Hormonas Tiroideas y El Metabolismo

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METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS Como se ha comentado anteriormente, aproximadamente el 80% de la T3 procede de la desyodación en tejidos periféricos de la T4. La tiroxina pierde un átomo de yodo debido a las enzimas desyodasas presentes en diversos tejidos, de modo que si pierde el yodo de la posición 5’, da lugar a la T3 y si pierde el yodo de la posición 5-del anillo interno se obtieneT3 inversa o rT3(hormona metabólicamente inactiva).En condiciones normales, alrededor del 41% de la tiroxina se convierte en triyodotironina y el 38% en rT3. El 21% se metaboliza por medio de otras vías. El principal sitio de conversión de tiroxina en triyodotironina fuera del tiroides es el hígado. La enzima que se encarga de estas desyodaciones es una seleno proteína, la5’- desyodasa, de la que existen varias isoformas de expresión y regulación diferente en tejidos periféricos. La desyodasa tipo I se encuentra en hígado, riñones y tiroides. Genera la mayoría de la triyodotironina circulante que se utiliza en casi todos los tejidos. La desyodasa tipo II se distribuye en cerebro, hipófisis, músculo cardíaco y estriado, a los que se encarga de aportar triyodotironina intracelular. La desyodasa tipo III aparece en la placenta, piel y encéfalo. Se encarga de la desyodación en el anillo interior, produciendo rT3 (inactiva). Existen distintas situaciones, factores y medicamentos que inhiben la 5’- desyodasa tipo I y como consecuencia, reducen las concentraciones plasmáticas de triyodotironina. Por ejemplo: Enfermedad aguda y crónica Privación calórica (en especial hidratos de carbono). Desnutrición. Glucocorticoides. Betabloqueantes (ej: propanolol a altas dosis). Contrastes yodados Amiodarona. Propiltiouracilo. Ácidos grasos Periodo fetal/neonatal. Deficiencia de selenio ACCIONES BIOLÓGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Al entrar en las células tisulares, la tiroxina y la triyodotironina se unen otra vez a las proteínas intracelulares. La tiroxina se une con mayor fuerza que la triyodotironina, de modo que se almacenan de nuevo, utilizándose con lentitud en un periodo de días o semanas. Estas hormonas tiroideas activan receptores nucleares que se encuentran acoplados a las cadenas de ADN o

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METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEASComo se ha comentado anteriormente, aproximadamente el 80% de la T3 procede de la desyodacin en tejidos perifricos de la T4. La tiroxina pierde un tomo de yodo debido a las enzimas desyodasaspresentes en diversos tejidos, de modo que si pierde el yodo de la posicin 5, da lugar a la T3y si pierde el yodo dela posicin 5-del anillo interno se obtieneT3 inversa o rT3(hormona metablicamente inactiva).En condiciones normales, alrededor del 41% de la tiroxina se convierte en triyodotironina y el 38% en rT3. El 21% se metaboliza por medio de otras vas. El principal sitio de conversin de tiroxina en triyodotironina fuera del tiroides es el hgado. La enzima que se encarga de estas desyodaciones es una seleno protena, la5-desyodasa, de la que existen varias isoformas de expresin y regulacin diferente en tejidos perifricos.La desyodasatipo I se encuentra en hgado, riones y tiroides. Genera la mayora de la triyodotironina circulante que se utiliza en casi todos los tejidos.La desyodasatipo II se distribuye en cerebro, hipfisis, msculo cardaco y estriado, a los que seencarga de aportar triyodotironina intracelular.Ladesyodasatipo III aparece en la placenta, piel y encfalo. Se encarga de la desyodacin en el anillo interior, produciendo rT3 (inactiva).Existen distintas situaciones, factores y medicamentos que inhiben la 5-desyodasatipo Iy como consecuencia, reducen las concentraciones plasmticas de triyodotironina. Porejemplo:

