Historia Soporte Nutricio

Historia del Soporte Nutricional MÓDULO I I : FUNDAMENTOS CL ÍN ICOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

CONTENIDO

3

Definición Soporte Nutricional 1

2

3

4

Historia del soporte nutricional

Criterios para su indicación (protocolos)

Tipos de soporte nutricional

Nutrición enteral: Tipos, indicaciones y vías de acceso 5

OBJETIVOS

4

2

Explicar las diferentes modalidades del soporte nutricional

3

Establecer los criterios para la indicación del soporte nutricional

4

Establecer los criterios para la indicación de la NE

5

Explicar los tipos de NE y vías de acceso.

1

Revisar los antecedentes históricos del soporte nutricional.

DEFINICIONES

5

Nutrición Enteral:

Involucra el suministro no voluntario de

nutrientes a través de un tubo de

alimentación insertado en el tracto

gastro intestinal.

Nutrición Parenteral:

Es el suministro aséptico

de nutrientes vía intravenosa (Proteína, carbohidratos, lípidos,

ácidos grasos esenciales, electrolitos, vitaminas,

elementos traza y agua) a través de una línea central cuando suficiente nutrición

vía el tracto GI no es posible.

Soporte Nutricional:

Abarca tanto la

provisión oral, enteral o parenteral de

nutrientes con la finalidad de mantener o restaurar la salud así como un optimo estado nutricional.

NCP Vol 29 N° 6 December 2014 792–828

IMPORTANCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL

6

O’Hanrahan T . Clin Nutr1992; 11: 33l–336

El empleo inicial del Soporte Nutricional fue visto en términos de ayudar a mantener la homeostasis y mejorar el estado nutricional y no directamente alterar el curso de la enfermedad.

Por otro lado su empleo ha demostrado tener impacto sobre la mortalidad. Por ej. El uso de Nutrición parenteral a domicilio mejoró la supervivencia de pacientes con enfermedad de Crohn de un 40 a un 90% a 5 años, entre el 60-75% de los pacientes recuperan su estado nutricional, lograr incorporarse a su ambiente laboral y pueden disfrutar de una vida social aceptable.

HISTORIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL

7

Nutrición Artificial en el Antiguo Egipto 1550 AC El Papiro Ebers fue redactado en el antiguo Egipto, cerca del año 1500 antes de nuestra era. Es quizá el documento mas antiguo que hace referencia al soporte nutricional, describe la administración de nutrición enteral a través de enemas utilizando tubos hechos de cerámica/arcilla y vejiga de animales conteniendo leche, suero de leche, vino y cebada.


8

Nutrición Artificial en la Antigua Grecia 400 AC Hipócrates (400 AC) reconoció la importancia de la interrelación entre dieta y enfermedad. Dijo que aquellos pacientes bien nutridos son los que mejor responden a las enfermedades. Utilizo preparaciones tales como:

Ptisan (Pasta a base de cebada) Oxymel (Mezcla de miel y vinagre) Hydromel (Mezcla de miel y agua) Varios tipos de vinos


9

Nutrición Artificial en la Antigua Roma 50-25 AC Aulus Cornelius Celsus (50-25 AC) Enciclopedista y medico. Utiliza enemas de cebada, trigo, leche, huevo y medula de ciervo en pacientes con disentería o enfermedades gástricas. Decía que el ultimo recurso era la introducción directamente al intestino desde el recto de cebada o cereal de trigo para mejorar la fuerza del paciente.

HISTORIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL Primer Intento de Nutrición Parenteral

10

Ibn Zuhr (Andalucía 1091-1161), medico español nacido en la Ciudad de Eshbeelia hoy conocida como Andalucía, España. Suministro nutrientes con la ayuda de una aguja hueca de plata, que el diseño. En lo que se considera el primer intento de nutrición parenteral, se desconoce si el intento fue exitoso; así como de que estuvo formada la nutrición que ofreció.


11

1558

PRIMERA NUTRICIÓN ENTERAL EN HUMANOS En 1558 el primer ejemplo de nutrición enteral artificial estuvo a cargo de Capivacceus de Venice, quien utilizó un tubo unido a una vejiga animal en un extremo y pudo suministrar líquidos nutritivos dentro del esófago de un hombre.

DESCUBRIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN Por el medico ingles William Harvey.

1616


12

1667

LOWER/DENIS Transfusión de sangre de animal (oveja) a humano

JAMES BLUNDELL Transfusión de sangre de humano a humano

1818


13

1617

FABRICIUS DE AQUA PENDANT Uso un tubo nasoesofágico hecho de plata para alimentar a pacientes que sufrían de tétanos.

JEAN VAN HELMONT

Describe el método para hacer largos catéteres enterales a base de cuero

1646

PRIMERA NUTRICIÓN PARENTERAL EN ANIMALES El primer reporte de nutrición parenteral fue dado en 1658 cuando Sir Christopher Wren, científico y matemático británico de la Universidad de Oxford inyectó una solución de nutrientes usando una pluma de ganso unida a una vejiga de cerdo.

Dijo lo siguiente:

“Yo inyecté vino y ale (tipo de cerveza a base de cebada) en considerables cantidades en la vena de un perro hasta que terminó extremadamente ebrio.”

PRIMERA ADMINISTRACIÓN DE LÍPIDOS INTRAVENOSOS EN ANIMALES

En 1710 William Courten de Montpelier, Francia realizó la primera infusión lipídica, inyectando aceite de oliva en la vena de un perro, lamentablemente con consecuencias fatales.

PRIMERA SONDA NASOGÁSTRICA Y DESCUBRIMIENTO DE LA GLUCOSA

15

En 1776, John Hunter medico escoces describe el uso de una jeringa con un catéter flexible de suficiente longitud para ser insertado en el estomago y suministrar cualquier sustancia sin afectar los pulmones. Fue el descubridor de la glucosa y dio nacimiento al estudio del metabolismo.

En 1773, en un caso de disfagia neurológica que reporto dijo:

“Es nuestra responsabilidad adoptar algún modo artificial para el suministro de alimentos en el estomago de manera que el paciente pueda mantenerse vivo mientras su enfermedad continua”

Su alimentación enteral consistió de huevos batidos con un poco de agua, azúcar y leche o vino, con la adición de medicamentos como fuese necesario.

PRIMER INTENTO DE UNA GASTROSTOMÍA EN HUMANOS

16

En 1837 Egeberg, cirujano noruego realizó gastrostomías en perros para fines de alimentación y administración de medicamentos. En 1849 realizó el primer intento de una gastrostomía en humanos, la cual no tuvo éxito.

IMPORTANCIA DE SUMINISTRAR CARBOHIDRATOS INTRAVENOSOS

17

En 1848 Claude Bernard (fisiólogo francés, fundador de la endocrinología) demostró que la sucrosa fue rápidamente excretada en la orina mientras que la glucosa no. Debido a que la glucosa desapareció de la sangre, concluyó que fue metabolizada.

ALIMENTA LA FIEBRE (Irlanda 1849)

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Desde la época de Galeno hasta el siglo 4 DC el tratamiento tradicional para la fiebre fue el sangrado, el ayuno y la purga. Fue el medico irlandés Robert Graves de Dublín quien atribuyo a este tratamiento las altas tasas de mortalidad observadas y en su lugar ofreció agua y alimentos, disminuyéndola notablemente. Cuando sus colegas le preguntaron el porque del éxito dijo: “ Tu no puedes dejar que tu paciente enfrente las terribles consecuencias de la inanición solo porque el no pregunta por alimentos, Caballeros esto es resultado de una buena alimentación. Cuando yo haya fallecido y quizás no tengan un epitafio para mi quisiera darles uno: El alimentó la Fiebre”.

19

1858 1887 1904

En 1858 Busch reportó la primera alimentación al yeyuno en una mujer con una fistula yeyunal traumática, utilizo una dieta a base de huevos, harina, carne, caldo de carne y reportó que la paciente ganó 9 kg en 5 meses.

PRIMERA ALIMENTACIÓN AL YEYUNO

En 1904, Friedrich fue el primero que uso el concepto de nutrición parenteral total, inyectando vía subcutánea peptonas, con grasa, glucosa y sal.

NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

En 1887, Landerer propuso que la glucosa debería ser parte del régimen de nutrición artificial.

GLUCOSA EN NUTRICIÓN ARTIFICIAL

20

En 1904 Abderhalden y Rona infunden vía intravenosa proteína enzimáticamente digerida.

En 1909 Abderhalden reporto el primer intento exitoso de Nutrición Parenteral en humanos, alimentando artificialmente a un niño de 9 años de edad.

En 1910 Einborn desarrollo una sonda nasogástrica que tenia una peso de metal (10-12 grs.) en el extremo final capaz de poder atravesar el duodeno.

Morgan y Jones por esos años proponen el sistema de goteo en vez de bolos en la nutrición enteral.

21

1913, Henriques y Anderson en Dinamarca fueron capaces de mantener un balance nitrogenado en limites normales administrando vía intravenosa aminoácidos derivados de la hidrolisis enzimática de proteína.

En 1915, Woodyatt y colaboradores definieron la máxima tasa de infusión de glucosa como 0.85 g de glucosa por kg de peso que podía ser infundido cada hora sin que aparezca en orina (glucosuria).

En 1917 se crea la Académica Americana de Nutrición y Dietética (conocida anteriormente como la Asociación Americana de Dietistas) en Cleveland, Ohio destinada a la conservación de alimentos y mejorar la salud pública durante la primera guerra mundial.

En los años 20 Sir David Cuthbertson definió el concepto de respuesta metabólica a la injuria, generando las bases para nuestra compresión de la nutrición durante y después de la etapa critica.

Fase Flow

T I E M P O

GA

ST

O D

E E

NE

RG

ÍA

Fase Ebb

La respuesta metabólica durante el estrés (lesión, infección) está dividida en dos fases: Ebb y Flow.

23

En los 30’s, el trabajo de Elman en los estados unidos sentó las bases para el futuro desarrollo de soluciones de aminoácidos. Logró obtener un balance nitrogenado positivo en pacientes con cáncer al adicionar un ácido hidrolizado de caseína a la infusión de glucosa.

E. Vinnars and D Wilmore, JPEN 2003 27: 225

6

4

2

0

-2

-4

-6

BA

LA

NC

E D

E N

ITR

ÓG

NO

(g

/día

)

G L U C O S A G L U C O S A + A M I N O Á C I D O S

24

Desarrolla su

emulsión de

lípidos

intravenosos, el

Intralipid el cual

es usado hasta

el día de hoy.

40’s

Arvid Wretlind crea la primera solución comercial de aminoácidos para nutrición parenteral. Aminosol, hecho para la acción enzimática sobre la caseína

50’s

25

En los 60’s y gracias a los trabajos de Arvid Wretlind queda establecida la nutrición parenteral periférica como una técnica ampliamente usada en Europa.

En 1965 Rhoads logra un balance nitrogenado positivo al suministrar una gran cantidad de solución de nutrientes y diuréticos a través de una vena periférica en humanos.

En 1966 Dudrick, Vars y Rhoads logran el crecimiento y desarrollo normal de perros cachorros recibiendo nutrición parenteral normal a través de una vena central permitiendo el uso de soluciones hipertónicas.

En 1968 Dudrick y Wilmore demuestran el normal crecimiento y desarrollo de un bebé alimentado exclusivamente a través de una línea central, se usa por primera vez un filtro en la línea intravenosa. Ese mismo año también se ofrece la primera nutrición parenteral total a domicilio a un paciente por un periodo de 6 meses.

De esta manera la Nutrición Parenteral Total se convierte en la ruta de administración preferida hasta fines de los 80’s.

Stanley Dudrick demostrando el normal crecimiento y desarrollo de cachorros alimentados con nutrición parenteral total a través de una línea central.

Los dos grandes contribuidores de la nutrición parenteral contemporánea: Arvid Wretlind (Izq) and Stanley J. Dudrick (Derecha).

28

En 1972 Claude Solassol y Henri Joyeux de Montpelier en Francia crean la nutrición parenteral todo en uno en vez de por separado, esto permitió desarrollar el programa de nutrición parenteral a domicilio.

