofía institucional

C) JOINT COMMISSION INTERNACIONAL

¿Qué es la acreditación?

¿Cómo se obtiene la acreditación?

¿Qué beneficios trae?

D) AUDITORÍA FINAL PARA LA ACREDITACIÓN

¿Cómo será esta auditoría?

Tracers de Pacientes

Tracers de Historias Clínicas

Tracers de Sistemas

Tracers de Datos de Calidad

¿Qué diferencia tiene la auditoría final de las visitas anteriores?

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ÍNDICE (cont.)

E) RECOMENDACIONES PARA LA AUDITORÍA

¿Cómo preparase?

¿Cómo interactuar con un auditor?

Acciones a tener en cuenta

Mantenimiento de los depósitos

Control de temperatura de heladeras

Prevención de incendios

Prevención de riesgos biológicos

Metas internacionales

Sitios de consulta rápida

Ciclos de mejora

Privacidad y confidencialidad

F) UNIDAD DE PLANIFICACIÓN DE ALTAS

Nueva instancia de Check Out

G) TELEFONOS ÚTILES

H) ANEXO

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A. INTRODUCCIÓN

Luego de las dos visitas anteriores, llegó el momento de la auditoría final y definitiva para la acreditación a la Joint Comission International (JCI), la cual tendrá lugar desde el 27 de abril hasta el 2 de mayo próximo. En esta oportunidad, la delegación de la JCI estará conformada por cinco auditores, de los cuales tres son enfermeras y dos médicas.

Esta guía tiene como finalidad repasar algunos conceptos clave, como también brindar recomendaciones e información acerca del proceso.

Asimismo, recordamos la importancia de la lectura de los documentos institucionales y el Manual de Estándares para la Acreditación Hospitalaria (5ta. Edición).

Finalmente, agradecemos a todos y cada uno de los integrantes de la institución por involucrarse en este camino de mejora continua, trabajando intensamente para brindar un servicio de mayor calidad y seguridad.

Quedamos a disposición ante cualquier duda o consulta.

B. HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

ORGANIGRAMA INSTITUCIONAL

Podrá descargar el organigrama institucional del Hospital Italiano ingresando a:www.hospitalitaliano.org.ar - Acerca del Hospital o Autoridades • Dirección Médica • Dirección de Gestión

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B. HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

FILOSOFÍA INSTITUCIONAL

La filosofía institucional es la sumatoria de principios que guían al Hospital hacia el cumplimiento de sus metas y objetivos, y que facilita la labor del equipo directivo y del conjunto de personas implicadas en este gran proyecto institucional.

Esencialmente la misión define ¿qué hacemos?, la visión ¿a dónde queremos llegar?, y los valores ¿cómo lo hacemos?

MisiónSomos un sistema integrado de salud, sin fines de lucro y con un hospital universitario de alta complejidad, comprometido con los problemas sanitarios de la comunidad, a la que procuramos brindar cuidados seguros y de alta calidad. Trabajamos para alcanzar el máximo nivel en la asistencia, la docencia de grado y posgrado, y la investigación básica, clínica y de la población.

VisiónAspiramos a ser una institución de excelencia, líder en el sistema de salud de la Argentina e integrada a la comunidad científica internacional.

Valores

• Idoneidad. Trabajamos con el profesionalismo que nos otorgan años de trayectoria y conocimiento en cuidados para la salud.

• Transparencia. Compartimos información de manera clara y efectiva, respetando el derecho de todos los individuos a estar informados.

• Confianza. Creemos en las relaciones basadas en la confianza y brindamos un servicio de alta calidad médica.

• Respeto. Construimos relaciones basadas en el reconocimiento del otro y en el respeto a su identidad individual y dignidad humana.

• Integridad. Cuidamos la ética de cada una de nuestras acciones, que desarrollamos con rectitud y honestidad.

• Compromiso. Nos orientamos hacia la comunidad, decididos a generar valor social a través de la asistencia, la docencia y la investigación.

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C. JOINT COMISSION INTERNACIONAL

¿QUÉ ES LA ACREDITACIÓN?

La acreditación ante la JCI es un proceso voluntario mediante el cual el Hospital será evaluado para determinar el cumplimiento de una serie de requisitos (estándares) destinados a mejorar la seguridad y la calidad de la atención.

¿CÓMO SE OBTIENE LA ACREDITACIÓN?

Se obtiene a partir del puntaje alcanzado en la evaluación del cumplimiento de más de 1.300 elementos medibles que abarcan aspectos asistenciales, de gestión y de gobierno. Éstos están publicados en el Manual de Estándares para la Acreditación Hospitalaria (5ta. Edición).

Para solicitar una copia del Manual, comunicarse a Coordinación de Internación en los teléfonos publicados al dorso.

¿QUÉ BENEFICIOS TRAE?

La acreditación ante la JCI generará reconocimiento y prestigio a nivel institucional

y a su vez, proporcionará:• Mayor confianza del público en lo referido al compromiso de la organización por

la seguridad del paciente y la calidad de la atención.• Un entorno laboral más seguro que contribuye con el bienestar del personal.• La participación activa de los pacientes y sus familias en el proceso de atención.• Una cultura abierta al aprendizaje bajo el concepto de la mejora continúa.

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D. AUDITORÍA FINAL PARA LA ACREDITACIÓN


¿CÓMO SERÁ ESTA AUDITORÍA? La auditoría final tendrá una agenda similar a las anteriores. Los auditores revisarán la documentación y realizarán tracers (proceso utilizado por la JCI para evaluar la calidad y registro del cuidado de un paciente en particular, dentro de una organización de salud).

Se evaluarán tracers de Pacientes (cerrados o abiertos), tracers de Historias Clínicas, tracers de Sistemas, y de Datos de Calidad.

Tracers de PacientesUn consultor seguirá el curso del cuidado, tratamiento y servicios provistos a un paciente por el Hospital, utilizando como punto de partida la Historia Clínica Electrónica (HCE).Para seleccionar el paciente a evaluar, tendrá preferencia por aquel paciente que: • Está relacionado con tracers de sistemas. Por ej.: un paciente con un tratamiento

de quimioterapia, se relaciona con Farmacia o un paciente con una infección intrahospitalaria, se relaciona con el Programa de Control de Infecciones. (Ver Tracers de Sistemas a continuación)

• Atraviesa programas o ha sido atendido por diversos Servicios.• Sigue un protocolo de investigación.• Tenga un diagnóstico dentro de los cinco diagnósticos principales de egreso

(cáncer y quimioterapia, parto y cesárea, recién nacido, colecistectomía y reemplazo de articulación mayor).

• Fue atendido en áreas de internación psiquiátrica; unidades de diálisis, pediátricas o neonatales; obstetricia y/o rehabilitación (pacientes vulnerables, especiales o de alto riesgo).

• Proviene o será derivado de otra institución.

El auditor podrá optar por cualquier otro criterio que considere pertinente.

Adicionalmente, evaluará la interrelación entre las diferentes disciplinas, Departamentos, Programas, Servicios y Unidades que conforman el Hospital, y el

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desempeño de procesos relevantes, con énfasis en la integración, la coordinación interdisciplinaria y la identificación de potenciales riesgos o inconsistencias.

Su información será complementada con preguntas, recorridas o la solicitud de información adicional a todas las personas que integran el Hospital, incluido el personal tercerizado, estudiantes, residentes, pacientes o sus familiares.

A partir de sus observaciones evaluará:

• El ciclo de la medicación.• La prevención de infecciones intrahospitalarias.• Los procesos de cuidado interdisciplinario.• La efectividad de comunicación dentro del Hospital y entre el Hospital y otras

instituciones.• El uso de los datos en el Sector/Servicio/Unidad/Hospital (mejora continua,

análisis de datos, identificación de oportunidades de mejora, transmisión de la información, uso de la información para la mejora, etc).

• Aspectos relacionados con la seguridad.• El rol del staff en la reducción de riesgos.• El estado del equipamiento.• El flujo de pacientes.• La capacitación y el entrenamiento del personal.• El proceso de toma del consentimiento informado.• La calidad del registro en la Historia Clínica.• El nivel de conocimiento y adherencia a los procedimientos, normas y políticas

institucionales.

Tracers de Historias Clínicas Pueden tomar los siguientes criterios: • Pacientes próximos al alta.• Pacientes con similar diagnóstico pero diferentes equipos tratantes.• Iguales exámenes complementarios en diferentes ubicaciones.• Pacientes con estadía prolongada.

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Si en las recorridas o tracers anteriores encontraron algún desvío, lo buscarán. Por ejemplo, si faltaba algún consentimiento informado, había inconsistencias de la información o la Histórica Clínica Electrónica estaba incompleta, buscarán la HCE correspondiente. Tratarán de ver si los desvíos fueron excepcionales o se repiten.

