y Formularios Complementarios

Fescina RH De Mucio B Martnez G Daz Rossello JL Mainero L Rubino M

Publicacin CLAP/SMR N 1572

2010

SISTEMA INFORMATICO PERINATALHISTORIA CLINICA PERINATALy Formularios Complementarios

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Fescina RH De Mucio B Martnez G Daz Rossello JL Mainero L Rubino M

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud

www.clap.ops-oms.org postmaster@clap.ops-oms.org

Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1572

Montevideo - Uruguay - 2010

Ttulo traducido: Perinatal information system: perinatal clinical record: filling instructions and definition of terms. Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossello JL, Mainero L, Rubino M. Sistema informtico perinatal (SIP): historia clnica perinatal: instrucciones de llenado y definicin de trminos. Montevideo: CLAP/SMR; 2010. (CLAP/SMR. Publicacin Cientfica; 1572). Descriptores: Sistemas de Informacin / Historia Clnica del Paciente / Registros Mdicos / Atencin Perinatal / Atencin Prenatal

Centro Latinoamericano de Perinatologa / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud - OPS/OMS Casilla de correo 627, 11000 Montevideo, Uruguay Telfono: +598 2 487 2929, Fax: +598 2 487 2593 postmaster@clap.ops-oms.org www.clap.ops-oms.org http://perinatal.bvsalud.org/ SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Historia Clinica Perinatal y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y definicin de trminos Publicacin Cientfica CLAP/SMR 1572 2010 ISBN 978-92-75-33062-3 Diseo grfico: Juan Carlos Iglesias

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

N D I C EPag INTRODUCCIN CONTENIDO DEL PRESENTE MANUAL SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL IDENTIFICACIN ANTECEDENTESFAMILIARES,PERSONALESYOBSTTRICOS GESTACINACTUAL ADMISINPORPARTO ENFERMEDADES(PatologasMaternas) RECINNACIDO PUERPERIO EGRESODELRECINNACIDO ANTICONCEPCIN ABORTO ADMISINPORABORTO PROCEDENCIA PRE-PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO POST-PROCEDIMIENTO ANTICONCEPCIN EGRESO HISTORIACLNICADEHOSPITALIZACINNEONATAL IDENTIFICACIN TRANSPORTE INGRESOANEO PATOLOGA TRATAMIENTOS EGRESO TAMIZAJE/INMUNIZACIONES PROMOCINDESALUD INDICACIONESALEGRESO SEGUIMIENTOCOORDINADO PLANILLADIARIANEONATALMisRegistrosDiarios IDENTIFICACINYCONDICINACTUAL CUIDADOSPROGRAMADOS CONTROLESVITALES PRDIDAS APORTES CUIDADOSPROGRAMADOS CUIDADOSRESPIRATORIOS EXMENESPARACLNICOS OBSERVACIONES ANEXO-ClasificacinInternacionaldeEnfermedades(CIE)relacionadas conembarazosqueterminanenaborto REFERENCIASBIBLIOGRFICAS 3 6 18 18 21 25 38 44 45 49 50 53 54 55 56 57 64 67 69 70 73 73 75 77 79 82 84 86 88 89 90 91 91 94 95 96 97 99 100 101 102 103 106

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

SISTEMA INFORMTICO PERINATAL: HISTORIA CLNICA PERINATAL IntroduccinEl Centro Latinoamericano de Perinatologa/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un centro y unidad tcnica de la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesora tcnica a los pases de Amrica Latina y el Caribe en el rea de la salud sexual y reproductiva.Los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas han planteado un gran desafo referente al monitoreo de los indicadores de las metas relacionadas con la salud sexual y reproductiva. Los sistemas de informacin deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos adems de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atencin se sustenta en la organizacin de los servicios y en un sistema de informacin adecuado que debe contar con una Historia Clnica apropiada y un flujo de la informacin que garantice a quien atienda el caso en el lugar y momento en que lo haga, que todos los datos necesarios para el correcto manejo estn en su poder.

En 1983, el CLAP/SMR public el Sistema Informtico Perinatal (SIP). El SIP es un producto de concenso tcnico entre cientos de profesionales de la Regin convocados peridicamente por el CLAP/SMR para su revisin y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejora de la calidad de la atencin de madres y recin nacidos. En ms de 25 aos de su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementacin en todos los niveles de atencin de la mujer embarazada, la madre y el recin nacido en la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe. Su validacin es el resultado de un largo proceso de adopcin y uso mantenido en cientos de instituciones de asistencia pblica, de Seguridad Social y Hospitales Universitarios de la Regin. Su sustentabilidad se basa en capacitacin de personal, que CLAP/SMR ha iniciado en la mayora de los servicios pblicos de atencin perinatal y que forma parte de la currcula de enseanza en numerosas escuelas de medicina, enfermera y partera de la Regin. Los datos de cada mujer embarazada y de su hijo, se recogen desde la primera visita antenatal, acumulando la informacin de los eventos sucesivos hasta el alta de ambos luego del parto. El SIP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatologa. Estos instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el formulario de aborto, el partograma, hospitalizacin neonatal, enfermera neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos.Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Los objetivos del SIP son: servir de base para planificar la atencin verificar y seguir la implantacin de prcticas basada en evidencias unificar la recoleccin de datos adoptando normas facilitar la comunicacin entre los diferentes niveles obtener localmente estadsticas confiables favorecer el cumplimiento de normas facilitar la capacitacin del personal de salud registrar datos de inters legal facilitar la auditoria caracterizar a la poblacin asistida evaluar la calidad de la atencin categorizar problemas realizar investigaciones epidemiolgicas operacionales

