Historia Clinica Perinatal

www.clap.ops-oms.org

SISTEMA INFORMATICO PERINATAL

Historia Clnica Perinatal

SIP

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y Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

ISBN 978-92-75-33062-3

Publicacin CLAP/SMR N 1572 2010Publicacin CLAP/SMR N 1572 2010

Fescina RHDe Mucio BMartnez GDaz Rossello JLMainero LRubino M


http://perinatal.bvsalud.org/

1572

SISTEMA INFORMATICO PERINATALHISTORIA CLINICA PERINATAL


Instrucciones de llenado ydefinicin de trminos

Fescina RHDe Mucio BMartnez G

Daz Rossello JLMainero LRubino M

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y ReproductivaCLAP/SMR

Salud de la Familia y de la ComunidadOrganizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud

[email protected]

Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1572 Montevideo - Uruguay - 2010

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMROrganizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS

Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, UruguayTelfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 [email protected] http://perinatal.bvsalud.org/

SISTEMA INFORMATICO PERINATALHistoria Clinica Perinatal y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Publicacin Cientfica CLAP/SMR 15722010

ISBN 978-92-75-33062-3

Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias

Ttulo traducido:Perinatal information system: perinatal clinical record: filling instructions and definition of terms.

Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossello JL, Mainero L, Rubino M. Sistema infor-mtico perinatal (SIP): historia clnica perinatal: instrucciones de llenado y definicin de trminos. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1572).

Descriptores:Sistemas de Informacin / Historia Clnica del Paciente / Registros Mdicos / Atencin Perinatal / Atencin Prenatal


Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

N D I C EPag

INTRODUCCIN 3

CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL 6SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL 18

IDENTIFICACIN 18 ANTECEDENTESFAMILIARES,PERSONALESYOBSTTRICOS 21 GESTACINACTUAL 25 ADMISINPORPARTO 38 ENFERMEDADES(PatologasMaternas) 44 RECINNACIDO 45 PUERPERIO 49 EGRESODELRECINNACIDO 50 ANTICONCEPCIN 53 ABORTO 54 ADMISINPORABORTO 55 PROCEDENCIA 56 PRE-PROCEDIMIENTO 57 TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO 64 POST-PROCEDIMIENTO 67 ANTICONCEPCIN 69 EGRESO 70

HISTORIACLNICADEHOSPITALIZACINNEONATAL 73 IDENTIFICACIN 73 TRANSPORTE 75 INGRESOANEO 77 PATOLOGA 79 TRATAMIENTOS 82 EGRESO 84 TAMIZAJE/INMUNIZACIONES 86 PROMOCINDESALUD 88 INDICACIONESALEGRESO 89 SEGUIMIENTOCOORDINADO 90

PLANILLADIARIANEONATALMisRegistrosDiarios 91 IDENTIFICACINYCONDICINACTUAL 91 CUIDADOSPROGRAMADOS 94 CONTROLESVITALES 95 PRDIDAS 96 APORTES 97 CUIDADOSPROGRAMADOS 99 CUIDADOSRESPIRATORIOS 100 EXMENESPARACLNICOS 101 OBSERVACIONES 102 ANEXO-ClasificacinInternacionaldeEnfermedades(CIE)relacionadas

conembarazosqueterminanenaborto103

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS 106

SIP - Historia Clnica Perinatal


SISTEMA INFORMTICO PERINATAL: HISTORIA CLNICA PERINATAL

Introduccin

El Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad tcnica de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesora tcnica a los pases de Amrica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y reproductiva.

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado un gran desafo referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de informacin deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos adems de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atencin se sustenta en la organizacin de los servicios y en un sistema de informacin adecuado que debe contar con una Historia Clnica apropiada y un flujo de la informacin que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estn en su poder.

En 1983, el CLAP/SMR public el Sistema Informtico Perinatal (SIP). El SIP es un producto de concenso tcnico entre cientos de profesionales de la Regin convocados peridicamente por el CLAP/SMR para su revisin y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejora de la calidad de la atencin de madres y recin nacidos. En ms de 25 aos de su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementacin en todos los niveles de atencin de la mujer embarazada, la madre y el recin nacido en la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe. Su validacin es el resultado de un largo proceso de adopcin y uso mantenido en cientos de instituciones de asistencia pblica, de Seguridad Social y Hospitales Universitarios de la Regin. Su sustentabilidad se basa en capacitacin de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayora de los servicios pblicos de atencin perinatal y que forma parte de la currcula de enseanza en numerosas escuelas de medicina, enfermera y partera de la Regin. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera visita antenatal, acumulando la informacin de los eventos sucesivos hasta el alta de ambos luego del parto.

El SIP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatologa. Estos instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el formulario de aborto, el partograma, hospitalizacin neonatal, enfermera neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos.



Los objetivos del SIP son:

servir de base para planificar la atencin verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias unificar la recoleccin de datos adoptando normas facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles obtener localmente estadsticas confiables favorecer el cumplimiento de normas facilitar la capacitacin del personal de salud registrar datos de inters legal facilitar la auditoria caracterizar a la poblacin asistida evaluar la calidad de la atencin categorizar problemas realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales

El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y as producir informes locales. A nivel de pas o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo, por reas geogrficas, redes de servicios u otras caractersticas poblacionales especficas. En el nivel central se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluacin de programas nacionales y regionales.

Todos los formularios pueden ser impresos desde el Programa SIP2007. Esta nueva capacidad del SIP2007 produce un documento de muy fcil lectura con los datos ingresados hasta ese momento.En el momento del alta de la madre y su recin nacido se puede imprimir el documento con todos los formularios completos. El personal de salud se beneficia de esta manera simple de registrar un prolongado y a veces complejo proceso de atencin.

Desde 1983 la HC ha sido modificada en varias ocasiones. Estas modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia cientfica disponible, as como incluir las prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios de Salud de la Regin. Su formato y diseo, sin embargo, han sufrido pocas modificaciones. Los datos clnicos desde la gestacin hasta el puerperio se presentan en una sola pgina, la mayor parte de datos clnicos slo requieren registrar una marca en espacios previamente pre-definidos y aquellos datos que requieren mayor informacin, estudio o seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo.

En este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versin de la HCP y formularios complementarios que han sido desarrollados como



instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la regin. Para facilitar la capacitacin y utilizacin de estos documentos, este manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de los trminos, definiciones y formas de obtener datos clnicos vlidos.

El formulario complementario para mujeres en situacin de aborto tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, conocer mejor la epidemiologa y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa.El formulario es producto de la cooperacin entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS.

Los formularios complementarios para la hospitalizacin neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atencin cuando requiere cuidados por enfermera especializada.



Contenido del presente manualComo se explic en la seccin anterior, la HCP es un instrumento diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clnico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el perodo pos-aborto hasta el alta.Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento til para la vigilancia clnica y epidemiolgica de stos eventos desde una visin de Salud Pblica.

Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, vlidos, confiables y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a alcanzar este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin:

Explicacin concisa acerca de la definicin y conceptos relacionados con los trminos incluidos en la HCP

Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin)

Descripcin concisa de la justificacin para la inclusin de la variable en la HCP

Esta informacin es presentada siguiendo las secciones de la HCP. Los trminos de la HCP sern presentados tanto en su denominacin completa como en su versin abreviada o iniciales.

Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datosEn algunos sectores hay espacios libres que admiten la escritura de letras y nmeros, como se ve en el ejemplo

aos en elmayor nivel

gestasprevias = 3

FREESTYLE

Hb = 9,5 0 0 0 05leucocitos = 5000

Otros sectores son de forma rectangular y slo admiten nmeros


gestasprevias = 3

FREESTYLE

Hb = 9,5 0 0 0 05leucocitos = 5000

Finalmente algunos datos sern regis-trados marcando dentro de un crculo


gestasprevias = 3

FREESTYLE

Hb = 9,5 0 0 0 05leucocitos = 5000

La forma correctas de marcar los nmeros es llenando todos los casilleros


gestasprevias = 3

FREESTYLE

Hb = 9,5 0 0 0 05leucocitos = 5000Las formas correctas de marcar los crculos son las siguientes:


gestasprevias = 3

FREESTYLE

Hb = 9,5 0 0 0 05leucocitos = 5000

Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo:


gestasprevias = 3

FREESTYLE

Hb = 9,5 0 0 0 05leucocitos = 5000

En las pginas siguientes se presenta la Historia Clnica Perinatal Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para Mujeres en Situacin de Aborto y los formularios de hospitalizacin y planilla diaria de cuidados.CLAP/SMR ha desarrollado otros sistemas como el del adolescente y el perinatal comunitario que no estn contenidos en este manual.



Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)

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vivennacidos vivos

muertos1 sem.ra.

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PERSONALESno si

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Eco



Historia Clnica Perinatal Regional (reverso)



Carn Perinatal (anverso)

10Instrucciones de llenado y definicin de trminos


Carn Perinatal (reverso)CP

EESA

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egion

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/09

Patrones de altura uterina e incremento de peso materno segn edad gestacional. Una vez conocida la edad gestacional, se la ubica en la grfica y se comparan los valores obtenidos con los centiles (P10, P25 y P90) graficados.

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PRESENTACIONSITUACION

transversa

INICIOespontneo

inducido

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11SIP - Historia Clnica Perinatal


Formulario complementario para mujeres en situacin de aborto

contra consejomdico

mm

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Traslado

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fallece durante o en lugar de traslado No

No

SiSi

AutopsiaLugar

lesin

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infertilidadVIH/ITS

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SIFILISDIAGNOS

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TRATAMIENTO

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1234

fin de pro-cedimiento



HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMSN HISTORIARECIEN NACIDO

N HISTORIACLINICA MADRE

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MADRE (nombre)

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9

SIP

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DISTANCIA

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NOTAS AL INGRESO

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FirmaResponsable del ingreso

, ,

Tiene pulsera de ID

se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condicin de salud normal crtica

TIPO

oxgeno intubadoincubadora

venoclisismonitoreo

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MOTIVO

DROGAS

VOL. I/V:

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INGRESO A NEO

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Palideznosi

Diuresis

comanormal

Vigiliano siConvulsiones

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EN: ENFERMERA

MEDICO:

Conoci a su hijo no si

PADRE (nombre)Telfonos

Direccin EmailComunicacincon la familia

COMPLICACIONES (durante el transporte) no si

INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefnica no se logr

INSTITUCIONDE NACIMIENTO

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Historia Clnica de Hospitalizacin Neonatal (anverso)



PATOLOGIAS

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Otras (cdigo y nombre)

TRATAMIENTOS

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Planilla Diaria Neonatal (anverso)



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Partograma (anverso)



Partograma (reverso)



Secciones de la Historia ClnicaSeccin: IDENTIFICACIN

NOMBRE APELLIDO Espacio para colocar el nombre y apellidos (paterno y materno) de la mujer

DOMICILIO LOCALIDADSe refiere a la residencia habitual de la mujer. Anotar la calle, el nmero y la localidad (nombre de la ciudad, pueblo, paraje, etc.). Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su ubicacin. (Ej. Km 5 de la ruta 3)

TELFONO (TELEF)Anotar el telfono del domicilio habitual. Si no tuviera, se anotar un nmero de telfono alternativo que permita la comunicacin del establecimiento con la familia.

FECHA DE NACIMIENTO Anotar da, mes y ao del nacimiento de la mujer.

EDAD (aos)Al momento de la primera consulta preguntar:Cuntos aos cumplidos tiene? Anotar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es menor de 15 aos o mayor de 35, marcar tambin el casillero amarillo.

ETNIASe ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indgenas y las comunidades afrodescendientes representan ms del 40% de la poblacin de la regin. Este importante grupo de poblacin presenta condiciones de vida y de acceso a los servicios de salud y de educacin, desfavorables.

Si bien existe una sola Raza (Humana), sinnimo de especie humana, las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen grupos humanos que comparten mitos, ancestros, religin, territorio, vestimenta, lenguaje, memorias de un pasado colectivo, que regulan las relaciones de una comunidad humana.



Una de las estrategias para mejorar la situacin de estas poblaciones es haciendo visible sus necesidades a travs de la presentacin de indicadores de salud desagregados por grupo tnico.

La mayor parte de los pases han iniciado esfuerzos o ya han incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener este dato varan de pas a pas. Todos son de auto identificacin aunque en algunos casos se hace referencia al color de piel y en otros se pregunta por el grupo indgena con el cual se identifica la persona. En todos los casos las opciones de respuesta incluyen los nombres de las etnias especficos del pas.

A manera de ilustracin, la HCP incluye la variable Etnia con 5 opciones de respuesta: blanca, indgena, mestiza, negra, otros.

La forma de obtener el dato podra ser: Cmo se considera?.... blanca? indgena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta segn corresponda.

ALFABETAPreguntar: Sabe leer y escribir? Anotar la respuesta (SI o No) segn corresponda

ESTUDIOSSe refiere a estudios cursados en el sistema formal de educacin. Preguntar Cul fue el nivel de estudios ms alto al que asisti? Primaria? Secundaria? Universitaria? Registrar nicamente el mximo nivel alcanzado.

AOS EN EL MAYOR NIVEL Preguntar: Cul fue el ao ms alto que aprob en ese nivel? Registrar nicamente el ao ms alto que haya sido aprobado. Por ejemplo, si la mujer refiere haber completado hasta el 3er ao de secundaria, entonces marcar Secundaria y registrar 3 en el espacio que corresponde a aos en el mayor nivel.

ESTADO CIVILRegistrar el estado civil segn corresponda: Casada, unin estable, soltera, otro.Tambin se registrar si vive sola o no.

LUGAR DEL CONTROL PRENATALCuando se trate de mujeres que se encontraban asistiendo a control antenatal se anotar el cdigo asignado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realiz el control prenatal.



LUGAR DEL PARTO/ABORTOAnotar el cdigo asignado por las autoridades de salud al establecimiento en el que se efectu la asistencia del aborto. Si el control prenatal y el aborto se realizaron en el mismo establecimiento, entonces el cdigo se repite en ambas variables.

NMERO DE IDENTIDAD (N Identidad)Corresponde al nmero de identificacin de la mujer (por ejemplo, nmero de historia clnica o nmero de documento de Identidad).



Seccin:ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y

OBSTTRICOSANTE

CEDENTE

S vivennacidos vivos

muertos1 sem.ra.

despus1 sem.ra.

nacidosmuertoscesreas

vaginalesabortosgestas previasOBSTETRICOSno sicirugagenito-urinaria

infertilidad

PERSONALESno si

FAMILIARES

diabetesTBC

hipertensinpreeclampsia partos

no siI II

cardiopat.

eclampsiaotra cond.

mdica grave

n/c

Antecedentede gemelares

normal

3 espont.consecutivos

ULTIMO PREVIO

FIN EMBARAZO ANTERIOR

menos de 1 ao

FRACASO METODO ANTICONCEP.EMBARAZO PLANEADO no si

nousaba barrera hormonal

DIU natural

mes aoda

G

emergencia

nefropata



PARTOS / VAGINALES - CESREASSe refiere al nmero de partos.Si corresponde se anotar el nmero de partos y de ellos preguntar: Cuntos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesrea?

Adems se indagar sobre el peso del recin nacido en el ltimo embarazo. Marcar si pes menos de 2500 g o fue mayor o igual a 4000 g fue normal o N/C (no corresponde) si no hubo nacimientos previos.Finalmente en relacin a las gestaciones previas, registrar si hubo antecedente de embarazo mltiple (gemelar) (SI/NO) segn corresponda.