Tracers de SistemasEs un período durante la auditoría in situ dedicado a evaluar asuntos de seguridad de alta prioridad y la calidad del cuidado, en una base que abarque todo el sistema de la organización.

Los aspectos a relevar serán:• Desempeño del proceso clave en cada sector, con énfasis en la integración y la

coordinación de los mismos.• La comunicación cruzada entre Departamentos y Servicios.• Potenciales riesgos. Por ej: ciclo de la medicación, programa de control de infecciones,

instalaciones, quirófanos, central de esterilización, salas de endoscopía, entre otros.

Tracer de Datos de CalidadPacientes, Servicios y DepartamentosEn la auditoría final se incorpora un nuevo tracer que combina los tracers de Pacientes y la sesión de Calidad.Se espera que cada auditor vaya a las áreas de internación y le pregunte a los grupos tratantes acerca de las acciones que toman de acuerdo a sus resultados/indicadores. Van a indagar acerca de qué se conoce sobre datos de calidad del Hospital en general y de los Servicios y Departamentos en particular.

Cinco diagnósticos principales de egreso(Ordenados por frecuencia)

• Cáncer y quimioterapia • Recién nacido• Partos y cesárea• Reemplazo de articulación mayor• Colecistectomía.

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Tal como ocurrió en las visitas anteriores, los auditores probablemente se dirijan a los sectores 18, Maternidad, Neonatología, Ortopedia y Quirófanos, además de cualquier otra área que consideren necesaria visitar.

¿QUÉ DIFERENCIA TIENE LA AUDITORÍA FINAL DE LAS VISITAS ANTERIORES?

Objetivo

Quiénes vienen

Estilo de comunicación

Idioma

Consecuencias de los hallazgos

Agenda

Versión del manual

Quiénes participan de las recorridas

CONSULTORÍA(1era y 2da visita)

Ayudarnos a cumplir con los estándares, orientarnos, asesorarnos.Buscaban nuestras fortalezas para construir aprendizaje.

Consultores

Informal, docente. Intercambio fluido con los consultores

Castellano

Fueron recomendaciones para implementar cambios.

Diseñada por el jefe del equipo.

5ta edición.

Todos los que lo desearan.

AUDITORÍA FINAL

Otorgar o denegar la acreditación.Buscarán nuestras debilidades.

Auditores

Formal. No hay docencia: sólo se evalúan los resultados. El auditor tomará nota, hará preguntas y probablemente pocos comentarios. Por favor, solo responder la pregunta, y no extenderse en comentarios: las respuestas breves y concretas facilitan la comunicación.

Hablar en castellano. No nos está permitido hablar en inglés en esta oportunidad.

Brindan un puntaje del que se desprende si aprobamos o no. Es necesario aprobar TODOS los capítulos. Para aprobar un capítulo hay que tener al menos un 80% de los estándares aprobados. Para aprobar un estándar hay que tener al menos un 80% de los elementos medibles aprobados.

Diseñada por el jefe del equipo

5ta edición.

Sólo los requeridos.

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E. RECOMENDACIONES PARA LA AUDITORÍA


JEFE DE SERVICIO, DEPARTAMENTO, GERENCIA O ÁREA | ¿CÓMO PREPARARSE?

Por favor, leer las políticas publicadas en el sitio de Normas y Procedimientos en:

INTRANET > Entre Nosotros > Normas y procedimientos.

Para contribuir a su lectura, se está confeccionando un libro electrónico que agrupará las políticas que exige la auditoría de acuerdo al Manual de Estándares para la Acreditación Hospitalaria (5ta edición).

Al final de esta guía (ver página 32) encontrará un breve resumen de las políticas principales para el grupo asistencial. Es fundamental estar familiarizados con los estándares y las metas internacionales.

Recomendamos la realización de una reunión con todo el equipo de trabajo por lo menos tres semanas antes de la fecha de la auditoría. Es muy importante que este encuentro sea multidisciplinario y reúna diferentes jerarquías para solucionar temas o aclarar dudas.

En caso de tener interfases con otros grupos de trabajo, también recomendamos la realización de una reunión para evaluarlas. Los auditores revisarán su funcionamiento ya que frecuentemente en estas instancias se puede perder información y generarse inconsistencias.

Si considera necesaria la presencia de alguno de los miembros del equipo de trabajo para la acreditación en las reuniones, estamos a su disposición.

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¡RECORDAR!El Hospital tiene 4 niveles de gobierno: • El Consejo Directivo• El Comité Operativo • Las Direcciones • Los Departamentos y Gerencias

Durante la auditoría, será necesaria su disponibilidad o de lo contrario indicar quién lo reemplazará. En éste caso le solicitamos envíe un mail a [email protected], consignando:

• Servicio / Área / Departamento / Gerencia.• Persona de contacto durante la auditoría (recomendamos 2)*.• Teléfonos celulares e internos.

*Las personas de contacto deben: a) Poder ubicar a cualquier miembro del Servicio / Sector rápidamente.b) Brindar información relacionada al funcionamiento, archivo de documentación, etc.

TODOS | ¿CÓMO INTERACTUAR CON UN AUDITOR?

El auditor es una persona que nos viene a evaluar. En poco tiempo deberá adaptarse a una cultura, clima, idioma y ámbito físico diferentes.Las siguientes recomendaciones pueden contribuir a establecer un mejor vínculo de trabajo, facilitarles su tarea y mejorar nuestro desempeño:• Una sola persona del grupo será seleccionada por el auditor para responder. Por

favor, evitar interrumpir a quien responda. Si se encuentra ocupado cuando el auditor le realiza una pregunta, solicitar un momento para poder indicar a alguno de sus compañeros el reemplazo. Esta acción será valorada por el auditor.

• Apagar o silenciar el celular. Si está en modo silencio y su función lo obliga a responder (se encuentra de guardia), solicitar permiso al auditor para contestar la llamada.

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• El ámbito de la auditoría es formal. Sugerimos recibir al auditor amablemente y evitar las bromas.

• Hablar pausadamente para favorecer la comunicación.• Mantener el contacto visual y ser firme en sus respuestas. • Responder únicamente a la pregunta realizada, en forma breve y concreta.• Si no se comprende la pregunta, solicite que se repita o reformule.• Si no se conoce o recuerda la respuesta, indicar dónde encontrarla o a quién

dirigirse.• Evitar discutir, excusarse o tener una actitud defensiva frente al auditor.• Hablar en castellano. No nos está permitido hablar en inglés en esta oportunidad.• Ser prudente con los comentarios realizados cerca de los auditores. Es muy

probable que entiendan el castellano aunque no lo manifiesten. • Despedirse amigablemente del auditor y agradecer su visita aunque no le haya

ido bien en la entrevista.

¿Cómo sentirse más confiado a la hora de responder? • Conocer los indicadores más importantes del sector. Saber por qué fueron

seleccionados. Centrarse en el objetivo de mejorar un proceso y no en la construcción matemática del indicador. Los auditores quieren saber que temas nos preocupan y cómo abordamos soluciones.

• Conocer el desempeño del sector. Solicitar al responsable del área que comparta los indicadores institucionales y locales. Discutir qué acciones se pueden proponer para mejorar el desempeño, las barreras que identifican, los objetivos del área en términos de seguridad del paciente y calidad a corto, mediano y largo plazo.

• Conocer los proyectos del sector relacionados con calidad y seguridad. Solicitar al responsable del área que los comparta con todos (grupos multidisciplinarios).

• Conocer los cambios que se han hecho en su sector para mejorar la seguridad. Por ej.: implementación del check list operatorio, campaña de lavado de manos, cambios en el ciclo de la medicación.

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• Conocer las políticas institucionales. Podrá encontrarlas en el área de Normas y Procedimientos en la Intranet.

• Informar a su jefe o supervisor cualquier situación en la que el auditor tenga una apreciación negativa. Esto es muy importante ya que tenemos pocas oportunidades para revertir una situación adversa: necesitamos saberlo rápido. No se sienta responsable si le fue mal, le solicitamos avisar de inmediato al equipo de trabajo para la acreditación a los internos 5232, 4515 y 9227 (Rodrigo, Álvaro o Fabiana).

¿Qué hacer si un auditor nos solicita una acción fuera de lo habitual? Los auditores esperan que usted cumpla con sus tareas de forma habitual siguiendo los procedimientos establecidos. Si le solicita que realice alguna acción fuera de lo permitido por la institución, negarse con cortesía y firmeza.Por ejemplo: • Si el auditor enciende un cigarrillo en las instalaciones del Hospital, se

espera que usted le indique la prohibición de fumar dentro de la institución.• Si el auditor le solicita una medicación por alguna dolencia, se espera que

usted no se la otorgue. • El auditor no puede retirar documentos del Hospital. Si ocurre esto, decirle

que deberá consultar al equipo de trabajo para la acreditación a los internos 5232, 4108 y 9227 (Rodrigo, Álvaro o Fabiana)

¡RECORDAR!Portar siempre la credencial identificatoria en un lugar visible. Si hizo un entrenamiento de resucitación que le otorgó credencial, también deberá tenerla durante la auditoría.

