DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSUBSECRETARÍA DE LA DOCENCIA

Programa de Trabajo Social Escolar

HISTORIAL PSICO-SOCIAL DEL ESTUDIANTE

Número de Seguro Social ____________________

Número de Registro ___________________

I. Datos de Identificación:

Nombre de/la estudiante _____________________________ Sexo: ____________

Fecha de Nacimiento: ________________________________ Edad ____________

Dirección Residencial (exacta) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Dirección Postal ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Teléfono Residencial _________________________________

Trabajo Padres ___________________ Lugar _______________________________

Otro Familia ____________________

Nombre de la Escuela ___________________ Grado ________ Distrito ____________

Teléfono de la Escuela ___________________________________________________

Nombre del Padre Biológico __________________________________________________

Nombre de la Madre Biológica ________________________________________________

Nombre del Encargado Legal _________________________________________________

II. Análisis de la composición familiar:

1. Cuadro familiar (composición familiar)

Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

2. Los padres están: _____casados _____ separados _____divorciados

_____ viudo (a) ____otros

Custodia compartida: Si ______ No _____

¿Quién tiene la patria potestad? ____________________________________

(El Trabajador Social solicitará sentencia de custodia y patria potestad al padre entrevistado en caso de separación o divorcio)

¿Tiene el padre o la madre algún tipo de acercamiento con el niño (a)? Si ____ No ____

Describe el tipo de acercamiento:

Diario _________________________

Semanal ________________________

Anual __________________________

Otros ___________________________

Explique ________________________

III. Dificultades que presenta el niño o la niña:

A. Explica detalladamente las dificultades que presenta el niño (a), cómo y cuándo

empezaron las mismas. Mencione cómo estas dificultades lo han afectado en sus áreas

de funcionamiento social, emocional y académico

1. Dificultades: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. ¿Cuándo comenzó el problema? _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

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3. Servicios que solicita y por qué:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Del padre, madre o encargado del estudiante solicitar los servicios que ofrece el Programa de Educación Especial el Trabajador Social orientará sobre los mismos)

IV. Servicios recibidos:

1. Servicios de Evaluación y/o tratamiento recibidos en agencias gubernamentales o privadas.

______ Si ______ No

¿Cuáles? _________________________________________________________

__________________________________________________________________

¿Cuándo y dónde? _________________________________________________

__________________________________________________________________

V. Aspectos del área de salud física, emocional y social:

A. Mencione situaciones relacionadas en las áreas de salud física, emocional y social que ocurrieron durante la etapa del embarazo:___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. Al nacer el niño (a), la edad de la madre era _______ y la del padre era ________

C. ¿Fue el embarazo planificado? ________ Si ________ No

D. Al momento de la concepción los padres hacían uso de:

alcohol ( ) drogas ( )

padre ______ si ______ no padre ______ si ______ no madre ______ si ______ no madre ______ si ______ no

E. ¿Fumaban cigarrillos o tabaco?

padre _______ si ______ no madre ______ si ______ no

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VI. Historial Pre-Natal:

1. Número de embarazos _____________________

2. Duración del embarazo ____________________

3. Enfermedades durante el embarazo: Véreas __________ otra __________

4. Duración del parto _______________________

5. Parto natural ___________ parto cesárea __________

6. El / la niño (a) nació: _________ de cabeza ______ de pie ______ de nalgas

7. Desconoce la información ______________

VII. Historial Post-Natal

1. Uso de fórceps ________ si ________no

2. el niño se puso amarillo ________si ________no

3. ¿Necesito fototerapia? _______ si ________no

4. ¿Le vendaron los ojos? _______ si ________no

5. ¿Nació cianótico? _______ si ________no

6. ¿Necesito oxígeno? _______ si ________no

7. ¿Necesito incubadora? _______ si ________no

8. ¿Necesito transfusiones de sangre? _______si ________no

9. Dificultades al mamar o tragar

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

10. Cicatrices, deformaciones u otras al nacer

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

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11. Método de alimentación utilizado por la madre

________ lactancia

________ botella

12. ¿Se presentó el Factor RH Negativo? Si _________ No __________

13. Otros: (especifique)____________________________________________

14. Persona entrevistada conoce la información: Si _______ No ________

VIII. Áreas del Comportamiento Humano:

A. ¿Cuáles de las situaciones o comportamientos presentó el niño o la niña durante los primeros doce (12) meses de vida?

COMPORTAMIENTO SI NO1. Gritaba o lloraba mucho

2. Vomitaba mucho

3. Rechazó el alimento

4.Hubo que cambiarle la leche

5. Le daban cólicos

6. Dormía bien

7.Era enfermizo (a)

8. Padecía de alergias

9. Ganaba peso como se esperaba

10. Le daban fiebres altas con frecuencia

11. Otro: Especifique:

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IX. Desarrollo del niño o de la niña durante los primeros cinco (5) años de vida:(incluye áreas del desarrollo psicomotor, lingüístico y de ayuda propia)

AREA DE DESARROLLO EDAD OBSERVACIONES

Sonrió y conoció a su madre (1mes)

Se volteó (3 meses)

Balbuceó

Agarró objetos

Gateó (6 meses)

Dijo mamá y/o papá

Caminó solo o sola (1 año y 4 meses)

Siguió instrucciones sencillas

Dijo las primeras frases cortas

Se sentó solo o sola

Se vistió solo o sola

Dijo su nombre, edad, sexo

Mano que prefirió (dominancia motoras)

izquierda ( ) derecha ( ) ambas ( )

Usó inodoro (2 años)

Se orinaba encima (eneuresis)

Se evacuaba encima (encopresis)

Se baña solo (a)

Respondía a estímulos del ambiente

Jugaba independientemente

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B. ¿Necesito el niño o la niña atención médica o alguna hospitalización durante su niñez?

