MOTIVO CONSULTA:

Paciente masculino de 18 años de edad, acude el 10-03-2014 a las 12:34 a la Facultad de Odontología , por presentar odontalgia de las piezas 18,28,38, y 48.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 18 años, refiere dolor en las piezas número 18, 28,38 y 48, el cual empezó aproximadamente en Marzo del 2013, nunca antes tuvo un dolor similar. El dolor es intermitente, moderado a intenso, se intensifica levemente con la masticación y se acompaña de una sensación de presión en el segmento malar de ambos lados de la cara. El paciente no ha recurrido a ningún tratamiento para aliviar el dolor. Actualmente el paciente se encuentra estable pero el dolor persiste. Fármacos 15 días atrás

REAS:

Paciente refiere no encontrarse en tratamiento médico, ni presentar alteraciones en ninguno de los sistemas: respiratorio, circulatorio, gastrointestinal, genito-urinario, endocrino, metabolico, locomotor, hemolinfatico, neurológico.

Organos de los sentidos: Refiere utilizar lentes. (tiempo).

¡ANTECEDENTES PERSONALES:

Antenatal: Pcte refiere embarazo normal, sin complicaciones a término.Natal: Parto por canal cervico uterinoNeonatal y Posnatal: Pcte refiere no haber presentado patologíasDesarrollo psicomotor: Pcte refiere haber gateado a los 6 meses y caminado al año de vida.Historia de la alimentación: pcte refiere destete a los dos años de vida.Inmunizaciones: refiere haber recibido todas las inmunizaciones (VSG, OPV, Pentavalente, DPT)Enfermedades de la infancia: Pcte no refiere.Enfermedades infecciosas parasitarias: Pcte no refiereRespiratorias: Pcte no refiere Circulatorias: pcte no refiereGastrointestinales: pcte no refiere Genito- urinarias: pcte no refiere Venéreas: Pcte no refiere Endocrinas: pcte no refiere.Hemolinfaticas: pcte no refiere Neurológicas: pct refiere migrañas esporádicas a los 13 añosPsiquiatricas: pcte no refiere Metabolicas: pcte no refiere Nutricionales: pcte no refiereAlérgicas: Pcte no refiere

Aparato locomotor: pcte no refiere Tegumentarias: pcte no refiereIntervenciones: pcte no refiereTraumatismos: Pct no refiere Pubertad: pcte refiere inicio de cambios sexuales secundarios a los 13 anos.Flujo genital: Pcte no refiere Relaciones sexuales: Pcte refiere inicio de vida sexual a los 17 anos, actualmente refiere vida sexual pasiva.

HABITOS:

Higiene corporal: diaria, higiene bucal: 2 veces al día; alimentación: 3 comidas diarias; micciones: 3-4 veces al día; deposiciones: 1-2 veces al día; horas de sueño: 8-10 horas diarias; consumo de bebidas alcohólicas 1 vez por semana. Consumo de tabaco: 3-4 cigarrillos a la semana.

PERSONALIDAD: Pcte extrovertido y colaborador, brinda información confiable.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Abuela materna artrosis en manos y rodillas, abuela paterna: artrosis en columna. Madre padece comienzos de artrosis.

CONDICIONES ECONÓMICAS SOCIO-CULTURALES: Pcte refiere vivir en departamento propio, cuenta con todos los servicios básicos, vive con cuatro personas (papá, mamá, hermana y sobrina).

FUENTE DE INFORMACIÓN: directa

COMENTARIOS: pcte solicita se le devuelvan sus muelas luego de la extracción.

1. Recordatorio:2. Examen Somático General:2.1. Apariencia general:

Paciente masculino de 22 años, edad aparente concuerda con la edad real. Biotipo: atlético con buen estado de salud y nutricional. Estado emocional alegre. Movimiento y marcha normal. Paciente lucido, consiente orientado en tiempo, espacio, persona.

2.2. Examen Regional:a) Piel y tegumentos : A la inspección, presenta color trigueño, con presencia de acné y nevo

celular a nivel del pómulo derecho; A la palpación, bien hidratada, tibia, suave, elástica. Anexos: Cabelllo: A la inspección color negro, lacio, corto; a la palpació sedoso, con buena

implantación. Vello: A la inspección escaso y fino. Uñas: a la inspección cortas, bien higienizadas, convexas Vasos sanguíneos y Ganglios linfáticos: a la palpación se presenta ganglio linfático

mastoideo del lado derecho inflamado. Puntos dolorosos de Valleix: no reactivos a la palpación

b) Cabeza y cuello: -Cráneo: A la inspección mesocéfalo; - Cara: a la inspección mesofacial. Ojos: a la inspección color café oscuro, grandes, buena apertura palpebral, esclerótica color blanco amarillento, conjuntiva color rosa pálida, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz. Oidos: Normoacusia. Pabellones auriculares: A la inspección normocrótico, simétricos entre sí, bien implantados. CAE: a la inspección sin presencia de secreciones ni cerumen. Nariz: A la inspección se presenta recta, mediana, con buena implantación, fosas nasales: permeables y con buena olfacción. Boca: A la inspección normostomía, Labios: A la inspección normoquélicos e hipertónicos. ATM: A la auscultación con ruidos y chasquidos en lado derecho, a la inspección no se observan desviaciones a los movimientos de apertura y cierre. Garganta: a la inspección pilares amigadlinos color rojo, bien implantados, uvula única central y móvil de color rosa pálido. - Cuello: a la inspección se presenta corto, ancho, con movimientos anteroposteriores y lateralidad normales, a la palpación cadenas ganglionares cervicales sin adenopatías.

