Hoja de Enfermeria Instructivo

7/21/2019 Hoja de Enfermeria Instructivo

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Anverso

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Reverso

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Instructivo de Llenado

No Dato Anotar1 Nombre El nombre completo del paciente, iniciando por los apellidos

paternos, maternos y nombre. Este dato deber transcribirse de:expediente clnico, cartilla de salud y citas mdicas u otro documentocon el que se recibe al paciente.

Ejemplo: Fuentes Cienfuegos Marcelo.

2 NSS y Agregado El nmero de seguridad social y los dgitos (nmero y letras) queconforman el agregado al nmero de seguridad social del paciente.

Este dato deber transcribirse de: expediente clnico, cartilla desalud y citas mdicas u otro documento con el que se recibe alpaciente.

Ejemplo: 1210-55-1670-1M59OR.

3 Sexo F si es femenino, M si es masculino y recin nacido Hombre oMujer completo segn el caso.

4 Edad Los aos cumplidos cuando se trate de adultos, adolescente,escolares y preescolares; los aos y meses cumplidos en lactantes y

das en los recin nacidos.

Ejemplo 1: 38 aos (Adulto)Ejemplo 2: 11/12 meses (Lactante)Ejemplo 3: 18/30 das (R.N.)

5 Dx. Mdico El diagnstico de presuncin o definitivo principal, registrado por elMdico no Familiar responsable del paciente y registrado en la notade ingreso. Actualizarlo de acuerdo a las notas mdicas de evolucindel mismo, en los formatos Notas mdicas y prescripcin 4-30-128/72.

Ejemplo: Prob. Embolismo Graso

6 Unidad Mdica El tipo y nmero de unidad hospitalaria correspondiente.

Ejemplo: Hospital General de Zona No. 1 Dr. Luis ErnestoMiramontes Cardenas

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No Dato Anotar7 Servicio o rea El nombre del servicio o rea donde se encuentre el paciente, en

caso de traslado a otro servicio, encerrar en parntesis el nombredel servicio o rea anterior y anotar el nuevo enseguida.

Ejemplo 1: Observacin Urgencias.Ejemplo 2: (Observacin Urgencias) Medicina Interna.

8 Cama, camilla,cuna oincubadora

El nmero de cama, camilla, cuna o incubadora en la que seencuentre encamado el paciente en el servicio o rea; en caso decambio de la misma, poner entre parntesis el nmero anterior yregistrar el nuevo nmero.

Todos los datos del encabezado debern ser registrados con tintacolor azul

Ejemplo 1: 5Ejemplo 2: (5) 12

9 Fecha El da, mes y ao correspondientes a la fecha en que se inicia elllenado del formato, con nmeros arbigos, en el caso de estarconformados solamente por una unidad se agregar un cero 0 a laizquierda.

Ejemplo: 01 / 04 / 09.

10 Das dehospitalizacin

El nmero de das que tiene de estancia el paciente en el servicio orea, con nmero arbigo, con tinta de color rojo y en formaprogresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24horas, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingresoocurre despus de las 24 horas.

Ejemplo: 3

11 FrecuenciaCardiaca(F.C.),Temperaturade la Incubadora(T.I.),TemperaturaCorporal (T.C.).

Marcar un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidascorrespondientes a la frecuencia cardiaca (F.C.), temperatura de laincubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.), con relacin a la hora en quese realiza la toma; unir con lneas los puntos para conformar lasgrficas correspondientes.

Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para latemperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal.

NOTA: La toma y registro de signos vitales deber realizarse por turno y cuantasveces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente.

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No Dato Anotar

12 Escala VisualAnloga deldolor (EVA)

Colocar un punto con tinta de color negra, en el sitio en el quecoincida la cifra obtenida del paciente y la hora en que se realiza latoma. Para conformar la grfica, unir con lneas los puntoscorrespondientes.