Henri Joyeux

Por otra parte la nutrición enteral fue muy popular por los años 30’s cuando Abbott y Rawson describen el empleo de una sonda de alimentación en el cuidado post-operatorio de pacientes con un gastroenterostomía, pero no es sino hasta los 70’s cuando aparecen las sondas de bajo calibre en que cobra nuevamente importancia. En 1952 Fallis and Barron describen la alimentación tanto gástrica como yeyunal utilizando sondas de polietileno de bajo calibre. Por su parte Macdonald en 1954 y Lee en 1957 describen el uso de alimentación yeyunal en pacientes después de una cirugía gástrica.

Para finales de los 60’s con el impulso del programa aeroespacial de la NASA se crean las primeras dietas espaciales que permitirían el desarrollo de las formulas elementales para nutrición enteral. Estas dietas se caracterizarían por:

Tener un alta densidad de nutrientes Ser altamente solubles De bajo residuo fecal Ajustadas a las necesidades individuales Completamente digeribles Seguras y de largo uso

Nutricion Enteral

En 1980 Gauterer describe la primera inserción de una sonda de gastrostomía utilizando un endoscopio.

En los 70’s y 80’s

Se crean los primeros equipos multidisciplinarios de soporte nutricional (Médicos, enfermeras, nutricionistas, químico farmacéuticos)

Se crean catéteres para nutrición parenteral mas seguros para prevenir infecciones Se crean bombas de infusión para la administración continua de la nutrición enteral En 1976 se funda ASPEN En 1979 se funda ESPEN

De los 80’s al 2000 se usa de la nutrición enteral: • Para apoyar una optima absorción y digestión. • Mejorar el sistema inmune, • Ayudar en la cicatrización de heridas, • Como una forma de terapia en injuria y

enfermedad.

IMPULSO EN EL SOPORTE NUTRICIONAL

31

El SOPORTE NUTRICIONAL cobra importancia gracias a tres hallazgos/progresos que ocurrieron en un lapso de 5 años entre finales de los 60 y comienzos de los 70: 1. El éxito del empleo de la nutrición parenteral total

primero en animales y luego en humanos con problemas GI crónicos como fue reportado por el Dr. Stanley Dudrick de la Universidad de Pensilvania.

2. El desarrollo de dietas elementales por el programa espacial de los estados unidos que luego fueron aplicadas en el campo clínico a pacientes con daño en su capacidad de absorción y digestión por el tracto GI.

3. La identificación de una extraordinaria prevalencia de malnutrición hospitalaria.

Elia M, Bistrian B (eds) Nestlé Nutr Inst Workshop Ser Clin Perform Program, vol. 12, pp 127–136, 2009.

SOPORTE NUTRICIONAL, CIENCIA EN CONSTANTE EVOLUCIÓN

32 Wilmore, D. JPEN 2000 24: 1

Inst rumentos Conceptos Nutr ientes 1960 1970

1980 1990

2000

1960 1970

1980 1990

2000 − Emulsiones lipídicas − Glucosa Hipertónica

− Catéteres de silicón − Catéteres residentes − Yeyunostomía catéter de aguja

− Sepsis del catéter − Disfunción hepática

− NPT domiciliar − Elementos traza (Zn,Cu)

− Vitaminas

− Catéteres implantables subcutáneos

− Medición de la tasa metabólica

− Aminoácidos de cadena ramificada − Glutamina

− Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

− DEXA −Translocación bacteriana − Meta análisis

− MCT

− Factores de Crecimiento

NPT


Nutrición enteral mejor que Nutrición parenteral

33

NUTRICIÓN ENTERAL VS PARENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL VS TERAPIA ESTÁNDAR*

*Terapia estándar: Dieta oral + IV

26 RCTs 2211 pacientes

Resultados: Mortalidad: No hubo diferencia. Complicaciones: Fue mayor en el Grupo con NPT

Kudsk K.A., Ann Surg. 1992;215:503–513. Heyland D.K., et al. JAMA 1998;280:2012-19

40

30

20

10

-0

MO

RT

AL

IDA

D (

%)

ENTERAL PARENTERAL

PNEUMONIA

40

30

20

10

-0

MO

RT

AL

IDA

D (

%)