ABORTOSSe define como Aborto a la expulsin del producto de la gestacin antes de las 22 semanas o con un peso menor a 500 gramos. Se registrarn de la misma manera los antecedentes de abortos espontneos o inducidos.

En relacin al nmero de abortos, si la mujer reporta haber tenido 3 abortos espontneos consecutivos, entonces marcar el rectngulo amarillo correspondiente.

NACIDOS VIVOSSegn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como vivo si muestra cualquier signo de vida despus de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo. Se considerarn signos de vida si el recin nacido respira, late su corazn, su cordn pulsa o tiene movimientos apreciables de los msculos voluntarios.

La clasificacin de un nacimiento como vivo es independiente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o que la placenta permanezca unida o no.

EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectpico)Se anotar el nmero correspondiente a los antecedentes de embarazo producidos fuera del tero.

NACIDOS MUERTOSSegn la CIE 10 se clasificar un recin nacido como muerto si no evidencia signos de vida luego de la expulsin o la extraccin completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin del embarazo.

VIVENSe refiere al nmero de hijos que estn vivos al momento de la consulta.



MUERTOS 1ra SEMANASe refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron dentro del perodo comprendido entre el nacimiento y hasta el sptimo da (6 das, 23 horas, 59 minutos) y se registrar en el rectngulo correspondiente.

MUERTOS DESPUS DE 1ra SEMANASe refiere a los recin nacidos que nacieron vivos pero que murieron despus de la primera semana de vida (7 das o ms). No hay lmite superior y en teora incluye las muertes ocurridas hasta el mismo da de la consulta, lo que se registrar en el rectngulo correspondiente

FIN EMBARAZO ANTERIORAnotar da, mes y ao de finalizacin del embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.

Dejar en blanco si se trata de una primigesta. Marcar el crculo amarillo si la finalizacin del embarazo anterior ocurri antes de un ao del inicio del embarazo actual.

Marcar el crculo amarillo en los siguientes casos:Intervalo entre parto previo y gestacin actual menor a 1 ao;Intervalo entre aborto previo y gestacin actual menor de 1 ao.

La definicin del intervalo intergensico es un tema que ha generado discusin y sobre el que han surgido nuevos aportes, ver Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1562.

EMBARAZO PLANEADOSe refiere al embarazo deseado o que sucede en un momento oportuno, cuando se cumplan ambas condiciones se marcar SI, cuando no se cumpla una de las dos condiciones se marcar NO (en amarillo).

Puede ayudar para identificar el embarazo no planeado preguntar: Cuando supo de este embarazo quera estar embarazada?, quera esperar ms tiempo? o no quera tener (ms) hijos?

FRACASO DE MTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO ACTUAL (Fracaso Mtodo Anticoncep.)

Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algn mtodo para evitar el embarazo? Las respuestas posibles estn clasificadas como:



(1) No usaba ningn mtodo (no usaba)(2) Barrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,

capuchn cervical.(3) Dispositivo Intrauterino (DIU) (4) Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, vaginal),

implante subdrmico o inyectable.(5) Anticoncepcin de emergencia (emergencia): Levonorgestrel

solo o de estrgenos y progestina combinados.(6) Mtodos naturales (natural): mtodo de da fijo, mtodo de

amenorrea por lactancia, abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.



Seccin: GESTACIN ACTUALno si

FUMGESTACION ACTUAL

PESO ANTERIOR

FPP

Kg

EG CONFIABLE porFUM

no

si

Eco



el CLAP/SMR. Haciendo coincidir la flecha roja del gestograma que dice fecha en que comenz la ltima menstruacin con la fecha del primer da de la menstruacin, la FPP quedar indicada por la fecha calendario que marca el punto de la semana 40 del gestograma. En caso de no contar con un gestograma, se recomienda utilizar la regla de los 280 das, partiendo de la fecha del primer da de la menstruacin se contarn 280 das consecutivos sobre un calendario, el da 280 coincidir con la FPP. Existe frmulas matemticas que facilitan el clculo de la FPP (Regla de Naegele, Pinard, Wahl, etc.), las que son descriptas en detalle en la publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562.

Anotar en la HCP el dato proporcionado en formato da-mes-ao.

En el caso de mujeres que ingresan para ser asistidas por un aborto y no han tenido control prenatal no ser necesario incluir la FPP.

CONFIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL (EG confiable por FUM, Eco



Fumadora pasiva (Fuma Pas.) Se refiere a la exposicin actual al humo del tabaco debido a que otra persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). Tambin se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.

Drogas.Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como: marihuana, cocana, anfetamnicos, alucingenos, herona, entre otras. Se anotar la respuesta segn corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.

AlcoholSe refiere a la ingesta actual de cualquier tipo de bebida con alcohol en su contenido, por ejemplo: vino, cerveza, tequila, pisco, whisky, etc.

Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohlica en este embarazo? Anotar en la HCP si la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/SI). En caso de aborto no se interrogar en el 2 y 3er trimestre.

ViolenciaEste trmino involucra la violencia fsica, mental, psicolgica y sexual que ocurre durante la actual gestacin. El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas, padres, u otras personas.

Obtener esta informacin puede ser difcil y no existe an una forma estndar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las normas de su pas en este tema para elegir la forma de preguntar y las acciones a seguir si un caso es detectado. Si no cuenta con una forma reglada de interrogar sobre violencia emocional, fsica, sexual y psicolgica, se recomienda usar el siguiente modelo de interrogatorio en la primera visita prenatal:

Me gustara hacerle algunas preguntas sobre su actual relacin de pareja. S que algunas de estas preguntas son muy personales y permtame asegurarle que sus respuestas sern completamente confidenciales:

1. En el ltimo ao, alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? Si la respuesta es positiva, continuar:



(1) Desde que est embarazada alguna vez ha sido Ud humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan?

2. En el ltimo ao ,ha sido Ud golpeada, o lastimada fsicamente por alguien?

Si la respuesta es positiva, continuar: (2) Desde que est embarazada ha sido Ud. golpeada, o

lastimada fsicamente por alguien?

3. En el ltimo ao, ha sido Ud forzada a tener actividades sexuales?

Si la respuesta es positiva, continuar: (3) Desde que est embarazada ha sido Ud forzada a tener

actividades sexuales?

4. En el ltimo ao, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos?

Si la respuesta es positiva, continuar: (4) Desde que est embarazada se ha sentido preocupada

por la seguridad de sus hijos?

5. En el ltimo ao ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona?

Si la respuesta es positiva, continuar: (5) Desde que est embarazada ha tenido Ud miedo de su

pareja o de alguna otra persona?

En visitas posteriores no es necesario indagar por lo ocurrido en el ltimo ao y debe sustituirse la frase inicial Desde que est embarazada. por la frase Desde su ltima visita.. Una respuesta positiva a cualquiera de las preguntas que indagan sobre violencia en el ltimo ao debe registrase en la seccin Antecedentes Personales. Si hay respuesta afirmativa a las preguntas relacionadas con el embarazo actual, marcar SI en el casillero que corresponda.

ANTIRUBEOLALa eliminacin de la Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC) es uno de los retos pendientes en la regin de las Amricas. Una forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunacin anti-rubola durante el control prenatal, sin olvidar a las mujeres que asisten para la atencin de un aborto.



Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubola? Si la respuesta es afirmativa, indagar Cundo? Marcar el casillero previa si recibi la vacunacin en cualquier momento antes del presente embarazo. Marcar el crculo embarazo si la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestacin; no sabe cuando no recuerda si recibi la vacuna; NO si nunca fue inmunizada.Si la mujer no ha sido vacunada, la inmunizacin debe diferirse hasta el puerperio inmediato (antes del alta), o en el postaborto inmediato. Se recomienda averiguar sobre el esquema de vacunacin en su pas y las fechas de ejecucin de las campaas de vacunacin masiva.