Enfermedad aguda y crnica Privacin calrica (en especial hidratos de carbono). Desnutricin. Glucocorticoides. Betabloqueantes (ej: propanolol a altas dosis). Contrastes yodadosAmiodarona. Propiltiouracilo.cidos grasos Periodo fetal/neonatal. Deficiencia de selenio

ACCIONES BIOLGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEASAl entrar en las clulas tisulares, la tiroxina y latriyodotironina se unen otra vez a las protenas intracelulares. La tiroxina se une con mayor fuerza que la triyodotironina, de modo que se almacenan de nuevo, utilizndose con lentitud en un periodo de das o semanas. Estas hormonas tiroideas activan receptores nucleares que seencuentran acoplados a las cadenas de ADN o prximas a ellas, desencadenando una serie de fenmenos cuyo balance neto es el aumento de la actividad funcional del organismo.Tras acoplarse la triyodotironina a su receptor de alta afinidad en el ncleo de las clulas diana, el complejo hormona-receptor interacta con un elemento especfico de respuesta tiroidea, un segmento de ADN en laregin promotora/reguladora de genes especficos, con lo que se modifica la transcripcin de genes y por tanto lasntesis proteica.

Los receptores de hormona tiroidea se derivan de dos genes c-erb A(que da lugar a los receptores TR) y c-erb A(TR). Estos dos receptores presentan mltiples isoformas; asTR1 y TR1se encuentran en casi todos los tejidos diana de la hormona tiroidea. Existen otras isoformas especficas de determinados tejidos como porejemplo c-erb A2 que es especfica del cerebro.

Adems de los efectos genmicos, las hormonas tiroideas actan tambin a otros niveles celulares:

Incrementan el nmero y la actividad mitocondrial, que consigue una mayor produccin de ATP y estimula la funcin celular. Estn descritos diversos sitios de unin de hormonas tiroideas en las mitocondrias. Aumenta el transporte activo de iones a travs de la membrana celular, por aumento de la enzima Na, K-ATPasa, lo que conduce a unaumento del metabolismo celular.

La tiroxina se une a los receptores nucleares, pero con una afinidad 10 veces menor que la triyodotironina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que modifique la transcripcin de genes por lo que se plantea que quizs de modo general acte como una pro-hormona y que todas las acciones de las hormonas tiroideas, a nivel de la transcripcin son originadas por la triyodotironina

Se puede decir que el resultado neto es unaumento generalizado de la actividad funcional del tejido sobre el que acta

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

Crecimiento y desarrolloLa aparicin de receptores tiroideos unidos a la cromatina coincide con la neurognesis activa (hasta seis meses despus del parto). La falta de hormona en este periodo conduce a un retraso mental irreversible (cretinismo) y se acompaa de anormalidades en la migracin neuronal y un descenso en la sinaptognesis. Esto se debe a que la hormona tiroidea regula genes que codifican la expresin de protenas de funciones fisiolgicas muy diversas, tales como protenas de mielina y protenas implicadas enla adhesin y migracin celular18. La administracin de hormona tiroidea durante las primeras semanas de vida, evita la aparicinde estos cambios morfolgicos en nios con deficiencia de hormonas tiroideas

Sobre todo en la infancia, las hormonas tiroideas, van a influir sobre la velocidad de crecimiento debido a que estimula la accin de los osteoblastos y osteoclastos. As en nios con niveles anormalmente bajos de hormonas tiroideas se retrasa el crecimiento, mientras que en nios con niveles altos, desarrollan un crecimiento esqueltico excesivo (que les lleva a tener ms talla que nios de su edad) pero ms corto en el tiempo,ya que la epfisis del hueso se cierra a una edad ms temprana con lo que puede resultar en una talla en edad adulta inferior a la normal. Esto se debe a que el periodo de tiempo entre la formacin de hueso y la mineralizacin se acorta, por tanto el hueso es ms poroso.En el adulto hipertiroideo no tratado hay mayor riesgo de fracturas y osteoporosis.

