Hombro doloroso

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Hombro doloroso Abordaje primario Abordaje primario Tomás Alexis Yanes González MIR-2 MFyC

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hombro doloroso

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Hombro dolorosoAbordaje primarioAbordaje primario

Tomás Alexis Yanes González

MIR-2 MFyC

Definición

Dolor en región del hombro que persiste más Dolor en región del hombro que persiste más allá de la duración estimada al evento que lo ha allá de la duración estimada al evento que lo ha propiciado.propiciado.

Epidemiología

• Prevalencia: 7 y 47%.

• 50% de los pacientes con omalgia buscan atención médica y el 95% requiere un manejo por atención primaria.

• Según Macfarlane el dolor permanece aprox. 3 años y se vincula a una discapacidad del 90%.

• Gasto sanitario en EEUU por hombro doloroso en el año 2000 fue de 7 billones.

Etiología

• Patrón periarticular

• Patrón articular

• Causas extrínsecas

Etiología

• Patrón Periarticular– Patología tendinosa:• Tendinitis y rotura del manguito de los rotadores (más

frecuente el tendón supraespinoso).• Tendinitis calcificante.• Tendinitis y rotura del tendón largo del bíceps.

– Patología de la bursa:• Bursitis subacromial

• Patrón articular – Capsulitis retráctil:

• Hombro congelado– Artritis glenohumeral:

• Inflamatorias (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante). • Microcristalinas (gota, condrocalcinosis).• Infecciosas.

– Artrosis glenohumeral:• Postraumática.• Secundaria a rotura masiva del manguito.

– Artritis acromioclavicular– Necrosis avascular.– Neoplasias primarias.

o metastásicas.

Etiología

Etiología• Causas extrínsecas

• Radicular de origen cervical: – Patología de la columna cervical.– Patología medular.

• Origen neurovascular:– Distrofia simpático-refleja (síndrome hombro-mano). – Síndrome del desfiladero torácico.– Infecciosas.

• Dolor referido:– Patología pulmonar (tumor de Pancoast).– Patología cardiaca (IAM, pericarditis).– Patología vesicular.– Rotura de víscera abdominal.

• Otras patologías:– Polimialgia reumática (bilateral).– Fibromialgia.

Recursos

• ANAMNESIS

• EXPLORACIÓN FÍSICA

Edad. •Desencadenantes:–Posturas.–Movimientos.–Esfuerzos.

Profesión y actividad laboral habitual. •Relación con el ejercicio, antecedente traumático.

Forma de comienzo:

• Brusca.

• Insidiosa.

•Características del dolor:–Mecánico.–Inflamatorio.

Curso evolutivo:–Agudo.–Subagudo.–Recidivante.–Crónico

•Existencia de una patología reumatológica o sistémica previa.

Características del dolor:

• Localización e irradiación.

• Carácter horario (diurno, nocturno, mixto).

• Tiempo de evolución.

•Otros síntomas:–Fiebre.–Pérdida de peso.–Etc.

Anamnesis

Exploración Física

Exploración física

• Inspección– El paciente en bipedestación o sedestación. – Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente.

• En la inspección anterior se valorará:– Morfología del hombro.– Morfología de la clavícula.– Articulación acromioclavicular.– Apófisis coracoides.– Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el desplazamiento caudal del

bíceps, la asimetría de las clavículas, etc.

• En la inspección lateral se valorarán: – Relieves del acromion.– Espacio subacromial.– Espina posterior de la escápula.– Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.

Exploración física

• Palpación: Buscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares.

• Se deben palpar: Relieves óseos:

– Troquíter.– Acromion.– Espina posterior de la escápula.– Articulación acromio-clavicular.– Articulación esterno-clavicular.– Líneas articulares glenohumerales anterior y posterior.

Tendones y partes blandas:– Porción larga del bíceps en la corredera bicipital.– El espacio subacromial.

• Movilidad:– Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:

• Movimientos activos

• Movimientos pasivos

• Maniobras resistidas

Exploración física

Exploración física

• Movimientos activos– La realización de movimientos activos sin dolor ni

limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

– Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son:• Maniobra de Apley• Maniobra de arco doloroso medio• Maniobra de arco doloroso superior• Maniobra del brazo caído (drop-arm)• Maniobra del brazo cruzado

Maniobras hombro doloroso

• Apley: Movilidad.

– Superior ( Abducción + Rotación Externa)

– Inferior ( Addución + Rotación Interna)

Maniobras hombro doloroso

• Arco doloroso medio:– Dolor mov. activa 60-100º.– Tendinitis Supraespinoso ó

Bursitis subacromial.

• Arco doloroso superior:– Dolor a > 160º. Artritis

acromioclavicular.

• Movimientos pasivos– Es necesario que la musculatura del brazo esté relajada.

– Valora si existe una verdadera limitación funcional. – La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una

patología articular.

– Si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia.• Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement)• Maniobra o signo de Neer

Exploración física

• Maniobra de Neer.

• Maniobra de Hawkins

Las dos maniobras son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan un “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso.