Escala Analgica Visual (EVA)

La Escala Analgica Visual (EVA) es otro abordaje vlido para medir el dolor yconceptualmente es muy similar a la escala numrica. La EVA ms conocidaconsiste en una lnea de 10 cm. con un extremo marcado con no dolor y otroextremo que indica el peor dolor imaginable.La enfermera solicita al paciente que le indique en la grfica, el punto que mejordescriba la intensidad del dolor. La longitud de la lnea del paciente es la medida yse registra en milmetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificacin del dolor.

Ejemplo: 5

NOTA: La valoracin del dolor y el registro deber realizarse por turno y cuantas

veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente, registre lasintervenciones correspondientes en el apartado No. 53.

13 Tensin Arterial Los valores obtenidos de la toma de tensin arterial con estetoscopioy esfigmomanmetro al paciente, arriba de la diagonal la presinsistlica y abajo la presin diastlica, con tinta de color de acuerdo alturno.

Ejemplo: 130/90

NOTA: Turno Matutino: azul, Turno vespertino: verde y Turno nocturno: rojo

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No Dato Anotar14 P.V.C. El valor obtenido de la toma de la presin venosa central del

paciente, con tinta de color de acuerdo al turno.

Ejemplo: 7.5

15 FrecuenciaRespiratoria

El valor obtenido de cuantificacin de la frecuencia respiratoria delpaciente, con tinta de color de acuerdo al turno.

Ejemplo: 18

16 Cdigo deTemperatura

La inicial O (oral), A (axilar) o R (rectal), segn al sitio anatmicodonde se realizo la toma de la temperatura. Con color de tinta de

acuerdo al turno.

Ejemplo: Axilar (A)

17 Talla El valor obtenido de la medicin de la estatura del paciente en metroy centmetros o solamente en centmetros, segn el caso, a suingreso o por razn necesaria. Con tinta de color azul

Ejemplo 1: 1.70Ejemplo 2: 0.50

18 Peso El valor obtenido del peso del paciente en kilos y gramos.Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo : 67.500 Kg

19 Permetro La inicial del permetro anatmico segn el caso PC (permetroceflico), PT (permetro torcico) o PA (permetro abdominal), elvalor obtenido de la medicin en centmetros y con color de tinta deacuerdo al turno.

Ejemplo: PC 35 cm

20 Frmula El tipo de frmula lctea o especial indicada por el Mdico noFamiliar, cantidad, caloras y nmero de tomas, segn el caso.

Ejemplo: Frmula sin lactosa, 20 ml por 8 tomas, 100cal kg.

21 DietaEl tipo de dieta indicada por el Mdico no Familiar y nmero decaloras, as como el tipo de lquidos y cantidad prescrita.

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No Dato Anotar

Los tipos de alimentos y cantidad en mililitros de lquidos ingeridosen cada toma en el horario correspondiente.

NOTA 1: En turno matutino registrar desayuno y comida.

NOTA 2: En los casos de cambio de teraputica diettica, hacer el registro en elespacio correspondiente al turno, da y hora en que es indicado y subrayarlo.

NOTA 3: Cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNOy la hora de inicio, si es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra ayuno yla hora en que inicia y termina.

NOTA 4: El consumo de la dieta por racin, por turno, se describir con color detinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: pan, 1 manzana, 1 racin de pollo.

22 Lquidos orales El tipo de lquidos y cantidad prescrita por el Mdico no Familiar, enmililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: Lquidos claros 200 ml.

23 TOTAL El consumo total de lquidos, en mililitros, por turno. Con color detinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 500 ml.

24 Lquidosparenterales yelectrolitos

El tipo de solucin (glucosada, fisiolgica o mixta) y de electrolitos(KCl, Ca, etctera); cantidades administradas en mililitros y miliequivalentes, tiempo de duracin, hora de inicio y termino y/osuspensin (susp.)