Metabolismo de hidratos de carbonoLa captacin de glucosa se ve aumentada as como lagluclisis y gluconeognesis. Se absorbe ms glucosa en el intestino y se aumenta la secrecin de insulina.

Metabolismo de lpidosEl metabolismo de los lpidos tambin est aumentado por accin de la hormona tiroidea. En concreto, los lpidos se movilizan con rapidez del tejido adiposo, lo que disminuye los depsitos de grasa del organismo. Se incrementa la concentracin de cidos grasos libres y su oxidacin por las clulas. La hormona tiroidea produce un descenso en la concentracin plasmtica de colesterol, fosfolpidos y triglicridos aunque eleva los cidos grasos libres. La disminucin de la secrecin tiroidea, eleva en gran medida la concentracin plasmtica de colesterol, fosfolpidos y triglicridos (casi siempreorigina un depsitoexcesivo de lpidos en el hgado).

Produccin de calor y metabolismo basalIncrementa el consumo de oxgeno en casi todos los tejidos (en especial corazn, msculo estriado, hgado y riones). Slo por el aumento dela contractilidad cardiaca se ex-plica el 30-40% del consumo de oxgeno. La hormona tiroidea aumenta el metabolismo de casi todas las clulas del organismo,porlo que una cantidad excesiva de hormona puede aumentar el metabolismo basal un 60-100% (aunque para ello se necesita una cantidad muy elevada de hormona). En ausencia de hormona tiroidea se reduce a la mitad el metabolismo basal.Peso corporal y requerimientos vitamnicosEl aumento de hormonas tiroideas puede generar prdida de peso, mientras que los ni-veles bajos se han asociado con un incremento de peso. Aunque esto no siempre es as,ya que la hormona controla tambin el apetito con loque se compensa la ingesta con el gasto calrico. Los requerimientos vitamnicos pueden estar aumentados ya que la hormona estimula numerosas enzimas y coenzimas de las que son parte esencial. En personas con niveles elevados de estas hormonas pueden darse dficit vitamnico a no ser que se incremente la ingesta de vitaminas.

Aparato cardiovascularAumenta el flujo sanguneo a los tejidos (T3 tiene un efecto vasodilatador directo sobre las clulas musculares lisas de los vasos) y el gasto cardaco; aumenta la frecuencia cardiaca (parece ser por accin marcapasos de la hormona tiroidea) y la contractilidad.En pacientes con niveles elevados de hormona tiroidea se presenta taquicardia, aumento de volumen sistlico, hipertrofia cardiaca y descenso de la resistencia perifrica mientras que en pacientes con niveles bajos de hormona se observa taquicardia, derrame pericrdico, aumento de resistencia perifrica, aumento de la presin arterial.

Aparato respiratorioEn general, el incremento del metabolismo causado porlas hormonas tiroideas hace que aumenten los requerimientos de oxgeno, por lo que aumenta la frecuencia y profundidad de la respiracin.

Aparato digestivoAumenta la motilidad digestiva, estimula el apetito y la secrecin de jugos gstricos. Los niveles anormalmente elevados de estas hormonas se acompaan a menudo de diarreay los niveles bajos de estreimiento.

Sistema nervioso centralAdems de sus efectos en el desarrollo y maduracin del SNC en el feto, la hormona tiroidea estimula el Sistema Nervioso Central, de modo que cuando los niveles son anormalmente altos puede aparecer nerviosismo, ansiedad, tendencias psiconeurticas e incluso paranoia.221Funcin muscularEl aumento moderado de hormonas tiroideas desencadena una reaccin muscular enrgica, pero si los niveles son muy altos se incrementa el catabolismo de las protenas y aparece debilidad muscular e incluso temblor. Por su parte, la carencia de hormonas disminuyen la actividad de los msculos, que se relajan lentamente tras una contraccin.