Exploración física

• Maniobras resistidas:– El paciente intenta realizar un movimiento con un

determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice.

– Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.

• Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)• Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de

Patte)• Maniobra de rotación interna contrarresistencia• Maniobra de Speed• Maniobra de Yergason• Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps

Exploración física

• Maniobra de Jobe. – Supraespinoso.

• Maniobra de Patte.– Infraespinoso

• Maniobra de Yegardson

Exploración física

Exploración física

• Maniobra de Gerber– Subescapular.

• Maniobra de Speed.– Tendinitis bicipital.

Maniobras posit ivas Clínica Diagnost ico

• Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos.

Dolor de hombro generalizadocon signos inflamatorios.

• Artritis glenohumeral.

• Brazo cruzado.• Arco doloroso superior.

Dolor en la parte superior delhombro y al palpar la articulación acromioclavicular.

• Artritis acromioclavicular.

• Limitación de movimientos activos y pasivos.

Mujeres de edad media conpatologias asociadas (diabetes, enf. tiroides).

• Capsulitis adhesiva.• Hombro congelado.

• Hawkins.• Arco doloroso medio.

Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial.

• Bursitis subacromial.

• Apley.• Arco doloroso medio.• Hawkins.• Jobe.• Yocum.

Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno.• Tendinitis del

supraespinoso.

• Brazo caído.• Arco medio doloroso.

Postraumático en pacientes jóvenes.En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abdución.

• Rotura del supraespinoso.

• Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. • Tendinitis del infraespinoso.

• Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. • Tendinitis del subescapular.

• Speed.• Yergason.• Estiramiento.

Dolor en la cara anterior del brazo. • Tendinitis del bicipital.

Significado clínico de la exploración del hombro doloroso

Actuación práctica

• Ante un paciente con dolor de hombro se debe descartar en primer lugar la posibilidad de causas que precisen atención inmediata– Infecciones– sospecha de neoplasia– lesiones neurológicas – traumatismos o causas de dolor referido.

• La mayoría de las pruebas exploratorias que valoran el manguito de los rotadores tienen elevada sensibilidad y baja especificidad.

Actuación práctica• Si se sospecha pinzamiento subacromial se recomienda usar

varias pruebas exploratorias. La mejor combinación diagnóstica es la coexistencia de un arco doloroso, debilidad en la rotación externa y debilidad del músculo supraespinoso.

• Ante un traumatismo agudo con pérdida de función en el hombro y exploración característica de rotura del manguito de los rotadores debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de que se produzca la atrofia musculotendinosa.

SIGNOS DE ALARMA• Hay que prestar atención a los signos de alarma de posible

enfermedad potencialmente grave:

1. Perdida de peso, historia previa de cáncer.2. Fiebre, escalofríos, malestar.3. Deformidad o hinchazón sin causa aparente.4. Debilidad significativa no debida al dolor.5. Sospecha de malignidad. 6. Déficit sensitivo/motor significativo sin causa aparente.7. Compromiso vascular o respiratorio.

Tratamiento

• El papel del médico de atención primaria ante un hombro doloroso es iniciar el tratamiento del mismo.

• Consistirá básicamente en:– La inmovilización del miembro afectado. – La instauración de una pauta de AINE siempre que los

antecedentes personales del paciente lo permitan.– También realizaremos la derivación del paciente al

traumatólogo, reumatólogo o rehabilitador, siempre que sea necesario.

Tratamiento• Hombro traumático

– En el caso de fracturas, luxaciones o subluxaciones reducidas, inmovilizaremos el miembro con un Velpau y derivaremos a traumatología.

• Tendinitis calcificante– Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. – Períodos agudos reposo y AINE. – Cronificación Infiltraciones con corticoides y rehabilitación,

dejando la cirugía para casos más evolucionados.

• Rotura de manguitoRotura de manguito– Pacientes jóvenes cirugía de inmediato. – Personas de edad tratamiento conservador durante 3 meses.

Tratamiento

• Bursitis subacromial– En ausencia de fiebre o antecedentes de bursitis séptica

AINE y reposo. – Bursitis infecciosa urgencias hospitalarias.

• Rotura del tendón del bíceps– Ante la sospecha, derivar a traumatología; el manejo es el

mismo que en la rotura del manguito, estando en muchos casos asociados.

Tratamiento• Capsulitis retráctil

– Los tratamientos utilizados no resultan efectivos en cuanto a la mejora del pronóstico. Los analgésicos, AINE, fisioterapia y el evitar inmovilizaciones largas son medidas obligadas a realizar. La infiltración con corticoides no ha demostrado beneficio a largo plazo.

• Dolor referido– Además de las medidas locales y la analgesia, tratar la causa que lo

origina.– Iniciar una pauta de AINE, mantener tratamiento durante 10 días. – Podremos utilizar cualquier AINE, ya que ninguno ha demostrado más

eficacia que los demás, aunque es aconsejable prescindir de los AINE de vida media larga.

– Asociar protector gástrico.

Muchas gracias por su atención