HIV-AIDS
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Reunion Clinica:GUIA CLINICA GES VIH SIDA
ASPECTOS RELEVANTES
Dr Camilo Martnez Rodriguez Marzo 2014
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Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es producido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Infecta a clulas portadoras de la molcula CD4 y permanece latente en ellas.
Mayor importancia clinica linfocitos T CD4 (LTCD4).
Progresivo deterioro de la inmunidad
Enfermedades oportunistas y neoplasias
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EpidemiologiaGlobal summary of the AIDS epidemic _ 2012
35.3 million [32.2 million 38.8 million] 32.1 million [29.1 million 35.3 million]17.7 million [16.4 million 19.3 million]3.3 million [3.0 million 3.7 million]
2.3 million [1.9 million 2.7 million]2.0 million [1.7 million 2.4 million] 260 000 [230 000 320 000]
1.6 million [1.4 million 1.9 million]1.4 million [1.2 million 1.7 million] 210 000 [190 000 250 000]
Number of people living with HIV
People newly infected with HIV in 2012
AIDS deaths in 2012
TotalAdults
WomenChildren (
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Epidemiologia
Total: 35.3 million [32.2 million 38.8 million]
Western & Central Europe
860 000[800 000 930 000]
Middle East & North Africa260 000
[200 000 380 000]
Sub-Saharan Africa25.0 million
[23.5 million 26.6 million]
Eastern Europe & Central Asia1.3 million
[1.0 million 1.7 million]
South & South-East Asia3.9 million
[2.9 million 5.2 million]
Oceania51 000
[43 000 59 000]
North America1.3 million
[980 000 1.9 million]
Latin America1.5 million
[1.2 million 1.9 million]
East Asia880 000
[650 000 1.2 million]Caribbean250 000
[220 000 280 000]
Adults and children estimated to be living with HIV _ 2012
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EpidemiologiaEstimated number of adults and children newly infected with HIV _ 2012
Western & Central Europe
29 000[25 000 35 000]
Middle East & North Africa32 000
[22 000 47 000]
Sub-Saharan Africa1.6 million
[1.4 million 1.8 million]
Eastern Europe & Central Asia
130 000 [89 000 190 000]
South & South-East Asia270 000
[160 000 440 000]
Oceania2100
[1500 2700]
North America48 000
[15 000 100 000]
Latin America86 000
[57 000 150 000]
East Asia81 000
[34 000 160 000]Caribbean
12 000[9400 14 000]
Total: 2.3 million [1.9 million 2.7 million]
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EpidemiologiaEstimated adult and child deaths from AIDS _ 2012
Western & Central Europe
7600[6900 8300]
Middle East & North Africa17 000
[12 000 26 000]
Sub-Saharan Africa1.2 million
[1.1 million 1.3 million]
Eastern Europe & Central Asia
91 000[66 000 120 000]
South & South-East Asia220 000
[150 000 310 000]
Oceania1200
[
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Epidemiologia Chile Primeros casos de SIDA se notificaron en 1984.
1984-2011 26.740 casos de VIH o SIDA, de ellas 26.611 cuentan con etapa diagnstica.
Principal grupo poblacional afectado: adultos entre 20 y 49 aos, principalmente de 30 a 39 aos. Tasa ascendente en el ltimo quinquenio en el
grupo de 10 a 19 aos.
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Epidemiologia Chile El nmero de casos en hombres supera
ampliamente al de mujeres, tanto en VIH como en SIDA. La prevalencia estimada en mujeres en edad
frtil es de 0,07% para el ao 2011. En las mujeres el principal mecanismo de
transmisin es el heterosexual. Las mujeres a travs de los quinquenios
muestran un sostenido aumento, especialmente en etapa VIH, y menos marcado en etapa SIDA. En 1985 se notific la primera mujer con VIH en el pas.
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Epidemiologia Las regiones que concentran las mayores tasas de VIH/SIDA en
los tres ltimos quinquenios son Arica y Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso y la Regin Metropolitana.!
En Chile, la principal va de exposicin al virus es la sexual, representando un 99%, en el quinquenio 2007-2011.