Solucin abreviaturas Electrolitosconcentrados

abreviaturas

Sol. Glucosada al 5 % SG 5% Cloruro de potasio KCl

Sol. Mixta normal SM Cloruro de Sodio NaClSol. Mixta al medio SM 1/2 Calcio Ca

Sol. Fisiolgica SF Magnesio Mg

Ejemplo: SG 5%, 1000 ml + 20 mEq de KCl P / 8 horas, I: 7:00horas. T: 15:00

NOTA1: Las soluciones, electrolitos y elementos sanguneos administrados alpaciente, se anotarn con las abreviaturas y smbolos respectivos, concentraciny cantidades en mililitros.

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No Dato Anotar

NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior del espaciocorrespondiente al siguiente turno la cantidad de solucin instalada pendiente depasar anteponiendo la letra R que indica lo que resta con el color de la tinta deacuerdo al turno.

Ejemplo: R 200 ml.

25 Sangre yhemoderivados

El tipo y la cantidad de elemento sanguneo (paquete globular,plaquetas, plasma, etc.) administrado, de cada uno de ellos, tiempode duracin, la hora de inicio y termino y/o suspensin de losmismos.

Ejemplo: plasma: 200 ml P / 2 horas, I: 15:00 horas, T:17:00

NOTA1: Los elementos sanguneos administrados al paciente, se anotarn conlas abreviaturas y smbolos respectivos, concentracin y cantidades en mililitros.

NOTA 2: A la entrega del turno anotar en la parte superior del espaciocorrespondiente al siguiente turno la cantidad de elementos sanguneosinstalados pendientes de pasar anteponiendo la letra R que indica lo que resta conel color de la tinta de acuerdo al turno.

NOTA: Requisitar adicionalmente el formato 2430-021-026 Registros del proceso detransfusin

Ejemplo: R 200 ml.

26 Total La suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/ohemoderivados administrados durante el turno en mililitros. Concolor de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 450 ml

27 Va oral La cantidad total de lquidos ingeridos en cada turno, en mililitros.Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 600 ml.

NOTA: A partir de este apartado se considera el control de lquidos.

28 Sonda La cantidad de lquidos administrados a travs de cualquier sonda alpaciente en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo alturno.

Ejemplo: 300 ml.

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No Dato Anotar

29 Sol. parenteralesy electrolitos

La cantidad total de soluciones administradas durante el turno porva intravenosa, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 800 ml

30 Sangre yHemoderivados

La cantidad de sangre y sus derivados administrados en cada turno,en mililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 400 ml.

31 Nutricin

Parenteral Total(NPT)

La cantidad de nutricin parenteral total (NPT) administrada durante

el turno al paciente, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo alturno.

Ejemplo: 200 ml.

32 Medicamentos La cantidad de solucin total administrada para la dilucin de losmedicamentos, incluyendo el contenido del frmaco, durante elturno. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 55 ml

33 Otros La cantidad total de infusin de otros lquidos administrados alpaciente, en cada turno, en mililitros. Con color de tinta de acuerdo alturno.

Ejemplo: 40 ml

34 Total La suma de ingresos que incluye: soluciones va oral, enteral yparenteral, electrolitos sangre y/o hemoderivados, nutricinparenteral total y medicamentos, administrados durante el turno enmililitros. Con color de tinta de acuerdo al turno.

Ejemplo: 450 ml

35 Uresis El nmero de micciones con el signo convencional () y cantidad, enmililitros, si est indicado el control de lquidos o si el caso lorequiere.

Ejemplo: 200 ml.

NOTA: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a signos ysntomas

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No Dato Anotar36 Evacuaciones La cantidad en mililitros y caractersticas macroscpicas de la

primera evacuacin y con el signo convencional () las siguientes sison iguales, segn el cdigo de evacuaciones establecido.

TIPO DE EVACUACIONES

Tipo Abreviacin Tipo AbreviacinFormada F Aclica AcLquida L Restos alimenticios Ra

Semilquida SL Mucosa MPastosa P Sanguinolenta S

Caf C Grumosa GVerde V Ftida Fet.

