HUESCA

Hoja de inscripción Campus Deportivo 2011 R372-E02

La entrega de inscripciones junto con el primer pago (entrega del recibo bancario) se realizará en la Secretaría del colegio los días 19 y 20 de Mayo en horario de 8:15 a 9:30 h. y de 16:30 a 17:30 h.

Existe la posibilidad de apuntarse hasta el 20 de junio en situaciones extraordinarias, contactando con la Secretaría del colegio.

DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTENombre y apellidos:

Dirección:

Localidad: C.P.:

Último curso escolar realizado: Fecha de nacimiento:

Nº de la Seguridad Social:

Última fecha de vacunación contra el tétanos:

Observaciones a cerca de enfermedades-medicación-alimentación:

DATOS DEL PADRE-MADRE Ó REPRESENTANTE LEGALNombre del Padre-Tutor:

Nombre de la Madre-Tutora:

Teléfono fijo: Tel. contacto durante la actividad:

e-mail de contacto:

Nombre del titular de la cuenta:

BANCO/CAJA OFICINA DC Nº CUENTA

SERVICIOS QUE SOLICITAMarcar con una “X” el/los servicio/s solicitado/s por el/la alumno/a.

Actividad Campus Servicio Acogida

Servicio comedor

QUINCENA CAMPUS

19 Julio30 Julio

Fútbol

Baloncesto

Balonmano

AUTORIZACIÓN FAMILIARYo……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Con D.N.I.: nº………………..…………………………… AUTORIZO, bajo mi responsabilidad a mi hijo/a………………………………………………………………………………………………………….………………….. a participar en el Campus Deportivo que organiza el Colegio Salesiano "San Bernardo" entre los días de 18 al 29 de julio de 2011. También doy mi consentimiento para que, en caso de urgencia, mi hijo/a sea debidamente atendido por los responsables sanitarios del campus y por servicios médicos. Igualmente autorizo que la imagen de mi hijo/a pueda aparecer en las fotografías correspondientes al Campus Deportivo en la página web www.ceanys.com y en las presentaciones educativas.

NO doy mi consentimiento para que, en caso de urgencia, mi hijo/a sea debidamente atendido por los responsables sanitarios del Campus y por servicios médicos. NO doy mi autorización para que la imagen de mi hijo/a pueda aparecer en las fotografías correspondientes al Campus Deportivo en la página web de ceanys.com y en las presentaciones educativas.

Huesca, a…………… de………………………………………………………… del 2011

(Firma del padre, madre o tutor)

LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL: De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el Cliente/Usuario queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros existentes en el Colegio. Asimismo, queda informado del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos, para las finalidades de gestión, siendo sus destinatarios las empresas o asociaciones que desarrollan las actividades y el propio

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