La va ms declarada es la homobisexualidad concentrando el 59% de los casos en este mismo quinquenio. Por su parte, la va heterosexual se ha mantenido constante.
El 98% de las personas notificadas en el ltimo quinquenio son de nacionalidad chilena, el 2% restante se distribuye entre personas peruanas, colombianas y argentinas, mayoritariamente.
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Epidemiologia Del total de casos de VIH/SIDA notificados en Chile entre 1987 y 2011:
El 55,6% se notific en etapa VIH.
44,4% fue notificado en etapa de SIDA,
Las conductas sexuales inseguras son de alta prevalencia.
No presentan diferencias significativas entre personas que declaran haber adquirido el VIH en relaciones heterosexuales, homosexuales o bisexuales.
Ello implica la necesidad de profundizar las estrategias de prevencin secundaria. !
Hasta el 2010, fallecieron 7.370 personas a causa del SIDA.
El 87% (6.428) de ellos, corresponden a hombres.
La tasa ms alta de mortalidad se registra en el grupo de edad de 40 a 49 aos con un 5,1 por cien mil habitantes.
La regin de Arica y Parinacota muestra la tasa ms elevada
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PATOGENIA Y DIAGNOSTICO
El VIH pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia lentivirus
Existen dos tipos VIH 1 y VIH2: VIH-1 ms comn Se divide en 3 grupos: M, O, N. A El grupo M se divide en subtipos: A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K. El subtipo C es el ms
comn a nivel mundial ya que es el que predomina en frica. Subtipo B es el ms comn en pases desarrollados, incluyendo Chile.
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VIH Virus ARN de 2 hebras de
polaridad positiva. Su genoma es de 10 Kb
Gag:codifica para la nucleocpside),
Pol: codifica para las enzimas polimerasa, transcriptasa reversa, integrasa y proteasa)
Env : codifica para protenas de la envoltura (gp 120 y gp 41).
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Ciclo replicacion VIH1. Fusin del VIH a la superficie de la
clula husped. 2. Entrada de RNA, transcriptasa inversa,
integrasa y otras protenas virales. 3. Formacin ADN viral . 4. El ADN viral es transportado a travs
del ncleo y se integra en el ADN del husped.
5. ARN viral genmico y produccin protenas virales.
6. Nuevo ARN viral y protenas son transportados a la membrana celular conformando VIH inmaduro.
7. Maduracin viral por medio de proteasa.
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Inmunopatogenia VIH El VIH ingresa al organismo:
Directamente a travs del torrente sanguneo. Mucosas: virus libre o en clulas infectadas
(principal va de infeccin ). Submucosas (macrfagos, clulas dendrticas
(CD) Clulas de la mucosa vaginal o anal. Unin al receptor galactosilceramida ubicado
en clulas del recto de clulas epiteliales y enterocromafines del colon (sin mediar exposicin de sangre por microtraumas).
Clulas no inmunes pueden ser blanco de la infeccin Clulas precursoras en la mdula sea Microglias, astrocitos y oligodendrocitos en SNC. Clulas de Langerhans de la piel Clulas miocrdicas, clulas de Kupffer, clulas
cervicales, clulas prostticas y clulas renales.
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Inmunopatogenia VIH
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Shattock RJ, Moore JP. 2003. Nat Rev Microbiol 1, 25-34.
Mecanismos de invasion genital
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El VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o
tener tropismo dual.
Tropismo del VIH
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Moore JP & Doms RW, PNAS 2003; 100: 1059810602.
Tropismo del VIHEl VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en
macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o tener tropismo dual.
Variacin en CCR5 relacionado con susceptibilidad o
resistencia a infeccin VIH.
Fusin virin / clula
gp41gp120
V3 loop
Unin CD4
CD4
Membrana Celular
Unin correceptor
CCR5/CXCR4 (R5/X4)
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Tropismo del VIH
R5 Mixed/DualIm
mun
e fu
nctio
n
Time
Am
ount of virus
Population assay limit of detection for a particular tropism = 10%
X4
R5-tropic HIVX4-tropic HIV
Dual-tropic HIV
El VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o
tener tropismo dual.
Moore JP & Doms RW, PNAS 2003; 100: 1059810602.