Negra N Meconio Mec.Amarilla A

NOTA 1: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a sntomas ysignos.

NOTA: 2: Cuando se presente ms de una caracterstica se emplear una diagonal (/)para el registro.

Ejemplo 1: 100 ml L()

Ejemplo 2: 50 ml L / V. ()

37 Sangrados La cantidad en mililitros de sangre perdida.

Ejemplo: 100 ml herida quirrgica.

NOTA: Describir las caractersticas del sangrado en el recuadro correspondiente asignos y sntomas

38 Vmito La cantidad en mililitros de lquidos perdidos a travs del vmito(s).

Ejemplo: 300 ml vmito de contenido alimenticio.


39 Aspiracin Los mililitros de la cantidad de lquidos perdidos a travs de lasuccin o aspiracin.

Ejemplo: 200 ml secreciones bronquiales.

NOTA: Describir las caractersticas en el recuadro correspondiente a signos ysntomas.

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No Dato Anotar40 Drenajes Los mililitros de la cantidad de lquidos perdidos a travs de

cualquier dispositivo de drenaje externo en el cuerpo.

Ejemplo: 200ml sangre fresca por penrose


41 Perdidasinsensibles

Es el resultado de multiplicar el peso x la constante utilizada deacuerdo a la temperatura corporal x el numero de horas calculadas.

NOTA: Utilizar la formula correspondiente de acuerdo al peso delpaciente

42 Total de ingresos La cantidad de la suma del total de lquidos administrados, duranteel turno, con el color de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: 1000 ml

43 Total egresos La cantidad de la suma del total de lquidos eliminados, durante elturno, con el color de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: 800 ml

44 Balance delquidos La cantidad que resulte del balance de lquidos (positivo o negativopor turno y en 24 horas).

Ejemplo:Total de Ingresos..2000 mlTotal de Egresos...2250 mlBalance de lquidos...-250 ml

45 Estudios deLaboratorio

Las abreviaturas de los estudios y productos biolgicos solicitados ycuando algunos queden pendientes para determinar fecha, hacer laanotacin correspondiente en la columna de ese da y registrar

cuando ste se haya realizado con el signo convencional () y losresultados en el sitio correspondiente (anotar estudio a realizar).

Ejemplo: Bh, QS, Es ()

Estudios deGabinete

El nombre de los estudios de gabinete realizados y los resultados deellos en el recuadro correspondiente a Observaciones, con el colorde tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: USG Abdominal ().

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No Dato Anotar

NOTA 1: Registrar cuando este se haya realizado con el signo convencional().

NOTA 2: Cuando algn estudio quede pendiente para determinada fecha, hacer laanotacin correspondiente en la columna de ese da.

47 Productosbiolgicos(vacunas)

El nombre de las vacunas, toxoides, inmunoglobulinas, o antitoxinasadministradas al paciente y cuando alguno quede pendiente, colocarpend.

Ejemplo: suero antialacrn

48 Cirugasprogramadas

El nombre de la intervencin quirrgica programada.

Ejemplo: Laparotoma exploratoria

NOTA 1: Cuando la intervencin quirrgica quede pendiente para determinadafecha, hacer la anotacin correspondiente en la columna de ese da.

49 Cirugasrealizadas

El nombre de la intervencin quirrgica realizada, con el signoconvencional (), con el color de tinta correspondiente al turno.

Ejemplo: Craneotoma ()

NOTA 1: Registrar susp. en los casos en los que la ciruga haya sido suspendida,as como las causas.

Ejemplo: (susp) Por falta de tiempo quirrgico

50 Protocolouniversal

El smbolo convencional () cuando haya sido corroborado: laidentificacin correcta del paciente, su correlacin con elprocedimiento y rea anatmica a intervenir, adems de asegurarque se cuente con toda la documentacin del expediente clnico, ascomo los auxiliares diagnsticos.

NOTA: En caso de que el protocolo universal no se encuentre completo, registraren el rubro de Observaciones los faltantes del protocolo universal hasta suconclusin e informar a su jefe inmediato superior.