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ACCIONES A TENER EN CUENTA**Representan la mayor frecuencia de deficiencias en los Hospitales que son evaluados por la JCI

ACCIÓN RESPONSABLE QUÉ HACER SI HAY UN PROBLEMA

Los pacientes tienen la pulsera identificatoria cuando corresponde (internación y episodios ambulatorios).

Enfermeros, Admisión, administrativos y médicos.

Solicitar la corrección o reimpresión a través del sistema ADT.

Los pacientes son identificados correctamente (nombre y apellido, fecha de nacimiento).

Todo el equipo interviniente. Revisar algoritmo política 68/13.

Si alguien del equipo detecta la falla deberá recordar a su compañero la necesidad de ésta acción.

Los pacientes saben en qué Servicio están internados, quiénes son sus médicos, cuál es su plan de cuidados (tratamientos o estudios) y cuál es su plan de alta. Él y su familia tomaron parte en las decisiones. Fueron educados.

Médicos y enfermeros y resto del equipo de salud.

Recomendamos que los coordinadores de grupos o las personas que los jefes de Servicio dispongan, supervisen que esto ocurra. Muestreo o auditoría a todos los pacientes comenzando una semana antes de la visita para reforzar conducta.

Documentación en la HCE acorde a los estándares, recomendaciones del Comité de Historias Clínicas, Políticas Institucionales y capacitación en el uso de la HCE.

Médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud que evolucionan.

Recomendamos que los coordinadores de grupos o las personas que los jefes de Servicio dispongan, supervisen que esto ocurra. Muestreo o revisión de todas las HCE comenzando una semana antes de la auditoría para reforzar conducta.

Cartelería correspondiente a aislamientos o precauciones especiales si corresponde, en la puerta de la habitación.

Enfermeros y Comité de Control de Infecciones.

Los supervisores de piso deben revisar diariamente.

Consentimientos informados que correspondan, disponibles y completos.

Médicos y personal que toma consentimientos informados.


Detección, valoración, tratamiento y reevaluaciones del dolor en pacientes ambulatorios e internados (ver Política 19/13 y Guía de Práctica Clínica: Manejo del dolor para pacientes internados).

Médicos y enfermeros. Recomendamos que los coordinadores de grupos o las personas que los jefes de Servicio dispongan, supervisen que esto ocurra. Muestreo o revisión de todas las HCE comenzando una semana antes de la auditoría para reforzar conducta.

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Valoración del dolor en pacientes ambulatorios.

Médico tratante, enfermero, kinesiólogo, odontólogo.

Recomendamos que los coordinadores de grupos o las personas que los jefes de Servicio dispongan, supervisen que esto ocurra. Muestreo o revisión de todas las HCE comenzando una semana antes del inicio de la auditoría para reforzar conducta.

En los pacientes con sujeciones recuerde: realizar la indicación médica de la sujeción (médico) y documentar las evaluaciones según la política de sujeciones (enfermero).

Médicos y enfermeros. Recomendamos que los coordinadores de grupos o las personas que los jefes de Servicio dispongan, supervisen que esto ocurra. Muestreo o revisión de todas las HCE comenzando una semana antes del inicio de la auditoría para reforzar conducta.

Evaluaciones de caídas, dolor, riesgo psicológico, evaluación funcional, social y screening nutricional realizadas y documentadas.

Enfermeros, médicos y nutricionistas


Salidas de emergencia sin obstrucciones.

Depto. de Seguridad e Higiene.

Si se detectan salidas de emergencia obstruidas, avisar al interno 8855.

Matafuegos Depto. de Seguridad e Higiene.

Revisión del buen estado y vencimientos de los matafuegos y la no obstaculización del acceso a los mismos. Si detecta un desvío, avisar al interno 8855.

Carros de paro Supervisor de enfermería revisa acorde a la lista y política.

Solicitar ayuda a la Gerencia de Ingeniería Clínica por desperfectos técnicos (Int. 8274) y reponer medicamentos según el Procedimiento 46/07 Administración de Insumos Biomédicos a pacientes internados (Supervisor).

Almacenamiento de medicamentos.

Servicio de Farmacia o enfermería según corresponda.

Adecuar los espacios de guardado de acuerdo a las Políticas Institucionales.

Higiene de manos Todos Higienizar las manos antes y después del contacto con un paciente respetando los cinco momentos definidos por la OMS..

Descartadores de cortopunzantes fijados.

Depto. de Seguridad e Higiene

Si se detecta que un descartador no está fijado, avisar al interno 4482.

Segregación de residuos Todos Realizar la segregación de residuos respetando las Normas y Políticas Institucionales.

ACCIÓN RESPONSABLE QUÉ HACER SI HAY UN PROBLEMA

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Mantenimiento de los depósitos • Recordar mantener el stock mínimo y necesario, el orden y las puertas cerradas

e identificadas.• Asegurar que los elementos almacenados estén a una distancia razonable del

piso, el cielo raso y los artefactos de luz.• Comprobar que no haya incompatibilidades. Por ej.: material estéril y ropa sucia

o sustancias ácidas junto a alcalinas.• Si se poseen sustancias peligrosas e inflamables, declararlas al Depto. de

Seguridad e Higiene (Int. 8855), ellos harán un inventario, las etiquetarán y darán recomendaciones para su manejo.

Control de temperatura de heladerasEl rango de temperatura para medicamentos debe estar entre 2 y 8°C. La temperatura de las heladeras para guardar alimentos no deben superar los 5°C. • Controlar mínimamente una vez por turno.• Registrar la cifra por escrito en el formulario de control correspondiente.• Ante un desvío del rango de temperatura, registrar la acción realizada en la

planilla correspondiente. El Depto. de Enfermería y el servicio de Alimentación tienen procedimientos escritos. Por favor, conocerlos y tenerlos disponibles cerca de las heladeras.

• De persistir el desvío, informar de inmediato a un Supervisor o Coordinador de Enfermería, el cual solicitará la reparación al Depto. de Ingeniería Clínica. Preservar el contenido direccionándolo hacia otra heladera.

Prevención de incendios • Al terminar la jornada laboral, apagar los equipos eléctricos (computadora, aire

acondicionado, cafetera, equipo de audio). • Desenchufar cargadores de celular al finalizar la carga.• Mantener el orden y limpieza de las instalaciones.• Evitar la acumulación de materiales inflamables.

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• No utilizar zapatillas ni alargues, solicitar una instalación segura si se requieren más enchufes a través de la Mesa de Ayuda de Ingeniería de Planta.

• Ante una salida de emergencia obstruida, retirar los elementos que la obstruyen o informar al Depto. de Seguridad e Higiene (Int. 8855)

• No intentar extinguir el fuego si no se encuentra capacitado para hacerlo. Los matafuegos solo permiten sofocar un principio de incendio.

• Siempre permitir actuar a la Brigada de incendio del Hospital.• En caso de evacuación, seguir las instrucciones del responsable de piso (portará

un chaleco naranja), no perder la calma y actuar con serenidad. Recordar avanzar gateando para evitar el humo.

• Nunca utilizar el ascensor en caso de incendio y bajar las escaleras siempre del lado derecho. Recordar identificar previamente la ubicación de las vías de escape.

• Repasar dónde están los matafuegos, cómo se utilizan, quién es el brigadista del área y cuáles son las recomendaciones a la hora de evacuar.

• Conocer dónde están las llaves de oxígeno y asegurarse que estén al alcance de su mano y señalizadas. En caso contrario, comunicarse a Ingeniería de Planta para solicitar su señalización.

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Prevención de riesgos biológicos

• No encapuchar agujas ya utilizadas para evitar pincharse.• Descartar las agujas utilizadas en los contenedores destinados a tal fin.• Nunca dejar elementos cortopunzantes en las camas, mesadas de las habitaciones

u Offices de enfermería.• Evitar llenar los descartadores y las bolsas rojas por encima de 2/3 partes de su

capacidad.• Usar los anteojos de seguridad, cuando la maniobra a realizar implique una

potencial salpicadura.• Respetar los procedimientos de trabajo establecidos.• Utilizar siempre los elementos dispuestos para protección personal.

Metas internacionales

1) Identificación correcta de los pacientes Para identificar correctamente a los pacientes, preguntar activamente:• Nombre y apellido• Fecha de nacimientoRecordar verificar estos datos contra un listado o fuente. Por situaciones especiales (neonatos, comatosos) o necesidad de desambiguar, consultar la Política 68/13 Identificación Correcta del Paciente.