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Historia natural infeccinInfeccin Primaria por
VIH
3-6 semanas
Sindrome retroviral agudo
1 semana - 3 meses
Resp.Inmune VIH-especfica
(Seroconversin)
Latencia Clnica(con o sin LGP)
7 a 10 aos
SIDA (Manifestaciones Clnicas Enf Definitoria de Deterioro del sistema inmune CD4
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Relacin carga viral y conteo CD4 con etapas
Historia natural infeccin
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Transmision viral
Acto sexual Sangre contaminada Transmision perinatal
Madre VIH (+) a RN Parto Lactancia
Usuarios drogas parenterales
Accidentes corto-punzantes
Anal Vaginal Oral
Receptivo Dador
FactoresRiesgo
Alta carga viral Presencia ETS PromiscuidadNo circuncision Similitu alelos HLA pareja
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Transmision viral
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Neurolgicos Cefalea/dolor retro-orbitario Meningoencefalitis Neuropata Perifrica Radiculopata Sindrome de Guillain-Barr
!Gastrointestinal Candidiasis oral Nauseas, Vmitos Diarrea
Manifestaciones Clnicas de Infeccin Primaria por el VIH
Generales Fiebre
Odinofagia Linfadenopatas
Artralgias Mialgias
Dermatologicos Rash Eritematomacular
Urticaria difusa Descamacin
Alopecia Ulceracin Mucocutnea
Sintomas Inespecificos 2-4 semanas
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Manifestaciones Clnicas de Infeccin Primaria por el VIH
Sintoma Frecuencia (%)
Fiebre 80Linfoadenopatia.
Faringitis. Rash.
Mialgia artralgia. Cefalea.
40-80
Ulceras bucales, genitales. Nauses / vmitos.
Diarrea.10-40
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Etapa latencia
Generalmente sin hallazgos al examen.
Linfoadenopatia persistente generalizada (PGL) AV linfonodos (+2 no-contiguos) no inguinales. Alta concentracion de VIH extracelular y en celulas dendriticas foliculares. Destruccion de la arquitectura del linfonodo. Liberacion sistemica aumentada.
7 a 10 aos1-2 semanas post infeccion primaria
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Categoria Recuento
CD4+
Categoria clinicaA
(asintomatico, PGL, etapa
B (sintomatico
no A C)
C (enfermedad indicadora de >500/mm3 (
29%) A1 B1 C1
200-499/mm3 (14-28%) A2 B2 C2
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Condiciones etapa C Indican inmunosupresion severa
Condiciones clnicas indicadoras de SIDA. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Neumona por Pneumocystis carinii . Criptococosis menngea o extrapulmonar. Toxoplasmosis cerebral. Enfermedad por micobacterias atpicas. Retinitis por CMV. Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial. Encefalopata VIH. Leucoencefalopata multifocal progresiva. (continua)
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2009.
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Condiciones etapa C(continuacin) Criptosporidiasis crnica >1 mes. Isosporosis crnica >1 mes. Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1 mes. Neumona recurrente. Bacteremia recurrente por Salmonella spp. Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso Central. Cncer cervicouterino invasor. Sndrome consuntivo.
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Condiciones etapa B Infeccin crnica sintomtica, sin condiciones definitorias de SIDA.
Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes Sndrome diarreico crnico >1 mes Sndrome febril prolongado >1 mes Baja de peso 1 episodio o >1 dermatoma. Listerosis. Nocardiosis. Angiomatosis bacilar. Endocarditis, meningitis, neumona, sepsis. Proceso inflamatorio pelviano. Polineuropata perifrica. Prpura trombocitopnico idioptico. Displasia cervical
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Estrategia minsal VIHLa Estrategia Nacional de Salud, en el objetivo estratgico No 1 plantea Disminuir la mortalidad por VIH/SIDA y considera como metas llegar a tasas de mortalidad de 1,5 para el ao 2015 y 1,2 por 100.000 habitantes para el ao 2020 (16). Para ello, propone tres estrategias:!