ENTERAL PARENTERAL

ABSCESO INTRA -ABDOMINAL


Nutrición enteral mejor que Nutrición parenteral

34

Elke CCM 2008;36:1762

Estudio de prevalencia 454 UCIs de 310 hospitales en Alemania 399 pacientes sépticos incluidos

68% no tuvo patología GI 46% en shock Mortalidad global 55.2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

NE NP NE + NP Ninguno

MO

RTA

LID

AD (

%)

P=0.005

NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA MEJOR QUE NUTRICIÓN ENTERAL TARDÍA

35

Zaloga G, Nutr Clin Pract 2003; 18; 285

NET 24-48 h

Previene alteraciones

estructurales y funcionales de

la barrera intestinal

↑ Proliferación epitelial,

mantiene la integridad de la

mucosa

↓Permeabilidad intestinal

↓Translocación bacteriana Mejora el flujo

sanguíneo en el intestino

↑ Respuesta immunológica

local y sistémica (↑IgA,

↑GALT), la secreción de

mucus

36

NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA MEJOR QUE NUTRICIÓN ENTERAL TARDÍA

Análisis retrospectivo multiinstitucional

4049 pacientes requiriendo vent. mecánica >2 d

NET definida como aquella que se inicio dentro de 48 h de la admisión (n=2537, 63%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

PAV* Mort UCI Mort Hosp

Temp Tardia

P=0.001

P=0.001

*PAV: Pneumonía asociada a ventilador Artinian Chest 2006:129;960


Berger, M. Clinical Nutrition 33 (2014) 563-570

1930

1960

Emulsiones de aceite de algodón ‘55 Harris & Benedict ecuación 19’

1970

1980 Emulsiones MCT/LCT ‘82

Calorimetro indirecto Deltatrac® ‘89

PUFA Omega-3, Aceite de oliva N-9 ‘98 Lípidos estructurados ‘99

Bolsas NPT 2-3 compartimientos ‘72

A. Wretlind: LCT Emulsión de soya ‘61

Emulsiones N-3/n-6/n-9/MCT ‘04

1990

2000

2010

‘30 William Rose determina los AA esenciales ‘37 AA producidos a partir de caseína (Hidrolisis) ’45 A. Wretlind: AA a partir de hidrolisis enzimática y diálisis

’60 AA cristalinos ’68 NP a largo plazo permite el crecimiento en perros

’74-75 Concepto de hiperalimentación en cáncer ’77 Deficiencia de elementos traza

’80 Fürst y Sthele: Dipéptido GLN-ALA ’89 Fong: NPT exacerba la respuesta inflamatoria

’91 Estudio en veteranos: NP no tiene efecto en los bien nutridos

’01 Concepto de control estricto de glucosa de Leuven ’05 Malnutrición debido a NE insuficiente

’11 EPaNIC: NP hipercalórica temprana es dañina ’13 SNP: NE-NP como objetivo, NP temprana es benéfica

FUTURO DEL SOPORTE NUTRICIONAL

38

1. La Nutrición Enteral será la ruta preferida para el suministro de nutrientes. Sin embargo la nutrición mixta (enteral y parenteral) quizás sea la mayor modalidad de nutrición que se ofrezca en el futuro.

2. Se ofrecerán nutrientes para satisfacer las necesidades proteicas, de vitaminas y micronutrientes pero no necesariamente para satisfacer las necesidades calóricas.

3. Se utilizaran los nutrientes por su efecto farmacológico y no solamente por sus beneficios nutricionales.

4. Se mejorara la eficiencia de los nutrientes (y sus efectos) a través del uso de factores de crecimiento.

5. Se institucionalizará la suplementación nutricional antes de una operación electiva, practicando así una nutrición preventiva.

Wilmore, D. JPEN 2000 24: 1

Si

Normal Comprometida

Fórmula estándar Fórmula especializada

Adecuada Inadecuada Adecuada

Avanzar a alimentación

oral

Suplementación con NP

Considerar alimentación oral

Progreso a alimentación enteral total

Ingesta oral indicada

Función GI

NP periférica NP central

Si No

Retorno de la función GI

Corto plazo sin acceso central Anticipar necesidad

a largo plazo de NP

Nutrición Parenteral

No

Si

Avanzar a alimentación oral

No

Nutrición Enteral

¿Contraindicación Para Nutrición Enteral?