SueoLa hormona tiroidea, por su efecto estimulante del Sistema Nervioso Central, altera el sueo. Cuando los niveles circulantes de estas hormonas son superiores a lo normal,aparecen dificultades para conciliar el sueo; sin embargo cuando son bajos aparece somnolencia profunda.

Otras glndulas endocrinasAumenta la secrecin de otras glndulas as como la necesidad tisular de hormonas. Estimula el metabolismo de la glucosa, lo que genera un aumento en la secrecin de insulina por el pncreas. De modo similar se aumenta la secrecin de hormona paratiroides, por el aumento de la formacin de hueso.

Funcin sexualUn descenso de hormonas tiroideas se relaciona con prdida de la lbido. En hombres, un exceso se ha relacionado con impotencia.En las mujeres los niveles hormonales bajos pueden causarmenorragia ypolimenorrea(hemorragia menstrual excesiva y frecuente) y en ocasiones amenorrea(falta de menstruacin).Los niveles elevados de hormonas tiroideas se han relacionado con oligomenorrea (hemorragia menstrual muy escasa)

Disfuncin orgnica: 1 0 ms de los sgtes: Cardiovasciular: TAS menor o igual a 90, TAM menor o igual a 70 que mejora con fluidoterapia Renal: diuresis < 0.5 ml/kg/h durante 1 h, a pesar de fluidoterapia adecuada. Respiratorio: PAFI menor o igual a 250, o menor o igual a 200 si el pulmon es el unico organo afectado con disfuncin. Sangre: plaquetopenia < 80.000 o descenso mayor a 50 % de la cifra mas alta en los ultimos 3 dias Acidosis metablica no explicada por otra causa: pH menor o igual a 7.30 o exceso de base menor o igual a 5 meq/l. Y lactato plasmtico mayor a 1.5 veces del valor limite superior normal.

DISFUNCION TERMORREGULADORA Caracterizada por la presencia de hipertermia o hipotermia, apareciendo sta ltima especialmente en caso de edades extremas, sepsis profunda o enfermedad debilitante subyacente. 2. DISFUNCION RESPIRATORIA La sepsis se detecta casi siempre por la aparicin de taquipnea o hiperventilacin e hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un volumen minuto alto precisamente en un momento en el que la compliance del sistema respiratorio est disminuida y la resistencia en la va area aumentada por broncoconstriccin, dificultndose la eficacia de la musculatura respiratoria. Casi el 85% de los pacientes necesitan ventilacin mecnica de 7 a 14 das y ms de la mitad desarrollan lesin pulmonar aguda modera o severa (sndrome de distress respiratorio del adulto), detectndose en la radiografa de trax infiltrados algodonosos alveolointersticiales reflejando la existencia de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad alveolocapilar, producindose hipoxemia marcada.3. DISFUNCION CARDIOVASCULAR Aparece hiperdinamia (taquicardia e hipotensin), con mala distribucin del flujo sanguneo a los diferentes rganos (shock distributivo). Aunque el gasto cardaco puede aumentar inicialmente, pronto aparece una depresin miocrdica con disfuncin ventricular izquierda, pudiendo aadirse un componente cardiognico al edema pulmonar. Por otro lado, la hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de vasoconstriccin (vasoconstriccin pulmonar hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfuncin ventricular derecha por incremento de su postcarga. 4. DISFUNCION METABOLICA La situacin de shock se produce por un inadecuado aporte del sustrato metablico, especialmente del oxgeno, o por un uso inadecuado del mismo (disminucin de la extraccin tisular de oxgeno), resultando una acidosis lctica. En un primer momento el consumo de oxgeno tisular es normal o est aumentado en dependencia del aporte, para luego estar disminuido. Otras alteraciones metablicas encontradas en la sepsis son: hiperglucemia (fase precoz), hipoglucemia (fase tarda), hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipokaliemia, hiponatremia e hipocalcemia. 5. DISFUNCION RENAL Es comn la oliguria transitoria, en relacin a la hipotensin. Sin embargo, el restablecimiento del flujo urinario optimizando la volemia y normalizando la presin arterial no previene la aparicin de necrosis tubular aguda y fracaso renal. Menos del 5% de pacientes con fallo renal requieren dilisis. 6. DISFUNCION GASTROINTESTINAL Es frecuente la existencia de leo, que dura tpicamente uno ms das a pesar de haber corregido la hipoperfusin tisular, con disminucin del pH gastrointestinal, y hemorragia digestiva por lesiones de stress. 7. DISFUNCION HEPATICA En pacientes con funcin heptica normal previamente, son comunes las elevaciones de bilirrubina y de los niveles sricos de aminotransferasas, aunque no es frecuente el fallo heptico severo.