51 Reactivos El tipo de pruebas y el resultado obtenido, con la tinta de turnocorrespondiente, (glucemia capilar, bililabstix etc.)

NOTA 1: Cuando los reactivos se realicen ms de una vez por turno anotar la horaen que se realizaron.

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No Dato Anotar52 Medicamentos Nombre, presentacin, dosis, vas de administracin, frecuencia y

horario de aplicacin, circulando con tinta del color correspondiente alturno la hora en que se aplic el medicamento, tratndose deantibiticos efectuar el registro de prescripcin con tinta roja.

Para el control del nmero de das de aplicacin de un antibitico ode algn otro medicamento especfico anotar inicio (I) cuando seadministre por primera vez y el nmero de das subsecuenteencerrarlo en un crculo, contando como un da al concluir las 24 hrsde administrado y as en forma progresiva. No administrar diferentesantibiticos en el mismo horario (consultar la farmacocintica).

La dosis inicial del medicamento se administra inmediatamentedespus de que se reciba la indicacin mdica y posteriormenteajustar a horarios gua normados en las instrucciones de Operacinpara los cuidados de Enfermera.

Cuando se suspende un medicamento anotar en el espaciocorrespondiente el horario la abreviatura (susp).

La va de administracin se anotar con abreviaturas con base enlas instrucciones de Operacin para los cuidados de Enfermera2660-005-001. La dosis se anotar en nmero arbigos y

abreviaturas de la unidad medida.

NOTA 10: Cuando no se cuente con el medicamento indicado por falta de abasto oestar fuera de cuadro bsico poner una diagonal (/) en el horario del medicamentoprevio aviso al mdico tratante.

Ejemplo 1: (I) Dicloxacilina amp. 500mg IV C/6hrs. 6 12 18 24

Ejemplo 2: Dicloxacilina amp. 500mg IV C/6hrs. 6 12 18 24

Ejemplo 3: Ketorolaco tab.10 mg VO C/8hrs. 6 14 22

53 Escalas deevaluacin,patronesfuncionales yvaloracin deldolor

Riesgo de lceras por presin

La valoracin del riesgo de que el paciente presente lceras porpresin debe realizarse al ingreso del paciente, cuando cambien suscondiciones de salud y las veces que sea necesario, utilice la Escalade valoracin de Braden.

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No Dato Anotar

ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCI N DEL RIESGO DE ULCERAS PORPRESIN

PERCEPCINSENSORIAL

1Completamente

limitada

2Muy limitada

3Ligeramente

limitada

4Sin limitacin

EXPOSICINA LA

HUMEDAD

1Constantemente

hmeda

2A menudohmeda

3Ocasionalmente

hmeda

4Raramente

hmeda

ACTIVIDAD 1Encamado2

En silla

3Deambula

ocasionalmente

4Deambula

frecuentemente

MOVILIDAD1

Completamenteinmvil

2Muy limitada

3Ligeramente

limitada

4Sin limitacin.

NUTRICIN 1Muy pobre

2Probablemente

inadecuada

3Adecuada

4Excelentes

ROCE YPELIGRO DELESIONES

1Problema

2Problemaspotenciales

3No existeproblemaaparente

PREDICCION DEL RIESGO DE ULCERAS POR PRESIONNivel Puntos Cdigo

Riesgo alto de 12 RojoRiesgo medio 13-14 AmarilloRiesgo bajo 15-16 Si es < de 75 aos 15-18 si es a 75 aos Verde

Una vez terminada la valoracin, sume cada una de las

ponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultadoclasifique y codifique el riesgo de presentar lceras por presin.Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultadode la valoracin.

NOTA: En ningn caso utilizar smbolos convencionales como (%)

Riesgo de cadas:

La valoracin del riesgo de cadas del paciente, por turno, utilizandola escala de valoracin del estado del paciente, esta valora lafuncionalidad en todas sus esferas.