c) TóraxA la inspección se presenta simétrico normotórax , con buenos movimientos de expansibilidad a la inspiración y espiración. A la auscultación: corazón focos:pulmonar aórtico tricuspideo y bicuspideo presentan ruidos R1y R2 normales mantenidos. Pulmones: se aprecian murmullos vesciculares mantenidos.

d) Abdomen A la inspeccion se presenta simetrico, tamaño concuerda con el biotipo, a la palpacion se presenta simetrico, a la palpacion se presenta suave y depresible, sin presecia de dolor. A la auscultacion se presenta ruidos hidroaereos mantenidos en el mesogastrico y peristalticos en el epigastrico.

e) Región lumbarA la inspeccion se presenta simetrica, tamaño concuerda con el biotipo a la palpacion, a la sensibiblidad presenta normosensibiblidad, a la puño percusion no presentandolos

f) Extremidades a la inspeccion se presenta simetricas, tamaño concuerda con el biotiipo constitucional, a los movimientos de aducccion, abduccion, extension, flexion, lateralidad y anteroposterior simetricos y coordinados.

g) Examen neurologico elemental paciente orientado en tiempo, espacio y persona.

h) Impresión diagnostica, terceros molares inferiores #38 #48 impactados en forma horizontal.

Examen clínico general:

Paciente cuya edad aparente concuerda con la edad real. Biotipo: atlético con buen estado de salud y nutricional. Estado emocional alegre. Movimiento y marcha normal. Paciente lucido, consiente orientado en tiempo, espacio, persona. Cráneo: A la inspección mesocéfalo. Cara: a la inspección mesofacial. Tórax: A la inspección se presenta simétrico, normotórax, con buenos movimientos de expansión a la inspiración y espiración. Abdomen: a la palpación suave y a depresible, a la

auscultación ruidos peristálticos en epigastrio e hidroaéreos en mesogastrio. Extremidades: a la inspección simétricas, con movimientos de flexión, extensión aducción, abducción, simétricos y coordinados.

Examen clinico de especialidad:

EXTRAORAL:

Cabello: A la inspección color negro, lacio, corto; a la palpación sedoso, con buena implantación. Piel: A la inspección, presenta color trigueño, presencia de acné y nevo celular a nivel del pómulo derecho; A la palpación, bien hidratada, tibia, suave, elástica. Cejas: A la inspección color negro, arqueadas, pobladas, bien implantadas. Puntos dolorosos de Valleix: no reactivos a la palpacion. Ganglios de la cadena cervical y paracervical: a la palpación, ganglio mastoideo derecho inflamado. ATM: A la auscultación con ruidos y chasquidos en lado derecho, a la inspección no se observan desviaciones a los movimientos de apertura y cierre. Oidos: Normoacusia. Pabellones auriculares: A la inspección normocrótico, simétricos entre sí, bien implantados. CAE: a la inspección sin presencia de secreciones ni cerumen. Nariz: A la inspección se presenta recta, mediana, con buena implantación, fosas nasales: permeables y con buena olfacción. Boca: A la inspección normostomía, Labios: A la inspección normoquélicos e hipertónicos. Ojos: a la inspección color café oscuro, grandes, con buena apertura palpebral, esclerótica color blanco amarillento, conjuntiva color rosa pálida, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

INTRAORAL:

Labios: A la inspección normoquélicos e hipertónicos. Mucosa de labios y carrillos: a la inspecciòn color rosado, presencia de línea alba bilateral. Paladar duro a la inspeccion presenta color rosa coral con presencia de rafe medio y rugas palatinas. Paladar blando: a la inspeccion presenta color rosado con presencia de uvula unica, central y movil. Pilares amigdalinos color rojo bien implandados. Orofaringe: color rojo mate. Piso de boca: a la inspeccion presenta color rosa translucido con presencia de venas raninas y carunculas sublinguales. Lengua a la inspeccion se presenta de color rosado, normoglosica, frenillos superiores, central y laterales bien implantados. Maxilares simetricos entre si. Llave deAngle clase I, Dientes de color clanco amarillento de forma ovalada.

EXAMEN ESPECIFICO DEL MOTIVO DE CONSULTA

A la inspeccion de las piezas #38, 48, 18 y 28 no observan en cavidad bucal, encia color rosa coral sin presencia de inflamacion, a la palpacion se percibe abultamiento compatible con las piezas dentarias no erupcionados.