Si _________ No _________

Cuándo? _______________ ¿Por cuál condición? ___________________________________

C. ¿Recibe tratamiento médico actualmente? Si ________ No ________

¿Por cuál condición? ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

¿Dónde? _____________________________________________________________________

Nombre del especialista: ________________________________________________________

¿Utiliza medicamentos? Si ________ No ______ ¿Cuáles? ________________________

____________________________________ Dosis ____________________________________

D. Mencione las dificultades que presenta el niño o la niña en relación con:

1. habla y lenguaje Si ________ No _________

especifique: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

2. audición (utiliza audífonos) Si _______ No ________

3. visión (usa espejuelos) Si _______ No ________

4. desarrollo motor grueso Si _______ No ________

especifique:_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

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X. Historial de enfermedades en la familia:

Condición Si No Parentesco con el niño o la niñaProblemas del habla

Sordera o pérdida auditiva

Retardación MentalProblemas Especificos de Aprendizaje

Epilepsia

Convulsiones

Defectos Visuales

Enfermedades mentales

Enfermedad de transmisión sexual:

Sífilis – gonorrea – clamidia - HIV

Condiciones neuromuscularesOtras condiciones (especifique)

XI. Funcionamiento del o la estudiante en el hogar, escuela y comunidad:

A. Conducta Social y Emocional:

A. Estudiante

1. Puede concentrarse ( )2. Extremadamente activo ( ) 3. Se distrae con facilidad ( )4. Conducta consistente ( )5. Fácil de manejar ( ) 6. Juega con niños, adultos y animales ( )7. Tímido ( )8.Testarudo ( ) 9. Cooperador ( )10. Miedo ( ) 11. Dependiente ( ) 12. Rabieta ( ) 13. Agresivo ( ) 14. Destructivo ( )15. Juega con fuego ( )16. Ataques histéricos ( ) 17. Fantasea ( ) 18. Depresivo ( )19. Pesadilla ( )29. Miente ( )21. Se come las uñas ( )

22. Aísla ( ) 23.Celoso ( )24. Egoísta ( )25. Indisciplinado ( ) 26. Roba ( )27. Usa cigarrillo o tabaco ( ) 28. Uso de drogas ( ) o alcohol ( )29. Relaciones inadecuadas con adultos ( ) padres ( ) 30. Comportamiento suicida ( )31. Autoimagen pobre ( )32. Problemas relacionados con sexo ( ) masturbación ( ) problemas de identidad sexual ( ) activo sexualmente ( ) promiscuidad ( ) precocidad sexual ( )

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B. Métodos de disciplina:

1. ¿Qué métodos de disciplina se utilizan con el niño o la niña?

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ¿Quién disciplina en el hogar? ___________________________________________

3. ¿Existe desacuerdo en cómo se ejerce la disciplina?

Si _______ No _______

Explique: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

C. Ambiente familiar:

1. Los miembros de la familia, colaboran en el proceso de aprendizaje

_____ asignaciones

_____ proyectos

_____ visita a maestros

_____ actividades educativas

_____otros: explique ________________________________________

1. Los miembros de la familia, comparten entre sí:

inquietudes Si ______ No ______

dudas Si ______ No ______

necesidades Si ______ No ______

problemas Si ______ No ______

2. ¿Cómo expresa tu familia, las situaciones de coraje y frustración?

a. Gritándose unos a otros Si ______ No ______

b. Rompiendo las cosas Si ______ No ______

c. Golpeándose Si ______ No ______

¿quién golpea a quién? ______________________________

d. Criticándose unos a otros Si ______ No ______

e. Dialogando Si ______ No ______

f. Ignorando la situación Si ______ No ______

g. Quitando privilegios Si ______ No ______

h. Apoyándose unos con otros Si ______ No ______

I. Aceptación Si ______ No ______

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XII. Historial Escolar:

a. Evaluación del Funcionamiento Escolar del Estudiante:

DIFICULTAD ACADÉMICA SI NO OBSERVACIONES

Cortes de clase

Tardanzas

Ausencias

Hábitos de estudio

Falta de motivación

Fracasos escolares

Dificultad con idioma

Materias de mayor dificultad:

Español

Matemáticas

Inglés

Estudios sociales

Ciencia

Otros:

EVALUACIONES

A. ¿Tiene evaluaciones? ( ) Si ( ) No

B. ¿Tiene Pruebas de Habilidad General? ( ) Si ( )

Valorización __________________ Percentil ___________________

C. Prueba

Sicoeducativa __________________________________________________

Woodelock ____________________________________________________

Sicométrica ___________________________________________________

D. Otras ________________________________________________________

______________________________________________________________

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XIII. Ponderación de las áreas: familiar, social, emocional, física y escolar:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Recomendaciones: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

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XIV. PLAN DE TRATAMIENTO

ÁREA:

( ) Personal

( ) Escolar

( ) Familiar

META ACTIVIDADES

FRECUENCIA DE

LA INTERVENCIÓN

INDICADOR DE

LOGRO

______________________________ ______________________________Firma de/la Trabajador (a) Social Firma de/la Entrevistado (a)

_____________________________ ______________________________ Núm. de Licencia Parentesco

______________________________Fecha de la entrevista

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