ANTITETNICALa eliminacin del ttanos neonatal es otro de los retos de esta regin. Una de las estrategias claves para alcanzar esta meta es vacunar a todas las mujeres en edad reproductiva. Con la finalidad de identificar a las mujeres que requieren inmunizacin antitetnica la HCP recuerda al proveedor indagar el estado de vacunacin al momento de la primera visita de control prenatal o durante la atencin de emergencia en una mujer que acude para la atencin de un parto o de un aborto sin control prenatal.

Es importante solicitar a las gestantes la tarjeta de vacunacin, o algn otro registro o documento en donde se pueda verificar el nmero y el intervalo entre dosis.

Si la mujer presenta documentacin revisar el nmero e intervalo entre dosis, as como el tiempo desde la ltima vacunacin y decidir si debe recibir una dosis adicional. Las mujeres que no poseen documentacin de haber recibido inmunizacin contra el ttanos deben ser vacunadas con una primera dosis en la primera consulta prenatal o durante la atencin en una situacin de aborto. La segunda dosis debe ser administrada no antes de cuatro semanas de la primera dosis y por lo menos 3 semanas antes de la fecha probable de parto. La administracin de las siguientes dosis debe seguir lo indicado en la norma nacional.

Registrar Vigente=NO en los siguientes casosNinguna dosis recibida. Accin: Colocar dos dosis durante el

embarazo actual Primera dosis en la primera consulta prenatal y la segunda no antes de 4 semanas de haberse colocado la primera dosis o por lo menos 3 semanas antes de la fecha de parto.

Informacin poco confiable acerca de nmero y fechas de administracin de dosis previas. Accin: Colocar dos dosis durante el embarazo actual.

Recibi dos dosis y el embarazo actual se inicia despus de



los 3 aos de proteccin. Accin: colocar nicamente una dosis (la tercera).

Recibi tres dosis y el embarazo actual se inicia despus de los 5 aos de proteccin. Accin: Colocar nicamente una dosis (la cuarta).

Registrar Vigente=SI en los siguientes casos:Recibi dos dosis y el embarazo actual est dentro de los 3 aos de

proteccin. Recibi tres dosis y el embarazo actual est dentro de los 5 aos

de proteccin. Recibi 5 dosis.

Vacunar a una mujer no protegida con toxoide tetnico adems, de protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para un futuro embarazo.

EXAMEN ODONTOLGICO Y DE MAMAS (EX. NORMAL)El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud en general. Por esta razn la HCP incluye variables como el examen odontolgico y de mamas que refuerzan este concepto.

Aun en aquellas mujeres que consulten para ser asistidas por un aborto se debern incluir estos exmenes como forma de dar una atencin integral a la mujer en cada contacto de sta con el equipo de salud.

Examen Odontolgico (Odont.)La atencin odontolgica en el embarazo es una oportunidad para promover la salud oral de la mujer y su familia. La infeccin periodontal incluye diagnsticos como gingivitis (inflamacin de los tejidos blandos alrededor del diente) y periodontitis (destruccin de las estructuras de soporte del diente hueso, ligamentos, cemento, etc.). La transmisin del streptococo mutans de la madre hacia el nio tiene efecto en la incidencia de caries dental en nios pequeos.

Examinar la cavidad oral y registrar si se observan caries o alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar segn corresponda. Si el examen fuera anormal registrar NO y referir al odontlogo. En caso de ser normal registrar SI

Examen de MamasEl examen de las mamas es sugerido en muchos pases como parte



del examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar problemas que puedan afectar la posterior alimentacin con leche materna (como pezones invertidos o planos y eventuales patologas tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen puede brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna. El momento ms adecuado para realizar el examen de mama no est determinado. La OMS recomienda el examen en la tercera visita prenatal, una vez que se ha establecido confianza entre la gestante y el servicio.La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar NO cuando el examen de mamas sea anormal, y SI en caso contrario.La decisin de diferir o no el examen en una mujer en situacin de aborto depender del balance entre lograr un momento ms oportuno para el examen y la seguridad de que vuelva al control.

CERVIXSe recomienda la realizacin del examen vaginal con espculo como parte de la evaluacin del control prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones cervicales. La seleccin del momento ms adecuado para este examen es una decisin que har el proveedor tomando en cuenta la situacin individual de cada mujer.El examen con espculo tambin integrar el examen de las mujeres en caso de aborto.

Inspeccin visual (Insp. visual)Si una anormalidad cervical es observada durante el examen con espculo, se anotar anormal en inspeccin visual, si el cuello est sano se registrar normal y en caso de no haberse efectuado el examen, se registrar no se hizo.

Papanicolau (PAP)Si se encuentra alguna anormalidad cervical o se duda que la mujer pueda regresar despus del parto, considerar tomar un PAP durante el control prenatal. En la mujer que asiste solamente para la atencin de un aborto y se constata una lesin, la toma de PAP se deber diferir. La interpretacin de los resultados puede ser difcil cuando el PAP es tomado durante la gestacin. Registrar el resultado del PAP segn corresponda: Normal/Anormal y si el PAP no se realiz, registrar no se hizo.

Colposcopia (COLP)Registrar como Normal si la Colposcopa es negativa para lesiones malignas o precursoras de cncer cervical. De lo contrario marcar Anormal o no se hizo, segn corresponda. En mujeres que acudan para la atencin del aborto se diferir la realizacin de la colposcopa.

GRUPO RhAnotar en el recuadro el grupo sanguneo (Grupo) que corresponda (A, B, AB, O).



Para Rh marcar (+) si la mujer es Rh positivo y (-) si es Rh Negativo. Se entiende que la mujer est inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer est inmunizada (tendr positivo el test para anticuerpos irregulares, tambin llamado test de Coombs indirecto) y en ese caso se marcar (SI), en caso contrario se marcar (NO).

GAMAGLOBULINA ANTI DEsta variable est destinada para la aplicacin de gamaglobulina anti D durante el embarazo segn normas nacionales. En algunos pases de la Regin es norma la aplicacin rutinaria de la gamaglobulina a todas las gestantes Rh negativas no inmunizadas a las 28 semanas de gestacin. En cambio en otros pases slo se aplica la gamaglobulina anti D a las Rh negativas no inmunizadas en caso de sangrados o de procedimientos invasivos (amniocentesis); en caso de aborto ninguna de estas dos situaciones aplicarn. Se marcar SI si siendo Rh negativo no inmunizada recibi gamaglobulina anti D en el embarazo y si no la recibi se marcar NO. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber registrar no corresponde N/C.

TOXOPLAMOSISSi las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control prenatal, registrar el valor de la prueba (IgG o IgM) segn corresponda. Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos para disminuir el riesgo de toxoplasmosis congnita, para lo cual se remite a la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto y aunque en su servicio se realice serologa para toxoplasmosis, no se deber registrar la variable 20 semanas

INFECCIN POR VIRUS DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)La Regin de las Amricas ha adherido a la estrategia global de una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita y en garantizar el acceso universal al tratamiento a todas las personas que viven con VIH/SIDA.

Registrar Test VIH: Solicitado: NO o SI, Realizado: NO o SI, segn corresponda.En caso de una mujer que controlaba el embarazo y sufre un aborto slo anotar si el test fue solicitado/realizado antes de las 20 semanas. Si la mujer ingresa para atencin de un aborto y sin control previo se llenar la variable VIH en el formulario complementario de aborto.Para mantener la confidencialidad de un resultado VIH positivo, la HCP no tiene un casillero que diga VIH positivo o negativo. Por esa razn se recomienda registrar en el lugar reservado para cdigos de enfermedades, el cdigo correspondiente al VIH (R75 de la CIE 10 o 76 de CLAP/SMR).



PRUEBA DE HEMOGLOBINA (Hb)La anemia es un problema de salud pblica por su alta prevalencia y por las consecuencias que tiene sobre la salud humana, especialmente en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al nacer.