2) Comunicación efectiva Para mejorar la comunicación:• Las indicaciones médicas deben ser escritas.• La comunicación de resultados críticos tiene un proceso. (Ver Política N° 110/14

Comunicación Efectiva).• Los pases de pacientes, guardia y servicios deben quedar documentados en la HCE.

3) Seguridad de los medicamentos del alto riesgo Para mejorar la seguridad, el Hospital tiene un procedimiento para identificar y resguardar medicamentos de alto riesgo. El listado de los medicamentos de alto riesgo se encuentra en la Política 164/14 Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo”.

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4) Cirugía: lugar, procedimiento y paciente correctos Antes de un procedimiento quirúrgico, asegurarse que el lugar, el procedimiento y el paciente sean los correctos. Recordar identificar a los pacientes que van a cirugía en todas las instancias, marcar los casos de bilateralidad, altura o multiplicidad y realizar la pausa intraoperatoria. Estas acciones deben quedar documentadas. Ver Política 30/13 Cirugía en lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.

5) Riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la saludLa higiene de manos es la medida más sencilla y eficaz para prevenir infecciones. Consultar la Política 41/13 Higiene de Manos.Los cinco momentos en que deberá higienizar sus manos durante un tratamiento con un paciente son:

6) Riesgo causado por caídasPara reducir el daño causado por caídas en pacientes hospitalizados, es necesario valorar a los pacientes con las escalas de Morse (adultos) o HD (niños) por lo menos:• Una vez por día.

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• Cuando presenta cambios en el estado clínico o se haya modificado su medicación, como por ejemplo:- Laxantes- Diuréticos- Psicotrópicos- Opiáceos- Sedantes

• Después de una caída.• Antes del alta.Asimismo, se deberá valorar el riesgo de caída y ofrecer ayuda a cualquier persona que transite por el Hospital si es ciega, camina con marcha zigzagueante, manifiesta dificultad para moverse y/o utiliza un medio de soporte. Consultar Políticas 117/14 Riesgo de Caída en el Paciente Internado y 118/14 Riesgo de Caída en el Paciente Ambulatorio y las personas que circulan por el Hospital Italiano de Buenos Aires.

El servicio de Hemodiálisis valora activamente el riesgo de caídas en sus pacientes ambulatorios. Si usted cree que su paciente tiene riesgo de caídas o ha presentado una caída, sugiérales que visite los talleres de prevención realizados cada dos meses, en Perón 4190 - Aula 3 o derive al Área especialista en caídas.

SITIOS DE CONSULTA RÁPIDA¿Dónde buscar información en Intranet?

Intranet> Comité de infecciones>

Intranet> Secciones>Acreditación Hospitalaria

Intranet> Normas y procedimientos

Intranet> Bases de conocimiento >

Intranet > Seguridad e Higiene y Protección Ambiental

GPC

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CICLOS DE MEJORA El ciclo de la mejora es una herramienta importante en la gestión de la calidad.

Cada ciclo requiere documentar las medidas implementadas y medir nuevamente los cambios para generar aprendizaje.

Esto se conoce como ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act)• Planificar: Se buscan las actividades susceptibles de mejora y se establecen los

objetivos a alcanzar.• Hacer: Se realizan los cambios para implantar la mejora propuesta.• Verificar: Una vez implantada la mejora, se deja un período de prueba para

verificar su correcto funcionamiento.• Actuar: Por último, se deben estudiar los resultados y compararlos con el

funcionamiento de las actividades antes de haber sido implantada la mejora.Usted deberá poder explicar cómo se comporta un indicador en su sector. Por ej.: Los hemocultivos muestran una tasa de contaminación del 5%.- Se planifica (Plan) una capacitación.- Se realiza la capacitación (Do).- Se verifica al mes siguiente (Check) y se encuentra que la tasa de contaminación

descendió al 2%.- Se propone (Act) un programa de educación continua y se entrena al personal que

ingresa al Hospital.

PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDADLa información del paciente es información sensible y por ello debe protegerla. Mantenga la confidencialidad y privacidad de la atención e información del paciente.

¡Recordar!• Mantener un ámbito privado durante la consulta. • Desechar documentos que contengan información del paciente según el

Procedimiento 94/12 Destrucción Controlada de Documentos que Contengan Datos Personales.

• Recordar cerrar correctamente la sesión de la HCE.• No compartir información de pacientes en lugares públicos o con personas

ajenas al grupo asistencial.• No compartir sus contraseñas

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F. UNIDAD DE PLANIFICACIÓN DE ALTAS

F. UNIDAD DE PLANIFICACIÓN DE ALTAS

Es responsabilidad del equipo médico tratante planificar el alta y/o derivación de cada paciente desde el momento del ingreso, teniendo en cuenta las condiciones de salud del paciente al alta, su movilidad, sus necesidades educativas y las barreras u obstáculos que pudieran prolongar la internación innecesariamente, entre otras.

La Planificación del Alta debe documentarse en la Historia Clínica del paciente.

Para colaborar en los casos de aquellos pacientes con alta dificultosa, el Hospital ha creado la Unidad de Planificación del Altas (UPA).

La UPA revisa los ingresos a internación del día y selecciona aquellos pacientes que tienen riesgo de alta.

Nueva instancia de check out

El alta de una internación es un momento crítico para el paciente, tanto por la modificación del ámbito físico en donde se encuentra como por el tipo de cuidados que recibe.

Con el fin de centralizar el proceso de alta, se ha creado la instancia de Check out. Se puede realizar en el Centro de la Mujer, en Admisión de pacientes y en el mostrador de Informes del Edificio Histórico.

Este proceso no reemplaza ninguna de las tareas ni de las responsabilidades de los profesionales involucrados en el proceso asistencial, sino que es una herramienta para monitorear el cumplimiento de los objetivos al Alta.

Recordar indicarle al paciente la realización del Check Out.


G. TELÉFONOS ÚTILES

Por favor, completar los primeros casilleros de la siguiente grilla de acuerdo al sector en el que se encuentre.

Inmediato superior

Encargado del turno

Jefe del sector

Responsable de calidad del área

Responsable de seguridad del área

Emergencias en el Hospital Central 8700

Por incendios, derrames, riesgos estructurales, riesgos

de salud en pacientes ambulatorios y empleados,

pacientes internados circulando por zonas comunes.

Emergencias en Centros Médicos 911

Solicitud de ambulancia desde Centros Médicos 5000

Persona en PARO Cardiorespiratorio en el Hospital Central *230911 (Mientas se realiza

RCP y se usa DEA)

Donación de órganos 4139 | *23078 | *23013

Conmutador telefónico 91

Central de Camilleros 9000

Servicio de Medicina Laboral 8309 | 8207

Mensajería 8713

Gerencia de Recursos Humanos 9095

Ropería 8678

Servicios Generales 8200

Traslados 9009

Vigilancia 8230 | 9375

Sacerdote católico 8250

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# Política STD JC Nombre de la Política Propósito ¿Cuál es la actitud esperada?

68/13 IPSG.1 Identificación correcta del paciente

Identificar correctamente a todo paciente al que se le brinda atención o tratamiento en el Hospital Italiano.

Utilizar SIEMPRE los dos identificadores: • Nombre y apellido• Fecha de nacimientoEn situaciones especiales: revisar política.

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IPSG.2 Comunicación Efectiva Estandarizar la comunicación entre el personal involucrado en la atención del paciente.

Asegurar la comprensión al dar o recibir información verbal entre profesionales de la salud; entre profesionales de la salud y pacientes. Documentar pases entre profesionales de la salud.

164/14 173/14

IPSG.3 Mejorar la Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo

Evitar administrar erróneamente medicamentos peligrosos.

Conocer listado, segregarlos e identificarlos para evitar administraciones erróneasIncluye precauciones en el uso de electrolitos concentrados.

30/13 IPSG.4 Cirugía en lugar Correcto, con el Procedimiento Correcto, y al Paciente Correcto

Desarrollar un procedimiento estandarizado que sirva para garantizar las cirugías o procedimientos correctos, en el sitio anatómico correcto, y en el paciente correcto.

Cumplir siempre con los tres pasos del check list.

41/13 IPSG.5 Higiene de manos Promover la higiene de manos y lograr una adherencia del100% en toda la institución.

Higienizar las manos antes y después de cualquier contacto con el paciente o su unidad. Seguir protocolo 5 momentos OMS.

117/14 118/14

IPSG.6 Riesgo de caídas en el paciente internado, en el paciente ambulatorio y las personas que circulan por el HIBA

Reducir el riesgo de caídas de los pacientes internados, ambulatorios y visitantes y el daño ocasionado por las mismas.