Candidato para Soporte Nutricional

Valoración del Paciente ALGORITMO PARA LA TOMA DE DECISIÓN DEL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

NCP Volume 25 Number 4 August 2010 403-414

Obstrucción intestinal Íleo Peritonitis Isquemia intestinal Vómito intratable Diarrea

Largo Plazo Gastrostomía Yeyunostomia

Corto Plazo Nasogástrica

Nasoduodenal Nasoyeyunal

NUTRICIÓN ENTERAL: INDICACIONES GENERALES En pacientes que tienen un tracto GI funcional pero que:

40

No pueden, no deberían o no

podrán comer por la boca.

Aquellos que estén o

potencialmente podrán ser

malnutridos.

Aquellos que son incapaces de

mantener un optimo estado nutricional a través de la vía oral.

Si la Ingesta oral resulta

comprometida o contraindicada por más de 5-7 días.

Guenter P., Tube feedings: Practical guidelines and nursing protocols, 2001

NUTRICIÓN ENTERAL: INDICACIONES EN CONDICIONES/ENFERMEDADES

41 Guenter P., Tube feedings: Practical guidelines and nursing protocols, 2001

Estado/Condición Ejemplos Hipermetabolismo Cirugía mayor, sepsis, trauma

Enfermedad neurológica Esclerosis múltiple, injuria de cabeza, accidente cerebro vascular

Enfermedad gastrointestinal Obstrucción de esófago, enfermedad intestinal, insuficiencia pancreática, gastroparesis

Cáncer Quimio, radioterapia o cirugía Enfermedad psiquiátrica Anorexia nervosa, depresión severa Falla orgánica Respiratoria, renal, cardiaca, hepática Discapacidad Parálisis cerebral, síndrome de Rett Incapacidad para mantener un adecuado estado nutricional

Fibrosis quística, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Obstrucción mecánica no operativa del trato GI. Vomito/diarrea intratable refractario al manejo médico. Síndrome de intestino corto severo con fracaso para NE. Persistente íleo post operativo. Fistulas distales de gasto alto (>500 ml/h). Sangrado GI severo. Malabsorción severa del tracto GI. Imposibilidad para ganar acceso al tracto GI. Si será necesario por menos de 5-7 d en pts. malnutridos o 7-10 en pacientes bien nutridos. Si no es deseada o necesaria una agresiva intervención nutricional.

Charney p et al, A pocket guide to enteral nutricion, ADA; 2005:1-25

43

MODALIDADES DE NUTRICIÓN ENTERAL

Howard P.,Clinical Nutrition (2006) 25, 187–195

Nutrición Enteral

Alimentación por sonda

Gástrica

Duodenal

Yeyunal

Nasogástrica

Faringostomía

Esofagostomía

Gastrostomía

Nasoduodenal

Gastrostomía extendida

Nasoyeyunal

Percutánea (PEJ)

Yeyunostomia quirúrgica

Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)

Gastrostomía insertada radiológicamente (RIG)

Gastrostomía quirúrgica

Acceso directo

Catéter de aguja fina

Suplementos nutricionales orales

Criterios para la decisión de la ruta de nutrición enteral NECESIDAD DE NUTRICIÓN ENTERAL

Guenter P., Tube feedings: Practical guidelines and nursing protocols, 2001

No riesgo de aspiración o problemas gástricos

Sonda Nasogástrica

Riesgo de aspiración o retraso del vaciamiento

gástrico

Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal

Sonda Nasoentérica

CORTO PLAZO < 3-4 semanas

No riesgo de aspiración o problemas gástricos

Gastrostomía

Enterostomía

LARGO PLAZO > 3-4 semanas

Riesgo de aspiración o retraso del vaciamiento

gástrico

Yeyunostomia o combinada

Gastrostomia-Yeyunostomia

Tarea

Describa algún avanze en el area del soporte Nutricional, puede referirse a un dispositivo, un nuevo Concepto o nutrientes específicos.

Gracias por su atención

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