Historia clínica: Valoración neuropsiquiátrica

Historia Clínica: Valoración

Neuropsiquiátrica

Geriatría

Grupo de Formación clínica Integral

Alumnos:

Mirón Velázquez Jorge Antonio

Vicente Guerra Edna Andrea

Zamitis Villafuerte Jesús

Otoño MMXV

HC tomada del paciente

HC tomada del informante

Anamnesis

• Antecedentes personales

• Antecedentes familiares

• Antecedentes médicos

• Contexto

• Antecedentes farmacológicos

• Valoración de la familia

Dan G.Tratado de psiquiatría geriátrica. 4° Ed: Elsevier-Masson: 2009

Historia Clínica Tomada del Paciente

Recoger aspectos importantes que den indicios de enfermedad psiquiátrica

Valorar otras enfermedades que puedan estar también

presentes


Historia Clínica Tomada del Informante

Interrogar acerca del fondo familiar si es que

tiene conocimiento

Cuestionar sobre datos importantes del anciano,

así como el comportamiento que

maneje habitualmente o si este ha cambiado

Indagar acerca de factores o situaciones

que puedan contribuir a desarrollar un trastorno

psiquiátrico en el anciano


Anamnesis

Interrogar primero al paciente

Solicitarle premiso para entrevistar a

sus familiares (2 generaciones)

Averiguar síntomas o problemas

incapacitantes


Antecedentes Personales

¿Ha experimentado el paciente episodios de algún trastorno psiquiátrico en el pasado?

¿Cuánto duraron esos episodios?

¿Cuándo tuvieron lugar?

¿Cuántas veces se han producido esos episodios en la vida del paciente?


Antecedentes Familiares

Hacer uso del Genograma: padres, tíos carnales, hermanos(as), cónyuge, hijos nietos y bisnietos

Distribución de síntomas y trastornos psiquiátricos en la familia del paciente

Comportamientos relevantes dentro del árbol familiar

Información sobre posibles internamientos, problemas de memoria, hospitalización por crisis nerviosas o trastornos

depresivos.


Contexto

Los trastornos psiquiátricos se

presentan dentro de un contexto

biomédico o psicosocial

determinado.

¿Ha sufrido algún cambio el cónyuge

del paciente adulto?

¿Están pasando los hijos mayores por

un período de mucho estrés?

¿Están causando los nietos problemas

emocionales al paciente de edad

avanzada?


Antecedentes Farmacológicos

Revisar cuidadosamente el tratamiento farmacológico actual o precedente

Pedir en consulta todos los frascos de pastillas o fármacos que esté o haya tomado

Documentar el uso de fármacos (con y sin receta)

Valorar interacciones farmacológicas

Investigar consumo de alcohol


Antecedentes médicos

Problemas médicos comórbidos asociados

a trastornos psiquiátricos

Pacientes acuden a médico de cabecera

Investigar fichas médicas de los

pacientes

Consultar con médico de cabecera


Valoración de la Familia

Capacidad familiar para atender y apoyar al

anciano

Valoración exhaustiva familiar para determinar la

estructura con la que interactúa el paciente

Médico facilita el apoyo de la familia en períodos de

discapacidad


El clínico evalúa cuatro parámetros importantes durante el tratamiento

La posibilidad de que el anciano pueda recurrir a sus familiares a lo largo del tiempo

Los servicios tangibles que puede ofrecer la familia a la persona de edad avanzada

La percepción del apoyo familiar por parte del paciente

La tolerancia familiar en relación con el trastorno psiquiátrico


«Si enfermara, ¿hay algún familiar que pueda

encargarse de usted? »

Determinar disponibilidad de los familiares

Hallar un cuidador principal

Reducir el tiempo de hospitalización


Servicios Genéricos

Transporte

Servicios de enfermería

Supervisión continuada del

paciente

Trabajos del hogar

Preparación de alimentos

Servicios administrativos

Ayuda financiera


Evaluación neuropsiquiátrica

Esfera perceptual

Esfera Afectiva

Esfera cognitiva

Esfera Perceptual

Esfera psicomotora

North C. Goodwin and Guze’s Psychiatric diagnosis.6th ed; Oxford:2010

ESFERA COGNITIVA

Nivel de conciencia

LETARGIA OBNUBILACION ESTUPOR COMA

Infección sistémica

Traumatismos

Insuficiencia cardiaca y pulmonar

Intoxicaciones

Enfermedad Cerebro-vascular

POLIFARMACIA

Taquicardia

TaquipneHipertermia

Ansiedad

Agresión

Temblor

Reacciones exageradas

ESTADO DE HIPER

EXCITACIÓN

Halter J. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6° Ed; McGraw Hill: 2009

Apariencia

Complexión Edad

aparente

Postura Expresión

facial

Contacto visual

Higiene

Vestimenta DemenciaEpisodio maniacoParkinson


Habla y comunicación

Afasia motora No puede articular

Afasia sensorial comprensión

Agrafia No escribe

Alexia No lee

Agrafognosia Perdida de capacidad de reconocer letras y números

Habla espontánea Comprensión Repetición lectura escritura


Atención

7 o igual es normal < de 7 es anormal


recordar tres palabras y luego pidiéndole a recordar las palabras 3 minutos más tarde evaluar el aprendizaje, la memoria, y el reconocimiento.

Memoria

acontecimientos de la vida del paciente (matrimonio, nacimientos de niños, etc.)preguntar acontecimientos históricos

importantes.