Identificar a los pacientes con riesgo de caída, realizarla valoración utilizando las Escalas y documentar en la Historia Clínica. Proveer consejos para la prevención de caídas. Identificar riesgos edilicios.

73/13 PFR.1 Derechos y obligaciones del paciente y su familia

Proteger el libre ejercicio de los derechos por parte del paciente y su familia durante todo el proceso de atención.

Conocer y respetar los derechos y obligaciones del paciente y su familia.

34/13 PFR.1.3 Privacidad y Confidencialidad del cuidado y la información

Velar por la privacidad del paciente y su información durante todas las instancias del cuidado.

Garantizar privacidad de los pacientes (relacionados con pudor, ámbitos de entrevistas resguardados) y mantener la confidencialidad de la información clínica. Comentar datos clínicos en ámbitos reservados. Resguardar papeles con información de pacientes. Cerrar sesiones de HCE.

ANEXO

33


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45/13 PFR.2 Derechos a la Participación en la atención

Que los pacientes y sus familiares participen en el proceso de atención tomando decisiones, haciendo preguntas e incluso rechazando procedimientos de diagnóstico y tratamientos.

Involucrar al paciente y su familia en el proceso de atención, sin tomar represalias ante negativas. Facilitar segunda opinión si lo solicita.

56/13 PFR.2.2 Derechos y responsabilidadesRelacionados con la suspensión o rechazo del tratamiento

Que los pacientes y sus familiares conozcan los derechos y responsabilidades por la suspensión y/o rechazo a un tratamiento.

Informar al paciente y su familia acerca de su derecho a rechazar o suspender su tratamiento. Considerar aspectos culturales y religiosos que afectan decisiones. Garantizar sus cuidados a pesar de negativas. Contactar al Comité de ética ante dudas.

46/13 PFR.3 Resolución de Conflictos y quejas del paciente

Establecer canales para que los pacientes y sus familias manifiesten quejas o reclamos.

Dar a conocer al paciente dónde manifestar su disconformidad. Facilitar el camino sin interferir. Ver la queja como oportunidad de mejora.

74/13 PFR.5.1PFR 5.2

Obtención del Consentimiento Informado

Garantizar el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones durante su cuidado y proveer educación. Velar por derechos.

Asegurar y documentar la comprensión del procedimiento y/o tratamiento al paciente (riesgos, beneficios, alternativas, consecuencias de la no realización). Utilizar el generador de consentimientos de la HCE.

75/13 PFR.6.1 Donación de órganos y tejidos El Hospital cumple con lo establecido por el INCUCAI en relación a la participación en el proceso de ablación de órganos y tejidos.

Ante la presencia de un potencial donante ponerse en contacto con el Equipo de Procuración (Int. 4139 / 15 6872 7339 / 15 6872 7353 / *23078 / *23013)

65/13 ACC1. Acceso y admisión Estandarizar el proceso y los criterios de atención y Admisión.

Cumplir con el screening de evaluación antes de internar al paciente.

25/13 ACC 1.2

Demoras en Diagnóstico por Imágenes, Gastroenterología y Cirugías Programadas

Informar a los pacientes (Internados y Ambulatorios) cuando existan demoras en la atención de los Servicios esperados e informar las alternativas ofrecidas por cada servicio a tal fin.

Informar al paciente las razones de las demoras y ofrecer alternativas de atención. Documentar.

26/13 ACC2. Registro de pacientes ambulatorios y admisión de pacientes hospitalizados.

Estandarizar el Proceso de Admisión de Internados y Confirmación del presente de pacientes Ambulatorios.

Seguir el proceso de Admisión y Empadronamiento: informar a Mesa de Ayuda los errores de empadronamiento.

37/13 ACC 2.3ACC 2.3.1

Admisión / Egreso en los Servicios Intensivos o Especializados

Establecer criterios para la admisión y egreso a/de los Servicios Intensivos o Especializados o Programas.

Cumplir con los criterios establecidos para el ingreso y egreso a/de Cuidados Intensivos, Intermedios, Especializados y Programas.



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ANEXO


66/13 ACC3. Continuidad en el Cuidado del Paciente

Establecer procedimientos que garanticen la coordinación y continuidad del cuidado del paciente.

Garantizar la continuidad en el cuidado del paciente en todas las fases de atención. El objetivo es no perder información en las interfases.

181/15 ACC 3.1 Identificación del Responsable del cuidado de atención del paciente internado

Identificar claramente a las personas responsables de la coordinación y continuación de cuidados del paciente para evitar eventos adversos y minimizar los riesgos de los pacientes.

79/13 ACC4. Alta, derivación y seguimiento del paciente

Planificar y Registrar el proceso de planificación y ejecución del Alta y Derivación de los pacientes.

Planificar el alta desde el ingreso. Contemplar necesidades .Registrar en la HCE la planificación y ejecución del alta y/o derivación de tus pacientes. Convocar a UPA en altas de riesgo.

94/14 ACC4.3.2 Alta, derivación y seguimiento del paciente | Carta de Alta

Implementar un proceso para la generación, documentación y entrega de la Carta de Alta a los pacientes.

Confeccionar y entregar carta de alta completa. Verificar comprensión. Documentar. Dirigir al paciente a la realización del Check Out.

182/15 ACC 4.4 Pacientes complejos Identificar los grupos de pacientes que reciben atención compleja y/o con diagnóstico complejo e identificar de la información necesaria por parte de los médicos clínicos que tratan esos pacientes.

Mantener la información de estos pacientes actualizada.

80/13 ACC5.3 Transferencia de pacientes a otra institución.

Transferir a los pacientes es forma segura.

Identificar quién recibirá al paciente, las razones de la transferencia y las necesidades especiales durante el transporte y en el destino Documentar en HCE.

81/13 ACC6. Transporte de pacientes Identificar las necesidades de transporte, sus características, garantizar el mantenimiento y seguridad de los vehículos.

Solicitar oportunamente y detallando las características del vehículo, el transporte necesario a través de la HCE.

136/14 AOP.1 Evaluación inicial de pacientes Definir el contenido mínimo de la evaluación inicial (internados y ambulatorios).

Generar evaluaciones iniciales completas y oportunas.

137/14 AOP 1.1

Evaluación incial, examen físico y antecedentes: factores físicos, psicológicos y socioeconómicos.

Definir el contenido mínimo de la evaluación inicial.

Tener en cuenta los aspectos físicos, psicológicos y socioeconómicos están documentarlos en la evaluación inicial (internados y ambulatorios).

145/14 AOP 1.2.1

Evaluación inicial en pacientes en emergencias

Identificar las modificaciones en la evaluación en pacientes en emergencias.

Adaptar la evaluación inicial a esta población de pacientes.

< VOLVER 35


174/15 AOP 1.4COP 5

Screening Nutricional Detectar el riesgo nutricional al ingreso de los pacientes. Implementar medidas que prevengan la aparición de desnutrición Detectar pacientes que requieran y se beneficien con una intervención nutricional.

Completar la evaluación del Screening Nutricional y verificar los resultados.

101/14 AOP 1.6.

Evaluación inicial de Pacientes Especiales

Identificar al paciente especial, conocer en qué se modifica la apertura de episodio respecto a otros pacientes y llevar a cabo las acciones propuestas para cada grupo.

Son pacientes especiales: niños, adolescentes, ancianos frágiles, terminales, con dolor crónico o intenso, mujeres en trabajo de partos, que han experimentado un aborto, psiquiátricos, droga y alcohol dependientes, víctimas de abuso, maltrato o abandono, infectocontagiosos, inmunodeprimidos y quimioterapia.Identificarlos, adecuar evaluación a sus necesidades, solicitar interconsultas correspondientes y tomar medidas necesarias para protegerlos.

11/13 AOP 2 Re-evaluación de Pacientes Evaluar y re-evaluar a los pacientes según su necesidad a intervalos regulares y en cada cambio de condición clínica.

Cumplir con los tiempos y procesos de evaluación y reevaluación.

15/13 AOP 3 Calificaciones de los profesionales para la evaluación y reevaluación de pacientes

Atención del paciente en cada evaluación y re-evaluación por profesionales sanitarios calificados.

Proceder de acuerdo a las calificaciones o privilegios correspondientes.

20/13 AOP5.7 Manejo de Muestras Biológicas Estandarizar el proceso de manejo de muestras que será analizado en los servicios de laboratorios.

Cumplir y hacer cumplir el proceso de manejo de muestras sin excepción. Reportar los desvíos del proceso. Para traslado de muestras biológicas (Int. 8713)

148/14 OTRAS Transporte externo muestras biológicas

Estandarizar el proceso de transporte externo de muestras cumpliendo las condiciones de bioseguridad que deben acompañar el traslado.