1. Aumentar la toma de examen de pesquisa de VIH.
2. Estimular el ingreso precoz a tratamiento.!
3. Desarrollar un modelo de focalizacin y priorizacin en personas con riesgo de baja adherencia (abandono).!
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Grupos de pesquisa Se recomienda reforzar el cumplimiento de normativas que consideran
la oferta del examen VIH en las siguientes situaciones. (Grado de Recomendacin: A)
Embarazadas !
Mujer en trabajo de parto, sin conocimiento del estatus VIH !
Recin nacido, hijo de madre VIH (+) !
Personas en control por comercio sexual !
Consultantes por ITS o portadores de VHB o VHC !
Personas que ingresan al Programa de Tuberculosis !
Pacientes en dilisis !
Vctimas de violencia sexual !
Personal de salud expuesto a accidente corto punzante !
Donantes de sangre !
Donantes de rganos !
Morbilidad sugerente de patologa asociada a VIH !
Consulta espontnea
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Diagnstico VIH Seroconversin: Anticuerpos clase IgM anti- core y
anti-env (transitorios), anticuerpos clase IgG anti-p24, anti- gp160, gp 120, gp41 (persistentes)
Perodo de ventana promedio: 3 semanas a 3 meses
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Pruebas diagnsticas Pruebas de tamizaje o screening.
ELISA: Sensibilidad 99,5% especificidad baja. Antigenos HIV-1,HIV-2,Grupo O. 4ta generacin p24
!
Tcnicas visuales rpidas. Disponibles en 20 mins. Antigenos en papel.
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Pruebas diagnsticas
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Pruebas diagnosticas Western blot: usado en Chile por ISP para confirmar infeccin por VIH.
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Pruebas diagnosticas Otras tecnicas disponibles: RT- PCR y bDNA.
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Falsos positivos y negativos.Falsos + Ac transferidos.
pasivamente (RN). Insuficiencia renal. Enf. Autoinmunes. Neoplasias. Vacuna Influenza.
Confirmacion con Western blot, Rt-PCR o bDNA
Repetir ante sospecha Empleo de kits actualizados.
Elite controllers?
Falsos - Perodo de ventana.
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Diagnstico Infeccin por VIH
Establece el consentimiento por escrito
Establece la consejera pre y post test
Situaciones especiales: inconciencia, urgencias, discapacidad, menores de edad.
Resolucin exenta 371 MINSAL, publicada en Diario oficial el 09/02/01 regula procedimiento de examen en el pas
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Diagnstico Infeccin por VIH
Infeccin por VIH en mayores de 2 aos: muestra de sangre ha cumplido con las siguientes condiciones:!
Al menos 2 de 3 exmenes de serologa positiva de tamizaje para Ac contra el VIH, con alguna de las tcnicas ms usadas.
Que la misma muestra haya sido confirmada por el Centro Nacional de Referencia de SIDA del ISP.
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Diagnstico infeccin por VIH
A la persona con resultado confirmado se le toma una segunda muestra de sangre para realizar un nuevo examen, con el mismo test de tamizaje original (prueba de identidad). Esta segunda muestra no se enva al ISP.
El resultado se entrega al paciente por escrito (papel) y de palabra (consejera). De notificacin obligatoria
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Ingreso control Se recomienda efectuar a todos los
pacientes que ingresan a control como mnimo las siguientes determinaciones de laboratorio (Grado de recomendacin A):
Hemograma y VHS
Glicemia
Creatininemia
Orina completa
Pruebas hepticas
Estudio de lpidos (colesterol total, HDL, LDL, triglicridos)
Recuento de linfocitos CD4
Carga viral VIH (CV)
VDRL o RPR
HBsAg y anticore para Virus Hepatitis B (VHB)
Serologa para Virus Hepatitis C (VHC)
IgG Toxoplasma gondii
Serologa para Trypanosoma cruzii (Enfermedad de Chagas)
PPD
Papanicolau (PAP) a todas las mujeres
Radiografa de Trax !