Se considera que una gestante tiene anemia cuando el valor de hemoglobina es menor a 11,0 g/dl durante el primer o tercer trimestre, o cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor a 10,5 g/dl. Si la hemoglobina se sita entre 7,0 y 9,0 g/dl se considera que la anemia es moderada y cuando es menor a 7,0 g/dl la anemia es severa. Todos estos valores son considerados a nivel del mar. La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba de hemoglobina, uno en la primera visita antenatal o por un aborto. Y otro en un control prenatal luego de las 20 semanas. Los valores obtenidos se registrarn en los rectngulos correspondientes y en caso que los niveles sean inferiores a 11 gramos, marcar el crculo amarillo.

Fe/FOLATOS IndicadosExiste consenso en que los requerimientos de hierro y acido flico aumentan durante el embarazo y que es difcil que una mujer embarazada pueda satisfacer esta mayor demanda slo con la dieta, excepto en aquellos pases en los que existen programas especficos de fortificacin de los alimentos.

Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de hierro y marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.

El dficit de folatos es la segunda causa de anemia nutricional durante el embarazo y tambin es responsable de defectos en el cierre del tubo neural.

Marcar el crculo (NO) si no se indic suplemento de cido flico y marcar el crculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado.

En los casos de aborto en mujeres que desean embarazarse en corto plazo, la recomendacin del uso de hierro y folatos puede ser considerada como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo.

SFILIS (Diagnstico y tratamiento)La sfilis congnita sigue siendo un problema relevante de salud pblica en la Regin. La OPS a pedido de los ministros de salud de los pases miembros ha puesto en marcha El plan para la eliminacin de la sfilis congnita en las Amricas, lo que se complementa con la estrategia denominada una generacin de nios libre de VIH y sfilis congnita.



La estrategia para la eliminacin de la sfilis congnita incluye el tamizaje en la primera consulta prenatal, la promocin de un control prenatal temprano y la disminucin del riesgo de reinfeccin mediante tratamiento a las parejas sexuales y consejera sobre el uso del condn.

Las pruebas de deteccin utilizadas pueden ser No Treponmicas o Treponmicas. Se sugiere que las pruebas de deteccin se reallicen en dos oportunidades, una al momento de la captacin en la primera visita prenatal (antes de las 20 semanas de gestacin) y otra en el tercer trimestre. En caso de prueba No Treponmica se marcar (-) cuando la prueba fue no reactiva, (+) si fue reactiva y (S/D) sin dato. En las pruebas Treponmicas se agrega la opcin (N/C) cuando no corresponda (ej.: recuerdo inmunolgico de infeccin previa)

A las mujeres con pruebas reactivas se les deber tratar, brindar consejera e informacin sobre la enfermedad, sus riesgos y la necesidad de tratar a sus parejas sexuales y eventualmente al nio despus del nacimiento. A las mujeres con prueba negativa proveerles informacin acerca de cmo prevenir las infecciones de transmisin sexual.

Registrar (ya sea antes o despus de las 20 semanas de embarazo) la semana de gestacin en que fue realizada la o las pruebas. Para cada una marcar segn corresponda. La HCP incluye las opciones para registrar la semana de gestacin en que se realiz el tratamiento, si no fue realizado (NO), si se desconoce (S/D) o no corresponde (N/C).De la misma forma se registrar el tratamiento de la pareja. (Consultar publicacin cientfica CLAP/SMR N 1562)

CHAGASLa enfermedad de chagas (infeccin por tripanosoma cruzi) es encontrada exclusivamente en el continente americano. Es considerada endmica en 21 pases. Las actividades consideradas esenciales para el control de esta enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas serolgicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos pases que la transmisin vectorial ha sido eliminada, la transmisin vertical de la madre al feto es la nica forma de mantenimiento de la enfermedad. Tanto que para algunos pases el Chagas durante la gestacin se ha transformado en una enfermedad centinela.

Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Positiva/No se hizo) segn corresponda.



PALUDISMO / MALARIAEl CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia que tiene esta enfermedad en 21 de los 37 pases de la Regin.

La HCP incluye el trmino Malaria o Paludismo, se registrar el resultado de la prueba diagnstica realizada NEGATIVA si no se detect paludismo, POSITIVA (crculo amarillo) si se confirma la enfermedad y NO SE HIZO, en caso de no realizar la prueba.

BACTERIURIABacteriuria asintomtica es la colonizacin bacteriana del tracto urinario en ausencia de sntomas.

En lugares donde no se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina podr ser una alternativa durante el control prenatal.

Se marcar Bacteriuria: NORMAL, cuando el urocultivo es negativo (menos de 100,000 unidades formadoras de colonia/ml), o la tirilla reactiva es negativa; ANORMAL, si el Urocultivo o la tirilla reactiva tienen resultados positivos. En caso de no realizar urocultivo o la tirilla reactiva a lo largo del control del embarazo, se registrar el crculo que indica que la prestacin NO SE HIZO. En caso de aborto no se consignar el dato 20 semanas.

GLUCEMIA EN AYUNASSi las normas locales incluyen la realizacin de esta prueba en el control prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por decilitro) en el rectngulo correspondiente. Si la glucemia basal es igual o mayor a 105 mg/dL marcar adems el crculo amarillo. Debido a que hay controversia en el uso de la glucemia y su sustitucin por la PTOG en la rutina obsttrica, se recomienda consultar la Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1562. En caso de aborto no se consignar el dato 30 semanas.

ESTREPTOCOCO B - semanasLa infeccin por Estreptococo grupo B es considerada una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal.

La estrategia principal para disminuir esta infeccin en los recin nacidos es la deteccin durante el embarazo del estreptococo del grupo B (entre las 35 y 37 semanas) a travs de la toma mediante hisopado vaginal y rectal.

Si la realizacin de esta prueba es parte de las normas de su pas la HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba (NEGATIVO/POSITIVO/NO SE HIZO), segn corresponda.En caso de atencin por aborto no aplica llenar esta variable.



PREPARACIN PARA EL PARTOEl trmino preparacin para el parto tiene varios significados e incluye conceptos muy variados, el principal es garantizar el acceso para su atencin (plan de parto), adems es una oportunidad para informar a la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la gestacin y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los padres para enfrentar mejor su nuevo rol; entrenar en psicoprofilaxis (tcnicas de relajacin y respiracin); aumentar la percepcin de autocontrol de la mujer, entre otros.

Si la gestante ha recibido alguna de estas prestaciones indicar SI, en caso contrario registrar NO.En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable

CONSEJERA EN LACTANCIA MATERNASe entiende por consejera la entrega reglada y oportuna de la siguiente informacin: Beneficios de la leche materna y los riesgos de la alimentacin

con leche artificial.Formas de amamantar.Los cambios en la leche materna despus del parto yDiscutir las dudas y preguntas de la gestante.

Tambin es apropiado informar en este momento sobre los derechos del nio.Si la mujer ha recibido consejera en lactancia materna tal como se defini, se registrar en la HCP segn corresponda (SI/NO).En casos de atencin por aborto no aplica llenar esta variable



CONSULTAS ANTENATALES

/70

La HCP contiene espacio para 6 controles prenatales, si se requiere de ms espacio para nuevos controles anexar la cuadrcula complementaria de controles de la HCP u otra hoja

En caso de ingreso por aborto o parto sin controles prenatales previos no apicar el llenado de esta seccin.

Los datos a registrar son:Da, mes y ao de la consulta.Edad gestacional al momento de la consulta (edad gest.), en

semanas completas.Peso, en kilogramos.Presin arterial (PA), en mm de Hg.Altura uterina, en centmetros.Presentacin, ceflica (cef), pelviana (pel), incluye la situacin

transversa (tra).Frecuencia cardaca fetal en latidos por minuto (FCF lpm)Movimientos fetales, positivos o negativos, la falta de datos se

interpretar como prestacin no hechaProteinuria: registrar positivo si se detecta albmina o protenas

en la orina, si no contiene anotar Negativo, dejar la casilla en blanco se interpretar como no se hizo.