VALORACI N DEL ESTADO DEL PACIENTEFactores de riesgo Puntos

Limitacin fsica 2Estado mental alterado 3Tratamiento farmacolgico que implica riesgos 2Problemas de idioma o socioculturales 2Paciente sin factores de riesgo evidentes 1Total de puntos 10

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No Dato Anotar

DETERMINACI N DEL GRADO DE RIESGO DE CADASNivel Puntos Cdigo

Alto riesgo 4 10 RojoMediano riesgo 2 3 AmarilloBajo riesgo 0 - 1 Verde

Una vez terminada la valoracin, sume cada una de lasponderaciones obtenidas del paciente y con base en el resultadoclasifique y codifique el riesgo de cadas.

Registre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultadode la valoracin.


PatronesFuncionales

Con una X el nmero del patrn funcional valorado en el pacientedurante cada turno, con la finalidad de conocer su respuesta aprocesos vitales o de salud, reales o potenciales en formasistemtica y con ello coadyuvar en el diagnstico enfermero.

Las reas a valorar por patrn funcional son las siguientes:

1. Percepcin - manejo de la salud2. Nutricional - metablico3. Eliminacin4. Actividad - ejercicio5. Sueo - descanso6. Cognitivo - perceptual7. Autopercepcin - autoconcepto8. Rol - relaciones9. Sexualidad - reproduccin10. Adaptacin tolerancia al estrs11. Valores creencias

Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud: En este patrn sepretende determinar:

Las percepciones sobre el manejo general de la salud, Las prcticas preventivas para mantenerla y recuperarla (hbitos

higinicos, vacunaciones entre otros); La adherencia a tratamientos prescritos y La evitacin de prcticas perjudiciales para la salud (consumo de

drogas, alcohol, tabaco etc.)

que el paciente tiene.

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No Dato AnotarPatrn 2: Nutricional - metablico: Mediante la valoracin de estepatrn, se pretende determinar:

Las costumbres de consumo de alimentos y lquidos, en relacincon las necesidades metablicas del paciente,

Los posibles problemas en su ingesta, Las caractersticas de la piel y mucosas e Indagar sobre talla, peso y temperatura del paciente.

Patrn 3: Eliminacin: En este patrn se pretende determinar elpatrn de la funcin excretora intestinal, urinaria y de la pielcaractersticas de las excreciones, frecuencia, rutinas personales,uso de dispositivos (bolsa de colostoma, bolsa recolectora de orina,etc.) o materiales para su control.

Patrn 4: Actividad ejercicio: Con este patrn se pretendedeterminar:

Las capacidades para la movilidad y actividad autnoma, La valoracin del estado cardiovascular, respiratorio, La movilidad y actividad cotidiana (tipo de ejercicio, costumbres

de ocio y recreo).

Patrn 5: Sueo descanso: En este patrn se pretende conocer:

Los patrones de sueo, descanso y relajamiento a lo largo delda (sueo insuficiente o insomnio, nerviosismo, ansiedad,irritabilidad aletarga, apata etctera),

Los usos y costumbres individuales para conseguirlos.

Patrn 6: Cognitivo perceptual: Con este se pretende determinar elpatrn sensorio-perceptual y cognitivo del paciente, observado en el.

Sus funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas; Comprobando, si fuera el caso, la existencia de prtesis para su

correccin, Valorando indicadores no verbales del dolor (expresin facial

agitacin, diaforesis, taquipnea, posicin de defensa), paradeterminar la existencia o no del mismo.

Patrn 7: Autopercepcin y autoconcepto: En este se pretendeconocer:

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No Dato Anotar El patrn de las percepciones y las actitudes del paciente hacia s

mismo, hacia su imagen corporal y su identidad, El patrn de conversacin y las manifestaciones del lenguaje no

verbal, observando la postural corporal, contactos oculares,ansiedad, temor, alteracin de la autoestima, etctera.