HLA-B*5701, si se considera el uso de Abacavir (Grado de recomendacin: A)
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Ingreso control Mientras el recuento de linfocitos CD4 se mantenga por encima de 500 clulas/
mm3 sin TAR, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia (Grado de recomendacin: B)
No se recomienda la realizacin de un test de resistencia a ARV en pacientes que van a iniciar TAR por la baja prevalencia de resistencia transmitida en Chile. (Grado de recomendacin: B)
Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser monitorizados con recuentos de linfocitos CD4 cada 3 a 6 meses (Anexo 4). (Grado de recomendacin: A)
Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR y HBsAg (excepto vacunados y anticore inicial +) al menos una vez al ao y serologa VHC segn evaluacin de riesgo (Grado de recomendacin: B).
Todas las mujeres deben tener al menos un PAP anual (Grado de recomendacin: A).
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Terapia antiretroviral
Provirus
ProtenasRNA
RNA
ADN-polimerasa
Proteasa viral
Transcriptasa inversa
RNA
RNA
DNA
DNA
DNA
Integrasa
ZDV, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, !TFV !DLV, NVP, EFV
SQV RTV IDV NFV APV LPV TPV ATV
Unin, fusin y entrada
T-20
Maraviroc Enfuvirtide Raltegravir
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Cronologa antiretrovirales (FDA)
ITInAN
87 91 92 94 95 96 97 98 99 0088 89 90
ITIAN(t)
Inhibidores fusin
Ziagen
Combivir
VidexRetrovir
Zerit
Hivid Epivir
Trizivir
Viramune Sustiva
Norvir
Invirase
AgeneraseCrixivan Fortovase
KaletraViracept
01 02 03
PI
Emtriva
04
Truvada
TelzirReyataz Fuzeon
Kivexa
Viread
05
Aptivus
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NRTIs : Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucleosidos
Farmaco Dosis Efecto adversoZivovudina Retrovir (AZT) 300mg c/12h vo Anema, neutropenia, molestias GI
Didanosina Videx (ddi) 200mg c/12h vo Polineuropata, pancreatitis
Zalcitabina HIVID (ddc) 0,75mg c/8h vo Polineuropatia
Stavudina Zerit (d4T) 40 mg c/12 h Polineuropata, pancreatitis
Lamivudina Epivir (3TC) 150 mg c/12h Nauseas, vomitos
Abacavir Ziagen (abc) 300 mg c/12h Rash, hipersensibilidad
Farmaco Dosis Efecto adverso
Combivir (AZT + 3TC) 300mg c/12h vo Anema, neutropenia, molestias GI
Trizivir (AZT+3TC+ABC) 300mg c/12h voAnema, neutropenia, molestias GI, hipersensibilidad.
Asociaciones
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Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucleosidos (NNRTIs)
NNRTI Dosis Efecto adverso
Neviparina Viramune (NVP) 100mg c/12h Rash, hepatitis
Efavirenz Stocrin (EFV) 600mg c/24
Sueos vividos, rash, vomitos , cefalea.
Delavridina Rescriptor (DLV) 400mg c/8h Rash, cefalea.
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Inhibidores de la proteasa (IP)Farmaco Dosis Efecto adverso
Lopinavir/Ritonavir* Kaletra 400/100mg c/12 Diarea, nauseas
Atazanavir Reyetaz
300/100mg c/24h 400mg c/24h
Ictericia, nauseas, potencia toxicidad de TDF.
Saquinavir Fortobase 1200mg c/8h Nauseas, diarrea.
Indinavir Crixivan 800mg c/8h Nefrolitiasis, alt hepaticas
Nelfinavir Viracept 750mg c/8h Diarrea Moderarada
Amprenavir Agerenase 1200mg c/12h Nausas, rash, cefalea
Ritonavir Norvir 600mg c/12h Nauseas, vomitos
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Inhibidores de la integrasa e inhibidores de fusion
NNRTI Dosis Efecto adverso
Raltegravir Isentress 400mg/ dia voDiarrea, cefalea, nauseas, mayor riesgo depresion, Stevens-johnson. Baja barrera genetica.
Enfuvirtida Fuzeon 90mg c/12h im
Reaccion local, diarrea, fatiga, aumenta riesgo de neumonias. Terapia salvataje frente multiresiresistencia.