El SIP permite que en la misma maternidad, los datos de la HC puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y as producir informes locales. A nivel de pas o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo, por reas geogrficas, redes de servicios u otras caractersticas poblacionales especficas. En el nivel central se convierte en un instrumento til para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluacin de programas nacionales y regionales. Todos los formularios pueden ser impresos desde el Programa SIP2007. Esta nueva capacidad del SIP2007 produce un documento de muy fcil lectura con los datos ingresados hasta ese momento. En el momento del alta de la madre y su recin nacido se puede imprimir el documento con todos los formularios completos. El personal de salud se beneficia de esta manera simple de registrar un prolongado y a veces complejo proceso de atencin. Desde 1983 la HC ha sido modificada en varias ocasiones. Estas modificaciones obedecen a la necesidad de mantener actualizado su contenido con la mejor evidencia cientfica disponible, as como incluir las prioridades nacionales e internacionales- definidas por los Ministerios de Salud de la Regin. Su formato y diseo, sin embargo, han sufrido pocas modificaciones. Los datos clnicos desde la gestacin hasta el puerperio se presentan en una sola pgina, la mayor parte de datos clnicos slo requieren registrar una marca en espacios previamente predefinidos y aquellos datos que requieren mayor informacin, estudio o seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo. En este documento el CLAP/SMR presenta la ltima versin de la HCP y formularios complementarios que han sido desarrollados comoCentro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la regin. Para facilitar la capacitacin y utilizacin de estos documentos, este manual busca informar a los usuarios del SIP acerca de los trminos, definiciones y formas de obtener datos clnicos vlidos. El formulario complementario para mujeres en situacin de aborto tiene como objetivo mejorar los registros de aborto, conocer mejor la epidemiologa y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa. El formulario es producto de la cooperacin entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS. Los formularios complementarios para la hospitalizacin neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atencin cuando requiere cuidados por enfermera especializada.

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

Instrucciones de llenado y definicin de trminos

Contenido del presente manualComo se explic en la seccin anterior, la HCP es un instrumento diseado para ayudar en las decisiones relacionadas con el manejo clnico individual de la mujer embarazada durante el control prenatal, el parto y el puerperio y del neonato y/o en el ingreso por aborto, incluyendo el perodo pos-aborto hasta el alta. Cuando su contenido forma parte de una base de datos, la HCP se convierte en un instrumento til para la vigilancia clnica y epidemiolgica de stos eventos desde una visin de Salud Pblica. Es esencial que los datos registrados en la HCP sean completos, vlidos, confiables y estandarizados. Para ayudar a los usuarios del SIP a alcanzar este ideal el presente manual incluye la siguiente informacin: Explicacin concisa acerca de la definicin y conceptos relacionados con los trminos incluidos en la HCP Cuando sea relevante, se sugiere el uso de formas validadas de obtener el dato (ya sea por pregunta, observacin, o medicin) Descripcin concisa de la justificacin para la inclusin de la variable en la HCPFREESTYLE Esta informacin es presentada siguiendo las secciones de la HCP. Los trminos de la HCP sern presentados tanto en su denominacin FREESTYLE FREESTYLE completa como en su versin abreviada o iniciales.

Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recoleccin de datos FREESTYLEaos en el En algunos sectores hay espacios libres mayor nivel que admiten la escritura de letras y nmeros, como se ve en el ejemplo

FREESTYLEaos en el aos en el mayor nivel mayor nivel

FREESTYLE Otros sectores son de forma rectangular y slo admiten nmeros

Finalmente algunos datos sern regisaos en el mayor nivel trados marcando dentro de un crculo La forma correctas de marcar los nmeros es llenando todos los casilleros Las formas correctas nivel marcar los mayor de crculos son las siguientes: Toda otra forma de llenado debe ser evitada, por ejemplo:gestas gestas = 3 previas previas = 3 Hb = 9,5 Hb = 9,5aos en el aos en el gestas mayor nivelprevias = 3 Hb = 9,5 leucocitos = 5000

05000

leucocitos leucocitos = 5000 = 5000

En las pginas siguientes se presenta la Historia Clnica Perinatal leucocitos gestas Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para Hb = 9,5 = 5000 previas = 3 Mujeres en Situacin de Aborto y los formularios de hospitalizacin y gestas Hb = 9,5 planilla diaria de cuidados. previas = 3 CLAP/SMR ha desarrollado otros sistemas como el del adolescente y el leucocitos Hb = en perinatal comunitario que no gestas = 3contenidos 9,5 este manual. estn = 5000 previas

05000

leucocitos = 5000

05000

Centro Latinoamericano de Perinatologa - Salud de la Mujer y Reproductiva

SIP - Historia Clnica Perinatal

Historia Clnica Perinatal Regional (anverso)

NOMBRE

APELLIDO

da

mes

ao

( no indica necesariamente riesgo ni prcticas inadecuadas)

DOMICILIO LOCALIDADTELEF.

indgena

blanca BETA no ninguno primaria negra otra si secund. univers. aos en el mayor nivel

ESTADO CIVIL

HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS

FECHA DE NACIMIENTO

ETNIA

ALFA

ESTUDIOS

casada unin estable soltera otro

Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad da

EDAD (aos)< de 15 > de 35

mestiza

vive sola no

si

ANTECEDENTES

FAMILIARES no si

PERSONALES no si TBC I diabetes hipertensin

II

ciruga genito-urinaria infertilidad G cardiopat. nefropata violencia

no si

OBSTETRICOSULTIMO PREVIO n/c normal