Signos de alarma, exmenes y tratamientos, anotar solo signos positivos y relevantes.

Iniciales del tcnico.Fecha de prxima cita, da y mes.En aquellas situaciones que por la edad gestacional no aplique efectuar alguna de estas prestaciones (por ejemplo, presentacin fetal antes de las 28 semanas), se anotar NC (no corresponde)



Seccin: ADMISIN POR PARTO

mes aoda

EPISI

OTOM

IA no OCITOCICOS

NACIMIENTOespont.

forceps cesreavacuum

INDICACION PRINCIPAL DEPARTO OPERATORIOINDUCCION O

MEDI

CACI

ONRE

CIBI

DA

rden

analgesiaantibiot.

VIVOMUERTO

parto ignoramomento

si

DESGARROS anest.region.

no

anteparto cdig

o

INDUC. OPER.

Grado (1 a 4)LIGADURA CORDON

ocitcicosen TDP

MULTIPLE

postalumbrprealumbr. nosi

nosi

nosi

nosi

anest.gral.

nosi

nosi

otra

POSICION PARTOsentada acostadacuclillas

transfusin sinoPLACENTA si

retenida

PARTO ABORTOCONSULTAS

PRE-NATALES

FECHA DE INGRESO completo

CORTICOIDESANTENATALES

total das

HOSPITALIZ.en

EMBARAZO

semanainicio

TRAB

AJO

DE PA

RTO

detal

lesen

par-

togra

ma

dilatacin variedadposic.posicin de

la madre

CARN no sininguna

meconio

mes aoda

sino

incompl.

n/c

FCF/dipsalturapresent.

no si no si completano

otros

especificarmedic 1 medic 2

cdigo

no si

hora min

ACOMPAANTE

pareja

ninguno

familiar

otro

EDAD GEST.al parto

PRESENTACIONSITUACION

transversa

INICIOespontneo

inducido

cesar. elect.

si

por FUM por Eco.

semanas dasno



HOSPITALIZACIN EN EMBARAZOSe refiere a hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto. Si han existido hospitalizaciones durante el embarazo se registrar el crculo amarillo que indica SI, en ese caso tambin se deber registrar el nmero total de das de hospitalizacin, (de la nica internacin o la suma de das de todas las internaciones).

CORTICOIDES ANTENATALESLa inclusin de la variable corticoides adems de fundamentarse en su probada efectividad, intenta ser un recordatorio para aumentar su uso por parte de los profesionales, siendo adems un indicador que permite monitorizar calidad de atencin perinatal.Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes.

Registrar en la HCP la siguiente informacin:Completo: Si la gestante recibi dos dosis de 12 mg de

betametasona por va intramuscular administradas cada 24 horas; o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona por va intramuscular administradas cada 12 horas.

Incompleto: cualquier variacin en menos con el esquema descrito.

Ninguna: No recibi ninguna dosis de corticoidesN/C= no corresponde. Cuando no est indicada su administracin. Semana de inicio: Registrar las semana de gestacin al momento

de administrar la primera dosis.

INICIOSe refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio espontneo o inducido, marcar segn corresponda.

Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron el trabajo de parto y fueron sometidas a una cesrea, en ese caso se registrar cesrea electiva.

ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTOSe identifica por la prdida de lquido amnitico antes que haya empezado el trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional.

Si se confirma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto, registrar el momento aproximado del inicio de la prdida de lquido amnitico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la prdida se inici antes de las 37 semanas, si el tiempo de prdida es mayor o igual a 18 horas y si se acompaa de temperatura (Temp > 38C).



EDAD GESTACIONAL AL PARTO Registrar la edad gestacional al momento del parto, en semanas completas y das y marcar si el clculo se bas en la FUM y/o en la ecografa.

PRESENTACIN / SITUACINSe refiere al tipo de presentacin, ceflica, pelviana o transversa diagnosticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcar el crculo que corresponda.

TAMAO FETAL ACORDESe refiere a la correspondencia entre el tamao fetal estimado por maniobras clnicas y las semanas de edad gestacional. Marcar SI o NO segn corresponda.

ACOMPAANTE (APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO)

La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho que tiene toda mujer gestante a permanecer acompaada por quien ella quiera y en las evidencias cientficas que indican mejores resultados clnicos en las mujeres que efectivamente tienen acompaamiento.Registrar la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P) de una persona (familiar, amigo o personal de salud) que ofrece apoyo emocional, informacin, aliento y confort, en forma continua e individualizada a la gestante.

No debe considerarse acompaante al personal de salud que estuvo presente realizando nicamente evaluacin clnica o administrando tratamientos.

Registrar en la HCP quin y en qu perodo brinda el apoyo del acompaante. Las opciones son: Pareja, familiar, otro (incluye al personal de salud) y ninguno. Los perodos son: acompaante presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P).

TRABAJO DE PARTODETALLES EN PARTOGRAMA

Se registrar SI, cuando sea usado el partograma con curvas de alerta de CLAP/SMR u otro partograma, en caso contrario marcar NO.

PARTOGRAMAEl CLAP/SMR ha diseado un partograma con curvas de alertas para facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora curvas diferentes, considerando las principales variables que influyen en la duracin del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y posicin de la gestante durante el trabajo de parto. (ver pginas 16,17)



En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar los siguientes datos relacionados con la evolucin del trabajo de parto:

1. Hora y minutos de la evaluacin (hora, min)2. Posicin de la gestante al momento de la evaluacin (caminando,

decbito dorsal [DD], decbito lateral izquierdo [DLI], entre otras)3. Presin arterial (PA) en mm de Hg.4. Pulso en latidos por minuto.5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10)6. Dilatacin cervical en centmetros.7. Altura de la presentacin (altura present.), se refiere a los planos

de Hodge o estaciones de DeLee.8. Variedad de posicin (variedad posic.). Se refiere a la variedad

de posicin segn definiciones obsttricas clsicas. Por ejemplo, OIIA, OIDA.

9. Presencia o no de meconio (meconio), si hay meconio marcar el triangulo amarillo respectivo.

10. Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por minuto y presencia de dips (desceleraciones de la FCF) que se registrarn en el tringulo amarillo correspondiente.

La HCP tiene espacio para 5 evaluaciones, si se realizan ms evaluaciones se recomienda utilizar una gradilla de registro adicional.

NACIMIENTOSe refiere al estado vital del recin nacido al momento del parto.

Registrar segn corresponda:La definicin de nacido Vivo y Muerto se encuentra en la seccin ANTECEDENTES OBSTTRICOS.

Muerto Anteparto: Se marcar cuando la muerte ocurra antes del inicio del trabajo de parto. Se define como trabajo de parto al conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen como finalidad la expulsin de un recin nacido viable, el mismo se identifica por una dilatacin cervical de 2 o ms centmetros y contracciones con una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos por ms de una hora. Muerto Parto: muerte que ocurri durante el trabajo de parto (perodo de dilatacin o expulsin).

Muerto Ignora momento: Si no se puede precisar el momento en que se produjo la muerte.

FECHA Y HORA DEL NACIMIENTOMarcar la hora y minutos del nacimiento, as como el da, mes y ao.



MLTIPLE (NACIMIENTO MLTIPLE)Registrar si el nacimiento corresponde a un nacimiento mltiple (NO/SI). En caso de ser mltiple anotar el orden del nacimiento en el rectngulo correspondiente. En caso de no ser un embarazo mltiple anotar 0 en el rectngulo rden.

En caso de nacimientos mltiples debe llenarse una HCP individual para cada recin nacido. El primero tendr el Orden=1, el segundo ser Orden=2, y as sucesivamente. Los datos relacionados con la madre sern comunes pero se debe poner especial cuidado en registrar los datos individuales de cada recin nacido.