Maraviroc Celsentri150mg c/12 vo 300mg c/12 vo 600mg c/12 vo
Hepatotoxicidad, interactua con inh de CYP3A. Tos, fiebre, rash. Terapia salvataje frente multiresiresistencia. Requiere estudio tropismo R5.
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Acceso a TARV
6
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ACCESO A TAR
Diagnstico VIH confirmado IPS
Evaluacin Clnica Etapa B Etapa C
Evaluacin Inmunolgica CD4 > 350 cl mm3
Inicio TARV
Consejera Adherencia Prevencin Secundaria
RAM Grado 1 y 2 Tratar RAM Continuar TARV
RAM Grado 3 y 4 Tratar RAM Continuar TARV
Ex Monitoreo CV > 1.000 copias
GENO
Cambio TARV Segn mutaciones
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Criterios inicio TARVSe recomienda el inicio de TAR a todos los adultos con infeccin crnica VIH que presentan alguna de las siguientes situaciones:
Enfermedad oportunista de etapa C, independientemente del recuento de CD4 (Grado de Recomendacin: A)
Con infeccin oportunista activa en tratamiento debe iniciarse precozmente la TAR (Grado de Recomendacin: A-), con la excepcin de meningitis por Mycobacterium tuberculosis o por Cryptococcus neoformans (Grado de Recomendacin: B)
Manifestaciones de etapa B, independiente del recuento de CD4. (Grado de Recomendacin: A)
Pacientes asintomticos que tengan recuentos de linfocitos CD4 iguales o menores de 350 clulas/ mm3 (Grado de Recomendacin: A).Con CD4 menor de 100 clulas/ mm3, que son aquellos que presentan el mayor riesgo de progresin y muerte precoz, la TAR debe iniciarse precozmente (dentro de 7 das desde la indicacin mdica) (Grado de Recomendacin: A)
(continua)
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Criterios inicio TARV Pacientes asintomticos con recuentos de linfocitos CD4 entre 350 y 500 clulas/ mm3 (Grado
de Recomendacin B).
La decisin de inicio de TAR en estos pacientes debe ser individualizada, considerando la voluntad del paciente y proyeccin de adherencia a TAR
Se recomienda el inicio de TAR independiente de CD4 en pacientes con una o ms de las siguientes condiciones (Grado de Recomendacin: A):
Embarazo.
Coinfeccin VHB con HBsAg+ y Coinfeccin VHC.
Cncer que requiera tratamiento oncolgico inmunosupresor.
Deterioro neurocognitivo clnicamente significativo.
Nefropatas asociadas a VIH.
Riesgo cardiovascular elevado.
Mayores de 50 aos.
Presencia de infeccin tuberculosa latente (Grado de Recomendacin: C)
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TARV: COMO INICIAR TRATAMIENTO
2 Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa:!
Zidovudina y Lamivudina combivir(Grado de Recomendacin: A)!
Abacavir y Lamivudina (kivexa), previa determinacin HLA-B*5701 (Grado de Recomendacin:A) !
Tenofovir y Emtricitabina truvada (Grado de Recomendacin: A) !
TDF con 3TC (Grado de Recomendacin: B)
Una tercera droga elegida en forma individualizada,!
Efavirenz Grado de Recomendacin: A) !
Atazanavir/ritonavir (Grado de Recomendacin: A) !
Lopinavir/ritonavir (Grado de Recomendacin: A) !
Darunavir/ritonavir(GradodeRecomendacin:A) !
Raltegravir(Grado de Recomendacin: A)
+
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TARV: No se recomienda El uso de mono o biterapias con INTR en el tratamiento de la infeccin crnica
por VIH (Grado de Recomendacin: A)
El inicio de TAR con esquemas de 3 INTR (Grado de Recomendacin: A)
El uso de IP no acompaados de Ritonavir en dosis bajas, con excepcin de Atazanavir en situaciones especiales (Grado de Recomendacin: A)
El uso de Ritonavir como ARV en dosis completa (Grado de Recomendacin: A)
El uso de 2 IP 2 INNTR en esquemas de primera lnea (Grado de Recomendacin: A)
El uso de d4T o de Indinavir en los esquemas de TAR (Grado de Recomendacin: A)
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TARV: No se recomienda No se recomienda el uso de las siguientes combinaciones de INTR por toxicidad o
menor eficacia (Grado de Recomendacin: A)
3TCFTC
TDFddI
d4TddI
No se recomienda el uso de las siguientes asociaciones de ARV por interacciones significativas (Grado de Recomendacin: A)
Etravirina Atazanavir
Etravirina Fosamprenavir
Tenofovir Atazanavir no reforzado
Efavirenz Atazanavir no reforzado
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Examenes inicio TARV En aquellos pacientes que inicien TARV se deben efectuar al menos los
siguientes exmenes de laboratorio (Nivel de evidencia: AIII):
Primer mes: Hemograma y VHS. Pruebas hepticas, glicemia, estudio de lpidos.