Patrn 8: Rol relaciones: En este se pretende determinar:

El papel o rol social, que juega el paciente, La responsabilidad en el seno familiar, laboral y social, Las responsabilidades que tiene que asumir, La existencia de problemas de comunicacin, El patrn de intervencin familiar, laboral y social.

Patrn 9: Sexualidad reproduccin: En este se pretendedeterminar:

El patrn de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad, El patrn reproductivo (nmero de hijos, abortos) y Todo lo relacionado con el mismo paciente (hombre-mujer

problemas de prstata, vaginales, menstruales, coitales).

Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs: En este se pretende

determinar:

El patrn general de adaptacin y efectividad en trminos detolerancia al estrs y formas de manejarlo,

La reserva individual o la capacidad para resistirse a lasamenazas para la propia integridad (afrontamiento de laenfermedad, cansancio),

Los sistemas de apoyo familiares o de otro tipo (cambio en lospatrones de comunicacin) y

La capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.

Patrn 11: Valores creencias: En este se pretende determinar:

Los patrones de valores, objetivos, expectativas y creencias(incluidas las espirituales) que guan las decisiones y opcionesvitales del individuo.

Lo que percibe como importante en la vida (interferencias deprcticas religiosas, hbitos y tradiciones familiares) y

La percepcin de conflicto en los valores que estn relacionadoscon la salud.

Intervenciones para el control del dolor

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No Dato AnotarRegistre las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultadode la valoracin del dolor obtenido en el apartado No. 12.


54 Sntomas ySignos

Las manifestaciones objetivas y subjetivas que detecte en elpaciente (respuestas fisiopatolgicas: la forma en que responde elorganismo ante el proceso de la enfermedad), es decir;identificacin del problema, la hora en que se refieren u observan.

Ejemplo: diaforesis, cianosis, diarrea.

NOTA 1: Cuando los sntomas y signos continan, registrar la hora.NOTA 2: Los sntomas y signos que se registren debern estar basados en unacuidadosa valoracin de enfermera de acuerdo a las Instrucciones de Operacinde los cuidados de Enfermera y comunicacin efectiva con el paciente y/o familiar.

NOTA 3: En ningn caso utilizar smbolos convencionales como (%)

55 Problemainterdependiente

La situacin clnica que se presenta como consecuencia de unaenfermedad y/o pruebas diagnsticas o tratamientos mdicos-quirrgicos, en donde enfermera colabora con el personal de saludy realiza intervenciones para la prevencin, resolucin o reduccinde un problema real o de riesgo de salud.

NOTA 1: En los problemas interdependientes reales se necesita del Problema, de laEtiologa del problema y Sintomatologa (al redactarlos deber de considerar elformato PES). Para unir el Problema a Etiologa se recomienda utiliza las palabrassecundario a y para integrar la Sintomatologa a la formulacin se utilizarn laspalabras manifestado por.

NOTA 2: Los problemas interdependientes de riesgo nicamente requieren delProblema y de la Etiologa del problema. Para redactar se recomienda utilizar laspalabras riesgo de, al inicio de su formulacin; para unir el Problema a Etiologa se

recomienda utiliza las palabras secundario a.

Ejemplos de problemas interdependientes reales:

1. Insuficiencia respiratoria, secundaria a enfermedad pulmonarobstructiva crnica, manifestada por disnea, taquipnea, taquicardiay aleteo nasal.

2. Alteracin en el nivel de conciencia, secundaria a encefalopataheptica, manifestada por somnolencia y delirio.

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No Dato AnotarEjemplos de problemas interdependientes de riesgo:

1. Riesgo de crisis convulsiva, secundario a hipertermia

2. Riesgo de arritmias cardiacas, secundarias a infarto agudo delmiocardio

56 Diagnstico deEnfermera

La forma en que el paciente responde a un estado de salud oenfermedad (reacciones fisiolgicas del organismo, percepciones,sentimientos, conductas).

