HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

• DATOS DE FILIACION• Nombres y apellidos: R.B.R Edad: 56 años• Sexo: Masculino• Lugar de nacimiento: Maternidad de Lima• Lugar de Procedencia: Lima• Grado de Instrucción: Primaria• Estado civil: Soltero• Ocupación: Pensionista• Religión: Católico

ENFERMEDAD ACTUAL:

• T. ENFERMEDAD: • Episodio actual: 1 semana• Enfermedad de fondo: 47 años

• FORMA DE INICO: Brusco• T. Episodio Actual: no precisa• Forma de Inicio: Brusco

• MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN: “agresividad, insomnio”• ENUMERACION DE SIGNOS Y SINTOMAS• Agresividad• Irritabilidad• Destructividad• Insomnio• Delirios paranoides

Relato

• Paciente refiere que es traído al servicio por miembros del serenazgo y su hermano porque 1 semana antes del ingreso estuvo actuando de manera extraña, paciente refirió que botó sus pastillas al inodoro porque se sentía mal tomándolas. Actuaba de manera agresiva, insultaba a sus vecinos, golpeaba las puertas. Paciente refiere que actuaba así porque le robaron su reloj y piensa que le van a robar nuevamente, entonces puso muchos cerrojos en la puerta de su departamento. Asimismo refiere que no podía dormir y que comía de noche. También refiere que tiene problemas con sus vecinos, no lo saludan y piensa que se burlan de él o hablan de él, refiere también que insultó a una vecina suya y la amenazó de muerte, le lanzó cosas, paciente refiere que le tiene cólera porque no lo saluda “todo surgió de la nada, ya no me saluda”, el que ella en especial no lo salude le molesta, el día del ingreso rompió la reja de esta vecina por lo que serenazgo llegó al lugar y lo trajeron al servicio de salud mental.

HISTORIA FAMILIAR

• El paciente refiere que no se llevaba bien con su padre porque este le pegaba muchas veces cuando se portaba mal o desobedecía las órdenes que le daba, su padre no le tenía paciencia y no le prestaba la atención adecuada. El padre murió en un accidente de transito

• Con su madre tenía una buena relación, ella lo cuidaba y ayudaba en su vida diaria.

• Con su hermano refiere que se lleva bien, actualmente vive con él en un departamento, pero dice que a veces su hermano lo quiere tocar y eso le incomoda. Refiere que su hermano es nervioso.

HISTORIA PERSONAL

Refiere que sus padres le dijeron que nació “flaquito”, pero que no hubo otra complicaciónDe niño le gustaba jugar mucho con sus juguetes, era introvertido, su papa le pegaba y en muchas ocasiones tenía episodios de cólera e irritabilidad.El paciente solo llego hasta primer grado de primaria porque no rendía académicamente, tuvo problemas para relacionarse con sus compañeros.De niño golpeaba las lunas del carro de su padre hasta rayarlas.Estuvo hospitalizado por primera vez a los 11 años en la clínica Pinelli, por tener los mismos síntomasA los 17-18 años escucho por primera vez voces, refiere que la última vez que escucho voces fue hace 4-5años, y que las voces lo llamaban. Su familia no le hacía caso y no le tomaba importancia.El paciente dice que no se lleva bien con la vecina del 2do piso, a pesar que ella siempre lo saluda y lo trata bien, refiere haberla insultado muchas veces y haber golpeado su reja y su puerta, por el hecho de que su presencia y voz lo alteraba.Refiere que trabaja como pensionista y anteriormente como personal de limpiezaEl paciente refiere no haber tenido pareja, pero si haber tenido relaciones sexuales con prostitutas, no tiene hijos, no tiene esposa.El paciente es una persona educada, cocina, hace compras para las comidas, pero suele tener episodios de irritabilidad, impulsividad. No es muy sociable.El paciente refiere tener un trastorno mental, refiere que toma medicinas para su enfermedad. Ha tenido muchas hospitalizaciones por los mismos episodios de irritabilidad e impulsividad.

• Conciencia y Orientación • Estado de conciencia: paciente despierto.• Orientado en el tiempo, espacio, persona y situación inmediata.

• Atención y concentración– Repetición de dígitos en forma continuada y a la inversa: con alteración no

recuerda números.

• Lenguaje– Lenguaje oral

• Retardo o lentitud del lenguaje: bradilalia• Leve Disartria• Disfemia (Tartamudeo balbuceo).• Perseveraciones• Pararespuestas

– Lenguaje escrito: disgrafías y dislalias– Lenguaje mímico: hipomimia.

• Estado de ánimo• . Animo subjetivo: manifestado y verbalizado por el paciente• . Animo objetivo u observable

– Aumento del tono afectivo:• Lábil, fuga de ideas, distraible• Hipomanía (en cuadros maniacos se observa estos sintomas)• crisis de angustias (por que le roben en su casa)

– Disminución del tono afectivo:• Percepción negativa frente al futuro, falta de voluntad e iniciativa, alteraciones de

atención y de la memoria, alteración del sueño, del ritmo circadiano y disminución de la libido sexual.