Orientación

Día correcto de la semana Fecha Mes Año Hora Situación actual


Abstracción

Halter J. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 6°Ed; McGraw Hill: 2009

=

≠

¿Qué significa? «Al que madruga Dios lo ayuda»

Juicio


Capacidad para resolver Problemas


Habilidad visuoespacial

Atención VE

Percepción

ConstrucciónResolución de

problemas

Memoria VE


Tareas de construcción

Prueba del reloj dibujado


Tareas de construcción

Prueba del copiado


Cálculo

Cálculos complejos

en papel

Operaciones mentales (uno o más dígitos)

+ x


Generación de una lista de Palabras

Dígame el nombre de todos los animales

que sepa

1 Min

Individuos sanos en promedio : 18

palabras

<14 palabras: anormal

• Anomia• Disfunción de

sistemas frontosubcorticales

• Retraso psicomotor

Corriente de pensamiento

Preocupación excesiva

Quejas somáticas

Obsesiones

Fobias

Delirios


CONTENIDOCONTENIDO

Proceso de Pensamiento

CIRCUNSTANCIAL

Vueltas, llega al punto

FALTA DE DIRECCION O TANGENCIAL

Nunca llega al punto

PERSEVERACION

Misma idea

MUTIS

No habla

FUGA DE IDEAS

Cambia de tema constantemente y

sin motivo

NEOLOGISMOS

Palabras inventadas

ESFERA AFECTIVA

Estado emocional y afectivo

REALIDAD INTERNASENTIMIENTOS/PERCEPCION DE REALIDAD EXTERNA


PRINCIPALES CAUSAS DE DEPRESION EN EL VIEJO

Idiopático

Secundaria a una situación de la vida cotidiana

Accidente cerebrovascular

Hipotiroidismo

Alzheimer y Parkinson

Demencia

FármacosEsclerosis múltiple

Epilepsia


Comportamiento

ImpulsividadExceso de confianzaFalta de criterio/ juicio

Falta de interésDistraido

Falta de energía y de motivaciónAislamiento social

Demencia asociada a egocentrismo, falta de control de sentimientos y capacidad de respuesta emocional disminuidos


ESFERA PSICOMOTORA

Movimiento

SIGNO DESCRIPCION ETIOLOGIA

Bradicinesia De inicio lento y sostenidos Parkinson, fármacos

Discinesia Movimientos anormales involuntarios

Fármacos, enfermedad de huntington , Parkinson, idiopático

Temblor en reposo Extremidades, mentón Fármacos, Parkinson

Mioclonias Movimientos rápidos y breves por contracción muscular

enfermedad de huntington, epilepsia, infarto

TICS Secuencia coordinada de movimientos repentinos

Fármacos


ESFERA PERCEPTUAL

ALUCINACIONES

percepción sin objeto o percepción sin objeto que

estimule nuestros sentidos.

PSEUDOALUCINACIONES

Conciencia de NO existencia

ILUSION

percepción deformada de un objeto real.

DESPERSONALIZACION

extraños a sí mismos, a su cuerpo y al ambiente que

los rodea.


ESCALAS PARA LA VALORACIÓN

NEUROPSIQUIÁTRICA

Mini-Mental

orientación temporo-espacial

Registro

Atención y cálculo

Memoria reciente

Lenguaje y praxis

Construcción espacial

Gregorio P. Manual del residente en geriatría. SEGG: 2011

Abellan V. G. Tratado de geriatría para residentes. SEGG


Repita estas 3 palabras


Dígame las 3 palabras que repitió antes

Puntuación Máxima: 30 puntos

Deterioro cognoscitivo

Analfabetos

Sin estudios primarios

Estudios Primarios y más

<18

<21

<24

• Escrutinio de deteriorocognitivo moderado

• Seguimiento en el tiempo• factor pronóstico de

mortalidad, morbilidady coste sanitario

No es capaz de detectar deterioros muy incipientes

Gregorio P. Manual del residente en geriatría. SEGG: 2011

Mini-Cog

Fijación Atención

Memoria a corto plazo

Habilidad visuoespacial

Estado confusional agudo: Delirivm

Confusion AssessmentMethod

Sospecha: criterio 1 y 2+

Criterio 3 o 4


Útil Para el escrutinio y detección rápida de la sospecha de delírium.

Diagnóstico definitivo : Contexto clínico+DSM IV de delírium.

Escala de depresión geriátrica de Yesavage

15 preguntas

¿Cómo se ha sentido en las últimas 2 semanas

0-4: Normal

5-8: Depresión leve

9-11:Depresión moderada

12-15: Depresión severa

Correlacionar con DSM-IV

Sí mini-mental <14: No valorable


Escala de Beck: Ansiedad

21 preguntas Valorar la gravedad de los

síntomas Escrutinio de ansiedad en

población general

Síntomas padecidos en los últimos 7 días: ansiedad/ depresión

Puntuación máxima: 63 puntos Puntuación media en sujetos

normales: 15.8 Puntuación media en

pacientes con ansiedad:25.7 Trastorno de pánico >26


0 = En absoluto, 1 = Levemente, no me molesta mucho, 2 = Moderadamente, fue muy desagradable, pero podía soportarlo, 3 = Gravemente, casi no podía soportarlo

Bibliografía

• Halter J. Hazzard’s Geriatric Medicine andGerontology. 6° Ed; McGraw Hill: 2009

• Dan G.Tratado de psiquiatría geriátrica. 4° Ed:Elsevier-Masson: 2009

• Abellan V. G. Tratado de geriatría para residentes.Sociedad Española de Geriatría y gerontología

• Gregorio P. Manual del residente en geriatría.Sociedad Española de Geriatría y Gerontología:2011

• North C. Goodwin and Guze’s Psychiatricdiagnosis.6th ed; Oxford:2010

Historia clínica: Valoración neuropsiquiátrica

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