TERMINACINRegistrar si la terminacin del parto fue: espontnea, cesrea, frceps, vacuum u otra.

INDICACIN PRINCIPAL DE INDUCCIN O PARTO OPERATORIOSe registrar la causa o causas por las que se indic la induccin, cesrea, frceps o vacuum.

La HCP incluye un espacio para la descripcin completa de esta indicacin y adems ofrece rectngulos para anotar los cdigos de las principales indicaciones, los que se encuentran resumidos en el reverso de la historia.

POSICIN PARTOIndicar la posicin de la paciente durante el perodo expulsivo: sentada, acostada o en cuclillas.

EPISOTOMA Registrar si se realiz episiotoma (SI/NO)

DESGARROS (Grado 1 a )En caso de producirse desgarros durante el parto marcar en el casillero correspondiente. Registrar el grado respectivo (1 a 4) en el rectngulo correspondiente.

OCITCICOSRegistrar si se utiliz ocitcicos en el prealumbramiento (prealumbr) o en el postalumbramiento (postalumbr). Prealumbramiento incluye el uso de ocitcicos antes de la expulsin de la placenta. Postalumbramiento incluye el uso de ocitcicos despus de la salida de la placenta.

En esta variable no se incluye el uso de ocitcicos para la induccin o estimulacin de las contracciones uterinas. Dicho dato debe registrarse en la variable Medicacin Recibida.



PLACENTASe refiere a si la placenta se ha expulsado completa (SI/NO) o ha quedado retenida (SI/NO)

LIGADURA DEL CORDN La ligadura precoz de cordn es una prctica que debe ser abandonada como rutinaria para la atencin del neonato.Se considera ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el cordn est turgente y pulsando del lado placentario, en ese caso se debe marcar SI, marcar NO si la ligadura no fue precoz.

MEDICACIN RECIBIDASe refiere a la medicacin administrada durante el trabajo de parto o parto. La lista incluye:Ocitcicos en trabajo de parto (ocitcicos en TDP)Antibiticos (antibiot)Analgesia, se refiere al uso de analgsicos intra venosos.Anestesia local (anest. local) corresponde a la infiltracin del

perin con anestsicos locales.Anestesia regional (anest. regin.) incluye la analgesia

peridural, raqudea y mixta.Anestesia general (anest. gral.)Transfusin, se refiere a sangre entera o hemoderivados

(glbulos, plaquetas, plasma).Otros Especificar el nombre y codificar haciendo uso de los

cdigos impresos en el reverso de la HCP

Marcar (SI/NO) segn corresponda. No incluye la administracin de ocitocina en el alumbramiento que se describi anteriormente.

ATENDISe refiere al tipo de personal que atendi a la madre (PARTO). Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar el nombre, iniciales o cdigo



Seccin:ENFERMEDADES (PATOLOGAS MATERNAS)

1 trim.er

2 trim.do

cardiopata

otra cond.gravediabetes

preeclampsia amenazaparto preter.

postpartoeclampsia

rotura prem.de membranas infeccin

puerperal

R.C.I.U.3 trim.er

siHTA previa

sino sino

I II

cdigo

G

no

infec. urinariaHTA inducida embarazo

infec. ovular

ENFERM

EDAD

ESnin

guna

HEMO

RRAG

IA

anemia

1 m

s

notasnefropata

En esta seccin de la HCP se registrarn todas las patologas ocurridas en el embarazo, parto y puerperio. Se recomienda llenarla conforme se vayan haciendo los diagnsticos. Es as que las complicaciones que aparecieron en el embarazo estarn registradas al momento del parto y aquellas que ocurran en el parto estarn ya registradas al momento del egreso donde se revisar y anotar cualquier complicacin detectada en el puerperio.

En la ltima columna de este recuadro hay tres grupos de rectngulos que permiten registrar hasta 3 cdigos de otras patologas maternas. Si un diagnstico no se encuentra en la lista de patologas; entonces debe buscarse el cdigo respectivo en el reverso de la HCP, si la patologa no estuviera codificada en el reverso de la HCP se sugiere obtener el cdigo del listado de la CIE 10 (Patologas del embarazo, parto y puerperio).Tomar nota que en este recuadro existen dos variables resumen: Ninguna (que ser llenada al egreso materno si es que no se produjo ninguna patologa durante el embarazo, el parto y el puerperio) y 1 o ms, que debe marcarse cuando la primera complicacin sea detectada, antes o luego del egreso. Se debe tener presente que en caso que una mujer reingrese se deber marcar esta opcin y registrar en la HCP la patologa que la motiva.

Esta seccin debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta para asegurarse que todas las complicaciones han sido incluidas.



Seccin: RECIN NACIDORECIENNACIDO

cm1er

SEXOf m

DEFECTOSCONGENITOS



REANIMACINEn este casillero la HCP incluye la lista de procedimientos que pueden ser utilizados durante la recepcin/reanimacin del recin nacido. Esta lista incluye:Estimulacin (estimulac.).Aspiracin de boca y nariz.Mscara.Oxgeno.Masaje cardiaco (masaje)Intubacin endotraqueal (tubo)

Marcar todos los procedimientos realizados segn corresponda.

FALLECE EN LUGAR DE PARTOLa HCP permite registrar el estado del neonato nacido vivo durante su permanencia en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato naci vivo pero falleci en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO.

REFERIDOSe refiere al destino del recin nacido luego de su recepcin en sala de partos. Las posibilidades incluidas en la HCP son:Enviado a alojamiento conjunto (aloj. Conj.)Enviado a la unidad de neonatologa ya sea intensiva o

intermediaReferido a otro establecimiento

Marcar segn corresponda

ATENDISe refiere al tipo de personal que atendi al recin nacido (NEONATO). Marcar la casilla que corresponda (mdico, obsttrica, enfermera, auxiliar, estudiante, emprica, otro) y a continuacin anotar nombre, iniciales o cdigo

DEFECTOS CONGNITOSLa HCP incluye un espacio para consignar la presencia o ausencia de defectos congnitos. Si los hubiera, ver el reverso de la HCP para identificar el cdigo que corresponde al defecto congnito detectado. Marcar los crculos amarillos si se trata de una malformacin congnita mayor o menor.Se entiende por malformacin mayor aquella capaz de producir la prdida de la funcin del rgano sobre el cual asienta, por ejemplo agenesia del pulgar. Las malformaciones menores al no provocar la prdida de funcin suelen ser especialmente estticas (por ejemplo: papiloma preauricular).



ENFERMEDADESEsta seccin es para registrar otras enfermedades distintas a los defectos congnitos. Consultar el reverso de la HCP (Patologa Neonatal) para identificar el cdigo correspondiente.

La HCP incluye espacio para registrar hasta 03 cdigos y al lado proporciona espacio para escribir el detalle del diagnstico. Tomar nota que adems existen dos variables de resumen: Ninguna (si no hubo patologas en el recin nacido desde el nacimiento hasta el alta) o 1 o ms en caso contrario.

En aquellos RN que son ingresados a sala se registrar el formulario de hospitalizacin neonatal para ampliar la informacin.

TAMIZAJE NEONATALLa principal justificacin para la existencia del tamizaje neonatal es la prevencin de dao severo mediante el inicio de un tratamiento oportuno.

La HCP incluye las siguientes pruebas de tamizaje:

SFILISMarcar negativo o positivo de acuerdo al resultado de la prueba realizada en sangre de cordn umbilical o posteriormente antes del alta neonatal. Anotar no se hizo cuando corresponda.

Si el resultado de la prueba VDRL fue reactivo y se indic tratamiento, marcar NO cuando el tratamiento indicado no se hizo, SI cuando el tratamiento indicado se realiz, N/C cuando no se indic tratamiento y S/D cuando se desconoce si se realiz el tratamiento indicado.