• Apatía

• Alteraciones cualitativas del estado de ánimo• Aplanamiento afectivo• Irritabilidad

• Capacidad de cálculo• Operaciones sencillas: con dificultad para efectuar operaciones.• Resta seriada de 100-3…. 100-7…. (Déficit de atención, memoria

y cálculo)

• Funciones de abstracción• Test de similitudes:• 1. Pájaro – Madera: Déficit en desarrollo analógico• 2. Manzana – Naranja: Desarrollo analógico en déficit• 3. Carpeta – Lapicero: Déficit

• Vida Instintiva: – Apetito: Conservado– Sed: Conservado – Sexual: Deseo sexual inhibido

2.- Características de la personalidad pre-mórbida.

• Paciente en la infancia presentaba problemas para de atención lo cual ocasionaba que su padre lo golpeara.

• Nació pequeño para la edad • Cursaba con episodios de cólera e irritabilidad.• El paciente solo llego hasta primer grado de primaria porque

no rendía académicamente, tuvo problemas para relacionarse con sus compañeros.

• De niño golpeaba las lunas del carro de su padre hasta rayarlas.

• A los 17-18 años, presentó alucinaciones auditivas.

5.- Comentario: considerando el pronóstico, de gravedad y discapacidad actual y futura.

• Es absolutamente dependiente de la causa que subyacente, en muchos casos no es progresivo y las posibilidades de mejoría mediante un adecuado tratamiento son alta pero Lamentablemente existen casos donde el deterioro si es progresivo y generalmente asociado a otros síntomas en este caso psiquiátricos ya que el paciente no cumple con el tratamiento.

• En el transtorno esquizofreniforme para indicar la presencia o ausencia de características que se pueden asociar con un buen pronóstico, basándose en las siguientes características: – Comienzo de los síntomas psicóticos destacados durante las primeras 4 semanas del primer cambio

perceptible en el comportamiento usual.– Confusión o perplejidad en los más altos del episodio psicótico.– Buen funcionamiento pre mórbido social y ocupacional.– Ausencia de afecto embotado o plano.

• Factores de buen pronóstico:– sexo fe menino– casados– inicio antes de los 30 años– aparición aguda– duración inferior a 6 meses antes de la hospitalización y presencia de fac tores precipitantes.

• Trastorno en cuyo cuadro clínico predominan ideas delirantes persistentes o recurrentes. Las ideas delirantes pueden acompañarse de alucinaciones pero éstas no se limitan a su contenido. Pueden presentarse rasgos sugerentes de esquizofrenia, tales como alucinaciones bizarras o trastornos del pensamiento.

• Se ha reconocido que existe una gran variabilidad en las aptitudes y comportamientos de las personas con retraso mental. Por consiguiente, se han establecido niveles de retraso generalmente en función del CI. Según el DSM-IV (1995) y el CIE-10 (1992), pueden especificarse cuatro grados de intensidad de retraso mental: leve, moderado, grave y profundo.

• RETRASO MENTAL LEVE (CI ENTRE 50-69):Esta categoría constituye la mayoría de los retrasados mentales (aproximadamente el 85%). Durante su vida adulta suele aprender los conocimientos vocacionales indispensables para lograr independencia económica.

Retraso mental moderado (CI entre 35-49):• Este grupo constituye alrededor del 10% de los retrasados mentales. Los

individuos incluidos en esta categoría presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensión y del uso del lenguaje y alcanzan en esta área un dominio limitado. La adquisición de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices también están retrasadas, de tal manera que algunos de los afectados necesitan una supervisión permanente (CIE-10, 1992).

• En la adultez rara vez obtienen independencia total, pero suelen ser capaces de realizar trabajos prácticos sencillos si las tareas son estructuradas y se les supervisa de modo adecuado. La mayoría de ellos alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los demás y para participar en actividades sociales simples (CI-10, 1992).

Retraso mental grave (CI 20-34) :• Este grupo incluye el 3-4% de los individuos con retraso mental. Es

muy similar al retraso mental moderado. Hay un desarrollo motor anormal, un nivel mínimo del habla y muy a menudo deformidades físicas. En la edad adulta aprenden a ejecutar tareas ordinarias, pero necesitan completa supervisión y apoyo económico (Martín B, 1985).

Retraso mental profundo (CI inferior a 20)• Este grupo incluye aproximadamente el 1-2% de las personas con

retraso mental. La mayoría de los individuos con este diagnóstico presentan una enfermedad neurológica identificada que explica el retraso mental. Requieren de ayuda adulta y supervisión constantes

• El paciente no cuenta con un apoyo familiar ni una supervisión, por lo que no cumple con su medicación.

• En cuanto al incumplimiento del paciente con su medicación es un factor que agrava los síntomas y acorta los periodos de remisión.

• Por el desarrollo de su enfermedad, el deterioro que tiene no le permite entender y asimilar la enfermedad que padece por lo que hace más difícil su recuperación.