Cumplir con las instrucciones para un adecuado transporte de muestras biológicas.

16/13 AOP 6.3

Programa de Seguridad Radiológica

Programa de seguridad radiológica que incluya: Leyes y Normativas, Identificación de Factores de Riesgo, Gestión de las instalaciones, Programa de irradiación, Entrenamiento.

Cumplir y hacer cumplir las normas y procedimientos establecidos.

14/13 COP.1 Atención Uniforme de todos los Pacientes

Uniformidad en la atención del paciente, sea cual sea su medio de pago, las 24 hs. los 365 días del año. Con un mismo estándar de calidad en todo el hospital, atendiendo a su gravedad, nivel de cuidado y atención de enfermería.

Brindar siempre el mismo cuidado independientemente del día, la hora, financiador, centro de atención.


< VOLVER36

17/13 COP 2.2

Prescripciones de órdenes Estandarizar el proceso de prescripción de distintas órdenes realizada por los profesionales capacitados al paciente, para su cuidado.

Registrar todas las prescripciones en la HCE.

8/1347/137/136/1321/1340/13152/14126/14114/14116/14113/14122/14123/14

COP3 Atención del paciente de alto riesgo

Identificar y estandarizar el cuidado de los pacientes de alto riesgo.

Son pacientes de alto riesgo: diálisis, quimioterapia EV, sujetados, emergencia, comatosos, con soporte vital, infectocontagiosos, inmunocomprometidos, vulnerables (niños, mayores, dependiente, los que no pueden tomar decisiones).Requisitos para cada población: identificarlos, contemplar tecnología, consentimiento, interconsulta, monitoreo, calificaciones del personal cuando corresponda.

39/13 COP 3.2

Reanimación cardiopulmonar - RCP

Proveer servicios efectivos de reanimación cardiopulmonar.

Conocer maniobras, activación de alarmas (*230911, internos y radios de pediatría, solicitud de código rojo ambulancia interno 5000)Entrenamiento del personal, uso de DEAs).

4/13 OTRAS Orden de no reanimar Evitar maniobras innecesarias. Identificar pacientes con esta condición. Consignar ONR en las indicaciones médicas. Involucrar a la familia y equipo de salud.

22/13 COP 3.3.

Medicina Transfusional Establecer pautas para almacenamiento de sangre, solicitud, administración y monitoreo de transfusiones.

Solicitar transfusiones de modo estandarizado. Cumplir con el monitoreo durante y post transfusión.

19/13 COP 6 Dolor Establecer escalas para la valoración del dolor, documentarlo y tratarlo.

Identificar pacientes con dolor según escala correspondiente. Documentar. Reevaluar. Educar. Aplicar guía de práctica clínica.

138/14 COP 8.5

Toma de consentimiento informado del receptor de un Trasplante o implante receptor de órganos y tejidos

Garantizar el derecho del paciente a participar en la toma de decisiones durante su cuidado conociendo la naturaleza del procedimiento, así como también sus beneficios riesgos y tratamientos alternativos al mismo.

Utilizar el generador de consentimiento informado de la HCE para esta población. Notificar al receptor las condiciones del órgano a trasplantar.

142/14 COP 9COP 9.1COP 9.2

Programa de Trasplante de Órganos - Donantes Vivos.

Establecer el marco de referencia en los Programas de Trasplante que utilizan órganos de donantes vivos.

Contactar a la oficina de Procuración de Órganos para que asista al donante vivo en la toma de decisión. (Int. 4139 / 15 6872 7339 / 15 6872 7353 / *23078 / *23013)


ANEXO

37


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132/14 MMU.1 Uso de los medicamentos en el Hospital

Estandarizar el ciclo de la medicación. Usar de modo seguro los Medicamentos.

69/13 MMU.2 Selección, Adquisición y Gestión de Vademécum

Optimizar la selección y utilización de medicamentos y conformar la lista para la prescripción de medicamentos.

Prescribir medicamentos del Vademécum Hospitalario.Si necesita un medicamento fuera del Vademécum, consultar con Farmacia el procedimiento a seguir (publicado en Normas y Procedimientos: “Solicitud de medicamentos fuera del Vademécum”)

70/13 MMU.3 Almacenamiento de Medicamentos

Asegurar que los medicamentos se encuentren almacenados de manera adecuada para garantizar la calidad y seguridad de los mismos.

Controlar la cadena de frío de los medicamentos y resguardalos del entorno que pueda dañarlos. Preservarlos de robo. Mantener cerradas las puertas de acceso a medicamentos.

159/14 MMU3.1 Almacenamiento de alimentación parenteral

Definir el procedimiento para la gestión de alimentaciones parenterales.

Documentar en la HCE la prescripción de parenterales. Almacenar de modo seguro. Guardar en heladeras de medicamentos. Controlar temperatura de heladera.

183/15 MMU3.1 Almacenamiento de alimentación enteral

Definir el procedimiento para la gestión de alimentaciones enterales.

Documentar en la HCE la prescripción de alimentaciones enterales. Almacenar de modo seguro. Guardar en heladeras de medicamentos. Controlar temperatura de heladera.

134/14 MMU3.1 Almacenamiento de radiofármacos

Definir el procedimiento para la gestión de radiofármacos.

Cumplir con el Manual de Procedimientos de Manejo de Radiofármacos.

133/13 MMU3.1 Almacenamiento de medicamentos para protocolos de investigación

Definir el procedimiento para la gestión de medicamentos para protocolos de investigación.

Cumplir con el procedimeinto publicado en Normas y Procedimientos.

111/14 MMU3.1MMU6.2

Muestras médicas de medicamentos

Garantizar la seguridad de los medicamentos (muestras médicas).

Sólo administrar muestras médicas cumpliendo con el procedimiento publicado en Normas y Procedimientos. Enviar a Farmacia muestras médicas encontradas fuera de éste circuito. Recordar que el recall y condiciones de almacenamiento aplican a muestras médicas.

160/14 MMU3.2 Almacenamiento, control y seguridad de los medicamentos de emergencia

Garantizar la seguridad de los medicamentos.

Incluye carro de paro, bolsines de traslado de medicamentos, medicamentos de urgencia


< VOLVER38

31/13 MMU 3.3 Retiro o recall de medicamentos e insumos.

El propósito del recall o retiro de los medicamentos e insumos es evitar el uso de medicamentos o insumos defectuosos en los pacientes, que pudieran generarles daños.

Cumplir con la devolución a Farmacia de los medicamentos e insumos solicitados por causa de un recall.

162/14 MMU.4MMU4.1

Prescripción , pedido y transcripción de medicamentos

Evitar errores relacionados con la prescripción de medicamentos.

Utilizar prescripción electrónica (pacientes internados y ambulatorios). De necesitar receta en papel, garantizar legibilidad y completitud (letra imprenta mayúscula).

140/14 MMU 5 Preparación y dispensación de medicamentos

Estandarizar la Preparación y la Dispensación de medicamentos en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

Estandarizar la Preparación y la Dispensación de medicamentos en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

170/14 MMU 5.1

Validación de las prescripciones y pedidos de medicamentos

Proceso de validación por parte de Farmacia.

Responder a las inquietudes del farmacéutico si consulta por recetas detenidas.

131/14 MMU6.2 Pacientes internados autorizados a traer su medicación

Estandarizar el proceso para el almacenamiento y uso de medicamentos traídos por el paciente.

Cumplir con el procedimiento publicado en Normas y Procedimientos. Prescribir para posibilitar validación aclarando “lo trae el paciente”.Enfermería documenta recepción de medicamentos con nombre y número de lote, y devuelve al alta. Almacena segregado, garantizando las mismas condiciones que para el resto de los medicamentos.El Hospital no autoriza la auto administración de medicamentos.

42/13 MMU.7 Monitoreo de los efectos de la medicación

Reducir la frecuencia de los eventos adversos asociados al uso de la medicación. Trabajar en ciclos de mejora a partir de los eventos adversos detectados.

Monitorizar los efectos de la medicación y reportar los eventos adversos detectados a través del Reporte de Incidentes.

71/13 MMU.7.1 Monitoreo de los errores y casi errores de medicación

Monitorear los errores asociados al manejo de la medicación.Monitorear los casi-errores asociados al manejo de la medicación.

Reportar los errores detectados a través del Reporte de Incidentes.

57/13 QPS.1 Objetivos del Programa de Calidad

El gobierno del Hospital asegura la mejora continua en la calidad y seguridad a través de una correcta implementación de un programa.