TSH (Hipotiroidismo)Marcar NO se hizo cuando al alta de la maternidad se comprueba que no se realiz el examen. Cuando el examen fue realizado se marcar positivo cuando el valor exceda el rango normal para el laboratorio y negativo cuando el valor de TSH sea normal.

ANEMIA FALCIFORME (Falcif)De acuerdo a normas locales el tamizaje de anemia falciforme puede ser universal o selectivo a la poblacin afrodescendiente (etnia negra). Se recomienda que sea universal cuando esta poblacin de riesgo es mayor del 15%. Se registra no se hizo cuando el estudio de la anemia falciforme no fue realizado antes del alta. Cuando se realiz



y se dispone del resultado se registra positivo o negativo segn corresponda.

BILIRRUBINAEs un tamizaje selectivo de los recin nacidos sanos que desarrollan ictericia moderada a intensa despus del primer da de vida. La determinacin cuantitativa de la bilirrubinemia permite identificar a los recin nacidos que se encuentran en riesgo de dao neurolgico e iniciar un tratamiento oportuno. Se indica no se hizo cuando el recin nacido presenta ictericia pero no se realiz su determinacin. El resultado de la determinacin que no revela riesgo se marca como negativo y si presenta valores elevados para la edad en horas se marcar como positivo. Ver publicacin CLAP/SMR 1562.

TOXOPLASMOSIS NEONATAL (Toxo IgM)De acuerdo a las normas locales que indiquen el tamizaje neonatal de toxoplasmosis en sangre de cordn umbilical, se marcar no se hizo cuando la prueba no fue realizada. Si la prueba fue realizada se anotar negativo o positivo segn el resultado de la determinacin.

MECONIORegistrar en este recuadro si el neonato ha expulsado meconio en el primer da de vida. Marcar (SI/NO) segn corresponda.



Seccin: PUERPERIO

TC pulso invol. uter.horadaPUERPER IO

P A loquios

CONTROL DEL PUERPERIOEste sector est destinado al registro de los controles del puerperio.

Da, hora: al momento del examen puerperal.Temperatura (TC): temperatura al momento del examen en

centigrados y dcimas (ej.: 36,4)Pulso. Nmero de latidos por minutoPresin arterial (PA): en mm de Hg.Involucin uterina (invol. uter): Se refiere a si existe o no globo de

seguridad de Pinnard y el grado de involucin del tero contrado (cont), flcido (flac), u otra caracterstica segn uso local de registro.

Loquios: segn sus caractersticas, olor, cantidad, presencia de cogulos, etc..

ANTIRUBEOLA POSTPARTOSe refiere a si es necesario administrar la vacuna antirubelica en el posparto en mujeres con historia que no han sido inmunizadas previamente. Esta medida preventiva busca proteger al siguiente embarazo.

Marcar no corresponde si la paciente tiene la vacuna vigente y por lo tanto, no fue necesario vacunarla. Marcar (SI) cuando la mujer deba recibir la vacuna y es vacunada al alta y se marcar (NO) cuando una mujer que deba ser vacunada es dada de alta sin recibir la vacuna.

GAMAGLOBULINA ANTES DEL ALTA (gGLOBULINA)Cuando se trata de una mujer Rh negativo no inmunizada (no tiene anticuerpos anti D) y su recin nacido es Rh positivo deber recibir gglobulina hiperinmune anti D antes de los 72 horas del nacimiento. Se marcar (SI) si siendo Rh negativo no inmunizada recibi gglobulina anti D. Se marcar (NO) cuando siendo Rh negativo no inmunizada no recibi gglobulina anti D. En caso de mujer Rh positivo o Rh negativo inmunizada se deber registrar (N/C) no corresponde; igualmente si se trata de un recin nacido Rh -.



Seccin: EGRESO DEL RECIN NACIDO EGRESO RN

lact.excl.

parcial

artificial

ALIMENTOAL ALTAEDAD AL EGRESOdas completos

Nombre Recin Nacido

vivo fallece traslado



ALIMENTO AL ALTAIndicar el tipo de alimentacin que el nio ha recibido en las ltimas horas de su estada en la institucin: Lactancia materna exclusiva (lact. excl.): Slo ha recibido leche

materna y ningn otro lquido o leche artificial Lactancia no exclusiva (parcial): recibi leche materna y adems

lquidos o leche artificial Leche artificial

BOCA ARRIBASe refiere a si la madre ha recibido informacin sobre los beneficios de colocar al recin nacido boca arriba cuando se encuentra en la cuna.

Marcar si la madre ha recibido esta informacin (SI/NO)

BCGMarcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes del alta.

PESO AL EGRESOAnotar el peso del recin nacido en gramos al momento del alta de la institucin.

CERTIFICADO RECIEN NACIDOEste espacio es para el registro del nmero de certificado de nacimiento otorgado.

NMERO DE HISTORIA CLNICA DEL RECIN NACIDOEste espacio es para el registro del nmero de historia clnica otorgado por el establecimiento.

NOMBRE DEL RECIN NACIDOAnotar el nombre completo del recin nacido. Registrar por lo menos los apellidos si el nombre an no ha sido elegido por los padres

RESPONSABLEAnotar el nombre del mdico responsable del alta del RN.



Seccin: EGRESO MATERNO

mes aoda

EGRESO MATERNO

Responsable

viva fallece

traslado lugar

das completosdesde el partofallece

durante oen lugar

de traslado

sino

En todos los casos en que la mujer es derivada a otro servicio o institucin diferente a la maternidad en donde se llen la HCP se debern establecer los mecanismos necesarios para tener conocimiento acerca de la evolucin de la salud de la mujer. La HCP debe quedar disponible hasta el alta definitiva de la mujer, para registrar en la propia historia su estado (viva o fallece) y la fecha al alta.

EGRESO MATERNO se refiere al estado al momento del alta (viva o fallece).

Si la madre est viva al momento del alta, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del alta. Adems debe marcarse el crculo viva

Si la madre present alguna complicacin y requiere ser trasladada a otro establecimiento, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora de la transferencia. Adems debe marcarse el crculo traslado y anotar el cdigo que identifique el lugar del traslado.

Si la madre falleci en el establecimiento donde ocurri el parto, entonces EGRESO MATERNO debe incluir la fecha y hora del fallecimiento. Adems debe marcarse el crculo fallece

Para el caso de los traslados o referencias, se registra en: Fallece durante o en lugar de traslado: Marcar segn corresponda

(SI/NO)Edad en das completos en que ocurri el fallecimiento.

DIAS COMPLETOS DESDE EL PARTO:Registrar das completos desde el parto al egreso.

RESPONSABLECompletar con apellido y nombre, iniciales o cdigo del tcnico responsable del alta.



Seccin: ANTICONCEPCIN

DIU post-evento

hormonal

barreranatural

otro

ligaduratubaria

CONSEJERIA

ninguno

no

METODO ELEGIDO

si

DIU

ANTICONCEPCION

CONSEJERAMarcar (SI/NO) si la mujer recibi consejera sobre anticoncepcin antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya tenido un parto o aborto

MTODO ELEGIDOMarcar el mtodo seleccionado por la mujer luego de la consejera. Este listado incluye:DIU Post evento obsttrico (post parto o post aborto). Marcar

esta opcin significa que se ha colocado el DIU antes del altaDIU esta opcin indica que la mujer eligi este mtodo pero su

colocacin se har en otro momento despus del altaBarrera: condn masculino, condn femenino, diafragma,

capuchn cervical.Hormonal: oral (pldoras), transdrmico (parche, anillo vaginal),

implante subdrmico o inyectable. Ligadura tubariaNatural: mtodo de da fijo, mtodo de amenorrea por lactancia,

abstinencia peridica, ritmo, Billings, entre otros.OtroNinguno: Marcar esta opcin significa que la m

Historia Clinica Perinatal

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