NOTA 1 Para su elaboracin tome en cuenta las respuestas del paciente tanto

reales como de riesgo.NOTA 2: Para su registro debe considerarse el formato NANDA (Etiquetadiagnstica, Factor relacionado y Caractersticas definitorias.

Ejemplo1: Trastorno de la autoestima relacionado con el abandonopor parte de los familiares, manifestado por: tristeza, dificultad en latoma de decisiones y resistencia al cambio.

Ejemplo 2: Deterioro de la movilidad fsica r/c prdida de lacontinuidad sea m/p limitacin de la amplitud del movimiento.

Ejemplo 3: Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos.

NOTA 3: Registrara por turno el o los diagnsticos enfermeros prioritarios tomandoen cuenta la vinculacin entre el problema valorado y el juicio emitido.

NOTA 4: Anotar las conexiones Relacionado con: r/cy Manifestado por: m/p, paraelaborar el diagnstico de enfermera real. Para el diagnstico de riesgo utilizarsolo la conexin r/c.

57 Intervencionesde Colaboracin

Las actividades que lleva a cabo en el paciente y que previamentefueron prescritas por otro integrante del personal de salud (Mdico,Inhaloterapia, Rehabilitacin)

Ejemplo 1: Terapia respiratoriaEjemplo 2: Tipo de reposo y posicionesEjemplo 3: Micro nebulizaciones

Adems la hora en que se realizaron, en el espacio correspondientea cada turno.

NOTA 1: Cada accin de enfermera debe ser el resultado de una valoracin, de laaplicacin del pensamiento crtico y del juicio clnico.

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No Dato AnotarNOTA 2: Registrar el signo convencional (=), cuando la prescripcin contine

NOTA 3: Cuando se suspenda registrar en el espacio correspondiente al horario laabreviatura (susp).

58 Actividades deEnfermera

Las acciones que realiza el personal de enfermera al paciente parallevar a cabo una intervencin de forma independiente.Se sugiere consultar el libro de Clasificacin de intervenciones deEnfermera (NIC).

NOTA: Toda la educacin o informacin que se le proporcione al paciente, familiaro persona legalmente responsable deber ser registrada en este apartado.

59 Respuesta yevolucin

La respuesta del paciente al esquema teraputico, a los cuidadosproporcionados y otras intervenciones realizadas, con los problemasinterdependientes reales y de riesgo y juicios clnicos establecidos.Se sugiere consultar el libro de Clasificacin de Resultados deEnfermera (NOC).

60 Obs. La informacin complementaria que se considere necesaria delcaso, as como los aspectos relevantes no considerados en otrosapartados.

NOTA: nicamente colocar aspectos inherentes al paciente

61 Plan de alta Las recomendaciones (higinico-dietticas, cuidados especficos,horarios de medicamentos, ejercicios de rehabilitacin, signos ysntomas de alarma y otras) que se le proporcionen al paciente ofamiliar o persona legalmente responsable al momento del egreso,para responder adecuadamente a las necesidades generadas por elpadecimiento, para prevenir recadas, complicaciones o la aparicinde nuevas enfermedades y para adoptar practicas de auto cuidado.

62 E.G. La inicial del nombre, el primer apellido y matrcula de la EnfermeraGeneral, responsable de la atencin del paciente.

Ejemplo: A. Valencia 9087652

63 E.J.P. La inicial del nombre, el primer apellido y matrcula de la EnfermeraJefe de Piso, responsable del servicio o rea que supervisa elcumplimiento del esquema teraputico, las intervencionesrelacionadas con los problemas interdependientes y juicios clnicosestablecidos, as como el registro oportuno, suficiente, preciso,confiable y legible de los datos.

Ejemplo: P. Zamudio 8965432

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No Dato Anotar64 S.J.E. La inicial del nombre, el primer apellido y matrcula de la Subjefe de

Enfermeras, responsable del servicio o reay que aleatoriamenteevala este formato.Ejemplo: D. Gomez 7676184

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