NEUMONIA X ENTUBACION TRAQUEALEXPOSICIONProcedimiento diagnstico en la neumona asociada a ventilacin mecnica1El diagnstico clnico se establece cuando el paciente presenta un infiltrado pulmonar nuevo o progresivo en la radiografa de trax y, al menos, dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 39 C, secreciones traqueales purulentas, leucopenia o leucocitosis con desviacin a izquierda (> 10% de bandas) o deterioro de la oxigenacin (> 15% de disminucin de la relacin PaO2/FiO2).Fisiopatogenia La mayora de los autores coinciden en que la neumona asociada a ventilacin mecnica se desarrolla como consecuencia de la aspiracin de secreciones contaminadas con organismos patgenos que parecen adquirirse por va endgena. Estos patgenos alcanzan la va distal mediante el reflujo y aspiracin mecnicos de contenido gstrico contaminado, y tambin mediante la inoculacin repetitiva de secreciones de la va area superior hacia el rbol traqueobronquial distal. Es interesante destacar que en la orofaringe, senos, trquea y tracto intestinal superior se produce una translocacin bacteriana dinmica, que a menudo precede al desarrollo de la neumona nosocomial. Al parecer dicha translocacin se produce en relacin con interacciones entre las bacterias y las superficies mucosas, a travs de adhesinas que se unen a los receptores de superficie del husped. Normalmente la superficie luminal de la orofaringe est recubierta de fibronectina, que proporciona una superficie de adhesin para los estreptococos orales. La disminucin de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos crticos, fundamentalmente debido a la presencia deP. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroidesy otras especies bacterianas. Tracto gastrointestinal superior: El reflujo del contenido gstrico contaminado con bacterias y la aspiracin mecnica de estos contenidos hacia el rbol traqueobronquial pueden favorecer el desarrollo de la neumona asociada a ventilacin mecnica. Excepcionalmente, la isquemia de la mucosa y su correspondiente translocacin de bacterias entricas y toxinas pueden contribuir a la patogenia de la neumona nosocomial en el paciente crtico.TRATAMIENTO:Las orientaciones para la terapia emprica ms difundidas se basan en las recomendaciones de la sociedad americana de trax (American Thoracic Society, ATS)33y se resumen en la tabla 2. Los pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica entran dentro de la categora de neumona grave adquirida en el hospital. El tratamiento emprico en estos pacientes suele incluir la combinacin de antibiticos con actividad antipseudomnica ("cobertura doble" frente aP. aeruginosa), incluyendo generalmente un betalactmico y un aminoglucsido (que en teora aumenta el sinergismo, pero quein vivoposiblemente sea dudoso al penetrar stos mnimamente en el parnquima pulmonar), o bien un betalactmico y una quinolona.Convulsion; En su expresin tpica (gran mal) cursa inicialmente con prdida de conciencia, una fase tnica de rigidez global y una fase clnica de movimientos repetidos, sincrnicos, que van disminuyendo de frecuencia, quedando el paciente en un estado de somnolencia, confusin y amnesia de lo ocurrido (estado postictal) de pocos minutos de duracin. Existen crisis generalizadas solamente con fase tnica, clnica o incluso crisis atnicas.