HISTORIA CLINICA PSICOLOGA

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

NNoommbbrree yy aappeelllliiddooss::

DDooccuummeennttoo EEddaadd::

DDiirreecccciinn:: TTeellffoonnoo::

EEssttaaddoo cciivviill:: FFeecchhaa ddee nnaacciimmiieennttoo::

PPrrooffeessiinn:: OOccuuppaacciinn::

FFeecchhaa ddee iinnggrreessoo:: FFeecchhaa ddee eellaabboorraacciinn::

GGrraaddoo ddee eessccoollaarriiddaadd:: EEssttrraattoo::

CCiiuuddaadd aaccttuuaall:: CCiiuuddaadd ddee OOrriiggeenn:

SSeerrvviicciioo MMddiiccoo::

Personas con las que vive:

Atencin psicolgica previa:

EEllaabboorraaddoo ppoorr::

2. MOTIVO DE CONSULTA

3. Historia Familiar

3.1. Nombre del padre: 3.2. Nombre de la madre: 3.3. Ocupacin del padre: 3.4. Ocupacin de la madre: 3.5. Numero de hermanos: 3.6. Caractersticas sobresalientes de los hermanos: 3.7. Enfermedad Fsica en la familia: 3..8. otros aspectos:

4. Historia Personal:

4.1. viene usted de un embarazo deseado? 4.2. tenan preferencia por algn sexo? 4.3. Cul fue la reaccin de la madre en el parto? 4.4 La madre sufri algn tipo de complicacin o enfermedades durante el parto?

4.5. cmo han sido las pautas de crianza?

4.6. Interaccin con los hermanos

4.7 Tipos de juegos:

4.8. Relacin con los amigos: 4.9. Cuando era nio sufra de sonambulismo: Temores: 5.0. como ha sido la relacin con su esposo(a): 5.1. como es la relacin con la suegra y familiares de su esposo (a): 5.2. estudios universitarios: 5.3.Como maneja el dinero que entra a su hogar: 5.4.En que situaciones ha sentido estrs: 5.5. Ha tenido alguna vez un trabajo: Cul? 5.6. cmo fueron las relaciones con los compaeros de trabajo? 5.7. Relacin con el cnyuge: (describir: celos, infidelidad, conflictos, intereses).

5.8. Que suele hacer en el tiempo libre? 5.9. Hbitos de consumo de alcohol, tabaquismo. (Uso de drogas o automedicacin).

VEJEZ: (enfatizar en los intereses, actitud hacia las enfermedades, los familiares y amigos, relaciones sociales, como percibe las relaciones con sus familiares y como percibe la actitud de los dems para con l)

EXAMEN DE ESTADO MENTAL (signos manifiestos de la conducta)

Deficiente Inmvil __ Insensibilidad __ Indolente __ Aptica __ Lenta __ Vacilante __ Sin razn __ Observaciones:

Excesiva

Clera __

Delirio __

Rabieta desenfrenada __

Agitada __

Inquieta __

Deambulacin __

Observaciones:

(x) EXPRESIN EMOCIONAL Observaciones

1. Impasibilidad Aspecto: triste, estuporoso, como una

mscara.

Actividad: letrgica, aptica, retardada.

Lenguaje: montono, lento, poco

comunicativo.

2. Confusin Aspecto: desgreado, raro, extravagante.

Actividad: desorientada, inmovilidad en

la postura, manierismo.

Lenguaje: divagacin, incoherencia.

3. Melancola Aspecto: desaliado, triste, desgreado.

Actividad: lloroso, indolente, pausada.

Lenguaje: abatido, dificultoso, inaudible.

4. Excitacin Aspecto: descuidado, extravagante,

cambiante.

Actividad: vacilante, impetuoso,

enfurecida.

Lenguaje: apresurado, voluble, violento.

5. Expansividad Aspecto: extravagante, intrpido,

pomposo.

Actividad: excitada, histrinica,

desenfrenada.

Lenguaje: gracioso, efusivo, altisonante

6. Hostilidad Aspecto: hosco, irritable, arisco.

Actividad: sin freno, agresiva, desabrida.

Lenguaje: custico, insultante,

amenazante.

7. Inhibicin Aspecto: modesto, reservado, correcto.

Actividad: compulsiva, deliberada,

repetitiva.

Lenguaje: boqueado, dificultoso,

taciturno.

8. Agitacin Aspecto: descuidado, nervioso, turbado.

Actividad: inquieta, colrica,

perturbadora.

Lenguaje: machacn, impaciente,

trmulo.

(X) CONDUCTA INTERPERSONAL Observaciones

1. Asocial Pasiva, reticente, inhibida,

insensible, ignorante, antiptica

2. Evasiva Tmida, incmoda, ambigua,

cautelosa, reservada, suspicaz.

3. Sumisa Conciliadora, sugestionable,

desvalida, sacrificada,

dependiente.

4. Gregaria Frvola, expansiva,

exhibicionista, caprichosa,

imprevisible, poco fiable.

5. Narcisista Esnobista, jactanciosa,

desdeosa, pretenciosa,

pomposa, altiva.

6. Agresiva Arrogante, dominante,

autoritaria, irrisoria, cruel,

maliciosa.

7. Conformista Escrupulosa, atenta,

respetuosa, autocrtica,

legalista, ritualista.

8. Negativista Mezquina, obstinada, resentida;

rencorosa, provocativa,

litigiosa.

Factores Predisponentes:

Factores precipitantes:

Hiptesis de Adquisicin:

Hiptesis de Mantenimiento:

FAMILIOGRAMA:

ECOMAPA

ELABORADO POR: ______________________________