Aquellos con insuficiencia renal basal o que reciban Tenofovir. creatininemia y orina completa.
Tercer mes: Hemograma y VHS, pruebas hepticas, glicemia, estudio de lpidos, recuento de
linfocitos CD4 y CV.
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Pacientes sin TARV Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar
TARV deben ser monitorizados cada 6 meses con recuento de linfocitos CD4 si su recuento basal 350 sin indicacin de TARV, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo debe volver a solicitarse antes del inicio de terapia (Nivel de evidencia: B).
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Profilaxis oportunistasNeumonia por neumocistis jirovecii!
Oportunista mas frecuente en sida (excepto Africa).
Mayor causa de muerte
Riesgo sin TARV 40-50% cada ao en pacientes con CD4
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Profilaxis oportunistasNeumonia por neumocistis jirovecii
Profilaxis: Cotrimoxazol 480mg 1 xdia o (o forte trisemanal). Dapsona 100mg/dia
Tratamiento Enfermedad leve: Cotrimoxazol o dapsona oral por 21 dias. Enfermedad severa (falla respiratoria):
CTX forte x4 dia TMT + Dapsona Clindamicina + primaquina 450/15 c/6h Uso de corticoides seria recomendable.
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Profilaxis oportunistasToxoplasmosis
Asociada con abscesos cerebrales: Alta morbimortalidad Riesgo de 33% por ao con CD4
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Profilaxis oportunistasToxoplasmosis
Diagnostico: Clinica + biopsia (taquizoitos en LCR o tejido) Anticuerpos (IgG, IgM) inespecificos. Lesiones caracteristicas en TAC cerebral.
Tratamiento: Piretamina + sulfadiazina Piretamina + clindamicina
Aadir leucovorina. Cotrimoxazol podria ser efectivo en ausencia de tratamientos anteriores.
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Profilaxis oportunistas
Toxoplasmosis
Profilaxis: CD4
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Profilaxis oportunistas
Candida
Infeccion mucosa y vaginal en etapa B, Candidiasis esofagica etapa C.
Pacientes en riesgo: No hay relacion clara con nivel CD4. Asociada a uso de CTX.
Clnica: Placas blanquecinas fijas a la mucosa
Tratamiento: Colutorios de nistatina o clotrimazol. En casos severos Fluconazol ev (uso prolongado promueve cepas resistentes)
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Profilaxis oportunistasMeningoencefalitis por Criptococus neoformans
Alta incidencia en era pre retroviral.
Pacientes en riesgo: CD4 reflejan rpida progresin fatal.
Diagnostico: Cultivo de C.Neoformans en LCR. Tinta china + en 75% casos
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Profilaxis oportunistas
Meningoencefalitis por Criptococus neoformans
Tratamiento: Evita progresion fatal Anfotericina B 0.5mg/kg/dia Fluconazol 200mg/dia Reiniciar TARV 2-3 semanas luego inicio terapia (posibilidad de sindrome
de reconstitucin inmune).
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Profilaxis oportunistasDiarrea por Cryptosporidium parvum
Clinica Diarrea con o sin dolor abdominal de frecuencia, duracin y volumen variables. Afebril o con fiebre moderada. Puede producir diarrea transitoria en un 28%, diarrea crnica en un 60% y
fulminante en un 8%.
Diagnstico Tincin de ziehl-neelsen en deposiciones.
Tratamiento Mantener TARV (no se recomienda profilaxis).