Conocer el Programa de Calidad del Hospital. Consultar en http://www.hospitalitaliano.org.ar/calidad/index.php

58/13 QPS.6 Validación de indicadores Definir la sistemática empleada en el Hospital para la validación de los indicadores que se incluyen en el Tablero Institucional de datos

Conocer los indicadores del sector. Consultas en http://www.hospitalitaliano.org.ar/calidad/index.php


ANEXO

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< VOLVER

76/13 QPS.7 Evento Centinela Definir la sistemática empleada en el Hospital para el análisis de los “eventos centinela”.

Reportar los eventos centinela: muerte inesperada o eventos adversos que generen en los pacientes daños permanentes. Reportes aquí: http://www.hospitalitaliano.org.ar/intranet/index.

59/13 QPS.8 Análisis de tendencias Definir la manera en la que mostrarán los resultados.

Tomar en cuenta las recomendaciones que realiza el Comité de Calidad.

77/13 QPS.11 Gestión de Riesgos Asistenciales

Adoptar un proceso proactivo para la identificación de riesgos.

Identificar potenciales riesgos para el paciente y para usted como profesional.

35/13 PCI.5 Programa de Reducción de riesgos de Infecciones en Colaboradores, Pacientes y Visitas

Prevención y control de infecciones asociadas a los cuidados de salud.

Consultar el sitio del Comité de Control de Infecciones: http://www.hospitalitaliano.org.ar/infecciones/

44/13 PCI.6 Estratificación de riesgo para la prevención de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud

Identificar riesgo de IACS a través de la vigilancia.


51/14 PCI.7 Identificación y prevención en procedimientos y procesos de riesgo de infección

Identificar los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infección e implementar estrategias para reducir dicho riesgo.


52/14 PCI 7.1.1

Reúso de dispositivos médicos Reducir el riesgo de eventos adversos infecciosos y no infecciosos asociados al re-uso de los dispositivos médicos.

Solo reutilizar los dispositivos aprobados para el re-uso.

115/14 PCI 7.2 Manejo de Residuos Patogénicos

Reducir el riesgo de infecciones que pudiese llegar a producirse a través del manejo de los residuos patogénicos.

Tomar las precauciones correspondientes al manipular residuos patogénicos.

53/14 PCI.7.3 Manejo y Descarte adecuado de dispositivos cortopunzantes

Prevenir todo tipo de contagio de enfermedades en el personal que sufra un accidente biológico a través del manejo y descarte adecuado de dispositivos cortopunzantes.

Consultar en el sitio del Comité de Infecciones las formas de prevención y a dónde recurrir en caso de accidentes cortopunzantes.

54/13 PCI.8PCI 8.1

Precauciones de barrera y Procedimientos de Aislamiento

Establecer un plan de contingencia para enfermedades infecciosas respiratorias frente a un aumento abrupto de casos para prevenir la transmisión de las mismas a otros pacientes, familiares, visitantes, estudiantes y personal de salud.


93/13 PCI.9 Precauciones, estándares y uso adecuado de desinfectantes

Prevención de infecciones a través de la implementación de Ia higiene de manos, precauciones estándares y desinfección de superficies.




< VOLVER40

55/14 PCI.11 Inducción comité de control de infecciones

Brindar los conocimientos básicos en Prevención de Infecciones Asociadas a los Cuidados de Salud (IACS) a los colaboradores, pacientes, acompañantes y visitantes en el ámbito del Hospital.

Solicitar la capacitación con el Comité de Control deInfecciones a través de su sitio:http://www.hospitalitaliano.org.ar/infecciones/

67/13 FMS 2 Desarrollo y Mantenimiento de Programas para la administración de riesgos a pacientes, familiares, visitantes y colaboradores

Establecer y mantener una serie de planes que abarquen los riesgos dentro de las áreas de seguridad, materiales peligrosos, emergencias, seguridad ante incendios, equipamiento médico y sistemas de suministros básicos.

Cumplir con las recomendaciones para colaborar con un ambiente seguro y protegido.

139/14 FMS 4 Planificación e Implementación de Programas para instalaciones físicas y ambientes seguros

Establecer e implementar diferentes planes y programas para proveer instalaciones físicas seguras, reducir riesgos y propiciar un ambiente seguro para pacientes, familiares, colaboradores y visitantes.

Cumplir con las recomendaciones para colaborar con un ambiente seguro y protegido.

87/13 FMS 5 Inventario, manejo, almacenamiento, y uso de materiales peligrosos

Establecer un programa que establezca el modo de inventario, manejo, almacenamiento y uso de los materiales peligrosos, y el control y desecho de los materiales peligrosos y desechos peligrosos

Declarar las sustanciaspeligrosas almacenadas aSeguridad e Higiene y Protección Ambiental y almacenar de forma adecuada

184/15 FMS 5.1

Residuos Peligrosos Constituir un programa que establezca los lineamientos necesarios para el control de los residuos de los materiales peligrosos.

Segregar los residuos de forma adecuada. Consultar con Seguridad e Higiene y Protección Ambiental ante cualquier duda.

88/13 FMS.6 Manejo de Emergencias, Alertas Sanitarias, Desastres y Catástrofes de Origen Interno o Externo

Desarrollar planes de acción para la prevención y actuación ante Emergencias, Alertas Sanitarias, Desastres o Catástrofes de origen interno o externo.

Conocer las responsabilidades y acciones ante una situación de emergencia, alerta sanitaria, desastre o catástrofe. Recordar el interno 8700

89/13 FMS 7FMS 7.1

Prevención, detección temprana, supresión, respuesta y evacuación ante incendios y derrame de sustancias tóxicas

Constituir un programa que establezca la prevención, detección temprana, supresión, respuesta, y evacuación segura de la instalación en caso de incendio u otra emergencia que lo requiera, y el ensayo regular del programa.

Conocer el plan de evacuación de tu sector. Visitar el sitio de Intranet de Seguridad e Higiene y Protección Ambiental.

29/13 FMS 7.2

Programa Antitabaco y Designación de Espacios para Fumar

Contribuir a la salud de las personas. Contribuir en la prevención de incendios.

No fumar dentro de las instalaciones del Hospital.

90/13 FMS 8 Programa para la inspección, ensayo y mantenimiento de Tecnología Médica

Establecer un programa para la inspección, ensayo y mantenimiento de la tecnología médica.

Verificar que el equipo que a utilizar con el paciente se encuentre en condiciones.Reportar a Ingeniería Clínica inconvenientes con la Tecnología Médica.


ANEXO

41


< VOLVER



97/13 FMS 8.1

Sistema de Monitoreo, Acciones, Reportes, Recall y Retiro de Tecnología Médica

Establecer un sistema de control, monitoreo y acción sobre el equipamiento médico ante incidentes ocurridos, avisos de fabricantes, recalls o fallas.

Reportar a Ingeniería Clínica inconvenientes con la Tecnología Médica.

60/13 SQE 1.1

Descripción de Puestos de Trabajo

Crear un marco de acuerdo de acciones y resultados, entre el Empleado y el Empleador.

Conocer la descripción de tu puesto y el alcance de tus responsabilidades.

61/13 SQE.5 Legajo de Colaboradores Centralizar la Documentación Profesional.

Mantener actualizado todos los datos profesionales en el Centro Único de Documentación Profesional.

62/13 SQE 6 Estrategia de Dotación de personal

Analizar la dotación necesaria para el cumplimiento del objetivo de cada área

Definir criterios, número y tipo de personal necesario para cumplir las metas establecidas por la institución y cada una de las áreas.

84/13 SQE 8.2

Seguridad y Salud Ocupacional Identificar, prevenir, controlar y reducir los riesgos de accidentes y enfermedades ocupacionales.

Seguir las recomendaciones de Seguridad y Protección vinculadas a tu tarea.

64/13 SQE.9SQE 9.1SQE 9.2SQE 12

Privilegios Médicos Determinar Privilegios Médicos. Consultar en el servicio los privilegios asignados (solo para médicos).

43/13 SQE.10 Asignación de privilegios al staffMédico

Definir los ProcedimientosAutorizados Médicos.

Consultar en el servicio los privilegios asignados (solo para médicos).

63/13 SQE 11 Proceso de seguimiento y evaluación de profesionales médicos

Emplear un proceso estandarizado y continuo para evaluar la calidad y la seguridad de la atención a pacientes que brinda cada miembro del staff médico.

Cumplir con la realización de evaluaciones de desempeño en tiempo y forma.

33/13 MOI.2 Seguridad de la Información Establecer un proceso que proteja la confidencialidad de los datos y la información.

Cuidar la confidencialidad de todos los datos clínicos de los pacientes.

91/13 MOI.3 Guarda y Custodia de la Documentación Clínica del paciente.

Velar por la integridad de la HCE. Cuidar registros clínicos en papel, también forman parte de la HCE.

48/13 MOI 7 Protección de la Información Clínica.

Velar por que los registros y la información de la organización sean preservados de pérdida, divulgación o alteración no autorizados.

Cuidar la información clínica y el acceso a la misma: no prestar ni divulgar la clave personal.

49/13 MOI.9 Elaboración, seguimiento y actualización de Normas, Políticas, Procedimientos, Programas y Planes.

Estandarizar, estructurar, mantener y controlar formalmente los distintos documentos institucionales.

Visitar el sitio de Normas y Procedimientos: http://www.

< VOLVER42

ANEXO


50/13 MOI 9.1

Comunicación, y Seguimiento para la Implementación de Normas, Políticas, Procedimientos, Programas y Planes.

Determinar los lineamientos de comunicación y de seguimiento que le permita al personal de la institución ubicar, conocer y entender las normas, políticas, procedimientos, programas y planes.

Visitar el sitio de Normas y Procedimientos: http://www.hospitalitaliano.org.ar/intranet/normasyprocedimientos/index.php

175/15 Gestión de Soporte Documental Externo

Definir estratégicamente la organización documental de las Normas, Políticas y Procedimientos externos, para el control, la difusión, y el aseguramiento del adecuado uso de éstos al servicio de la administración de la institución y la toma de decisiones.

Visitar el sitio de Normas y Procedimientos: http://www.hospitalitaliano.org.ar/intranet/normasyprocedimientos/index.php

92/13 MOI 10 Historia Clínica Estandarizada Describir el contenido requerido de la HCE desde el inicio (empadronamiento) a lo largo de todo el proceso, a fin de mantener un registro preciso, actualizado y completo para todos los pacientes que reciben atención y cuidado en el Hospital.

Completar todos los registrosclínicos en tiempo y forma,de manera homogénea y sinabreviaturas. Una HCEcompleta contribuye al mejor cuidado del paciente.

72/13 MOI.11 Acceso autorizado a la Historia Clínica del Paciente

Identificar a aquellas personas autorizadas a ingresar a la HCE.Identificar situaciones en las que se permite el acceso electrónico a los registros asistenciales y en las que no está permitido. Resumir las consecuencias para el acceso inapropiado (no autorizado) a la información médica del paciente.

No prestar la clave. Si el sistema pide justificar el ingreso, completar todos los campos.

99/14 MPE 4 Supervisión en el proceso deenseñanza y aprendizaje enmedicina

Definir la supervisión médica necesaria, en frecuencia e intensidad, para cada tipo y nivel de estudiante de medicina o profesional en formación (residentes y becarios).

Definir la supervisión médica necesaria, en frecuencia e intensidad, para cada tipo y nivel de estudiante de medicina o profesional en formación (residentes y becarios).

100/14 MPE 6 Estudiantes y médicos en formación adhieren a Normas Políticas y Procedimientos.

Lograr que todo estudiante de Medicina o Ciencias de la Salud, Residente o Becario, durante su formación en el Hospital, se adecúe a todas las normas y procedimientos hospitalarios.

Cumplir con todas las Normas, Políticas y Procedimientos institucionales.

104/14 HRP.1.1 Protección de participantes en investigación

Garantizar los derechos, la dignidad y el bienestar de las personas que participan en estudios de investigación.

Garantizar los derechos, la dignidad y el bienestar de las personas que participan en estudios de investigación.

107/14 HRP.4 Revisión inicial y permanente de investigación en humanos

Establecer las pautas para la presentación, aprobación y seguimiento de protocolos de investigación.

Establecer las pautas para la presentación, aprobación y seguimiento de protocolos de investigación.

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108/14 HRP.5 Información al paciente y familia sobre el acceso a Investigación

Esta norma política aborda las acciones que deben llevarse a cabo para evitar la influencia indebida, la coacción en el momento del enrolamiento.

23/13 Otras Visitas y Acompañantes a pacientes internados

Implementar una norma/política para la visita y acompañamiento de los pacientes internados.

Respetar y hacer respetar los horarios de visita de tu sector.

141/14 Otras Control de Acceso Identificar áreas y sectores públicos, semi-públicos y de acceso restringido, para limitar, ordenar y restringir el flujo de circulación.

Portar siempre la credencial de acceso mientras te encuentres en las instalaciones del Hospital.

149/14 Otras Final de la Vida Adecuar los cuidados del paciente con enfermedad terminal y/o situación de agonía según las necesidades y problemas de su situación o diagnóstico.

Contactar a Cuidados Paliativos cuando lo consideres necesario.

120/14 Otras Prohibición de retiro de preparados Cito Histológicos

Garantizar la bioseguridad del personal, su familia y terceros.Contribuir a minimizar el error de identificación de los preparados cito histológicos.

No retirar del Hospital los preparados cito histológicos.

95/14 Otras Antibióticos restringidos en pacientes internados

Implementar un programa de control de antimicrobianos en pacientes internados.

Restringir el uso de antibióticos de amplio espectro.

172/14 Otras Reconciliación de medicamentos

Contribuir a prevenir errores relacionados con medicamentos mediante la implementación de instancias formales para la reconciliación medicamentos que permitan a cada paciente, contar con un listado único de medicamentos, que esté documentado en su HCE y sea actualizado por lo menos en las instancias donde pueda sufrir mayores cambios.

Realizar la reconciliación medicamentosa de los pacientes en las siguientes instancias: • Apertura de episodio de

internación.• Alta de internación. • Pase de internación general a

unidad de cuidados intermedios o críticos.

• Pase de unidades de cuidados intermedios o críticos a internación general.

• Ante todo contacto en consultorio.

121/14 Otras Uniformidad de los Office de Medicamentos en las Áreas de Internación

Establecer los criterios para el almacenamiento de medicamentos y delinear la funcionalidad del office de medicamentos en las salas de internación general.

Adecuar los Office de medicamentos de acuerdo a la normativa.

112/14 Otras Modelo de atención ambulatoria

Dar a conocer a los pacientes que se atienden en el Hospital la recomendación de contar con un médico de cabecera interno o externo al Hospital.

Recomendar a sus pacientes solicitar un turno y seleccionar un médico de cabecera.

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ANEXO


151/14 Otras Acreditación Administrativa de Internación

Garantizar el acceso a nuestros servicios por parte de los pacientes, previniendo el fraude o usurpación de identidad y mantener actualizados los padrones del hospital como así también la integridad de los registros clínicos.

Verificar la identidad de los pacientes en las instancias administrativas. Actualizar la fotografía del paciente.

143/14 Otras Vacunación del personal Establecer un sistema para el Control de Vacunas sobre los colaboradores del Hospital.

Cumplir con el Cronograma de Vacunación que corresponda.

144/14 Otras Exámenes médicos al personal Proteger y promover la seguridad y salud de los trabajadores así como generar ambientes de trabajo saludables que incluyan aspectos físicos, psicosociales y organizacionales de trabajo.

Realizar el examen médico periódico, según la frecuencia y el contenido que corresponda a las tareas desempeñadas.

119/14 Otras Uso de la Clave Personal de Acceso a las HCE

Garantizar que el acceso a la HCE sea sólo para el personal autorizado y éste sea trazable, contribuyendo así a la confidencialidad de los registros clínicos.

No compartir las contraseñas de acceso a los Sistemas Informáticos.

127/14 Otras Custodia y Uso del sello profesional

Correcto uso y custodia del sello profesional.

Utilizar solamente el sello profesional propio. No prestar ni ceder el uso del sello profesional.El titular del sello profesional es responsable de custodiarlo.

177/15 Otras Evaluación Psicofísica para profesionales de la salud de 70 años de edad o más

Establecer un proceso para garantizar la correcta aptitud física de todos los profesionales de la salud que desempeñan tareas asistenciales en el Hospital Italiano de Buenos Aires a partir de los 70 años.

Realizar la evaluación psicofísica cuando corresponda.

185/15 Otras Educación de los pacientes y las familias

Facilitar la participación de los pacientes y la familia, su autonomía y su inclusión en el proceso de la continuidad de cuidado de la salud.

Documentar en la HCE la educación brindada al paciente y su familia.

08/13 Otras Población especial, vulnerable, alto riesgo.

Identificar a los pacientes y servicios de alto riesgo.Identificar a los pacientes vulnerables.Identificar a los pacientes Especiales.Implementar los procesos de atención y/o protección de estas poblaciones según las Políticas/ Procedimientos Institucionales existentes. salud.

Conocer las políticas y procedimientos aplicables a esta población.

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OBSERVACIONES

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NOTAS

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HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRESHOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES

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Coordinación de Internación

Internos 5232, 4810, 4811, 4515, 9228, 9227, 9841 y/o 9226

Hospital Italiano de Buenos AiresTte. Gral. J. D. Perón 4190

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Tel. (011) 4959-0200www.hospitalitaliano.org.ar

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