Dra. Dina C. Bedoya Alvarez

• Es un documento, en el que se registran los antecedentes biológicos del individuo.

• Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades.

• Es fundamental en estudios epidemiológicos.• Es útil para la planificación educativa de las

comunidades.• De gran importancia médico-legal.• Es el punto de partida del razonamiento médico.• Tiene importancia para el estudio actual retrospectivo y

prospectivo.• Permite la recopilación de la información respecto al

estado físico, psicológico, sexual y social del paciente

1. Documento que contiene datos, valoraciones e informaciones de manera sistemática y ordenada sobre la condición actual y su evolución clínica a lo largo del proceso asistencial.

2. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de los antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

3. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación.

4. La historia clínica no se limita a ser una narración de hechos simplemente, sino que incluye juicios, interpretaciones, documentos adicionales, procedimientos, técnicas, métodos, informaciones y consentimiento informado.

El consentimiento informado del paciente, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su aceptación y reconocimiento de su situación de salud y/o enfermedad y participa en la toma de decisiones, basado en el principio de autonomía

METODO DE METODO DE REGISTROREGISTRO

ASPECTOS ÉTICOS :MÉDICO/PACIENTEASPECTOS ÉTICOS :MÉDICO/PACIENTE

HIPOCRATESHIPOCRATESDIO UNA ORIENTACIÓN ÚNICA Y DECISIVA EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA HASTA NUESTROS DÍAS

ETICAETICA

Desde la perspectiva del saber la Desde la perspectiva del saber la éticaética es la parte de la filosofía que estudia la es la parte de la filosofía que estudia la regulación de los actos libres del hombre. regulación de los actos libres del hombre. Es equivalente a la palabra moral.Es equivalente a la palabra moral.

La ética busca la perfección del hombre, La ética busca la perfección del hombre, y como medio para lograrlo las acciones o y como medio para lograrlo las acciones o forma de conducirse.forma de conducirse.

La Ética Médica es una disciplina que se ocupa del estudio de los a c to s m é d ic o s desde el punto de vista moral y que los califica como buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y conscientes. La ética médica orienta la conducta de los médicos hacia el bien, busca lo correcto, lo ideal y la excelencia

Acto médico: Se refiere a los que realiza el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética Médica Social).

Lo s a c to s q ue lle ve a c a bo e n func ió n d e s u v ida p riva da , no p ro fe s io na l, c a e rá n e n e l c a m p o d e la Étic a G e ne ra l, la m is m a q ue p e rm ite juz g a r lo s a c to s d e c ua lq uie r p e rs o na .

HISTORIA CLÍNICA-PARTESHISTORIA CLÍNICA-PARTES

El conocimiento detallado de las enfermedades• apendicitis aguda• adenitis mesentérica• fiebre tifoidea• perforación gástrica• Cólico Biliar•diverticulitis

Colección de datos recogidos del paciente

• fiebre• vomitos• Dolor en FID• leucocitosis Diagnóstico Diferencial en orden

de probabilidad1 Apendiditis aguda2Perforación Gástrica3Adenitis mesentérica4Fiebre Tifoidea5Diverticulitis

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICAPARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPÍA ANAMNESIS

• DATOS DE FILIACIÓN1. NOMBRE2. EDAD3. SEXO4. RAZA5. RELIGIÓN6. OCUPACIÓN7. ESTADO CIVIL8. GRADO DE INSTRUCCIÓN9. IDIOMA10. LUGAR DE NACIMIENTO11. LUGAR DE PROCEDENCIA12. TIEMPO EN EL LUGAR DE PROCEDENCIA13. DOMICILIO14. PERSONA RESPONSABLE15. FECHA DE INGRESO16. FECHA DE HISTORIA CLÍNICA

• ENFERMEDAD ACTUAL• ANTECEDENTES

1. PERSONALES2. FAMILIARES

EXÁMEN FÍSICODIAGNÓSTICO

SINDRÓMICOEXÁMENES DE APOYO AL DIAGNÓSTICO

LABORATORIORADIOLOGÍA

POCEDIMIENTOSDIAGNÓSTICO FINAL LUEGO DE HABER EVALUADO

TODOS LOS POSIBLES DIAGNÓSTICOS (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)

TERAPEÚTICAEVOLUCIÓNALTAEPICRISIS

La palabra ectoscopía deriva de dos vocablos:ECTO = FueraESCOPUS = Observar“Observar lo de afuera”

• Observación global y metódico de las particularidades de una paciente.

• Es un arte se inicia tan pronto enfrentamos a un paciente a través de un enfoque visual para valorar :

Actitud, talla, facies, tipo constitucional, movimientos, marcha, vestimenta y otras situaciones que llama la atención inmediata y en casos especiales se puede limitar a estas observaciones:

Signos y síntomas más destacadosEstado de gravedadEdad aparente.

PACIENTE INGRESA PACIENTE INGRESA

No todo paciente tiene signo No todo paciente tiene signo ectoscópico de importanciaectoscópico de importancia

Es el interrogatorio que constituye una parte básica en la estructura de una buena historia clínica, por lo que uno debe ser acucioso. procurar usar el método científico en la obtención de datos, preguntando, aplicándolo y orientando el interrogatorio cuando sea necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO

Puede ser:· Indirecto: Se hace por intermedio de uno o más personas, esta se realiza cuandoel paciente no está en condiciones adecuadas.Ejemplo. Un paciente en coma.

· Directo: Cuando se obtiene la información del propio paciente. Hay que tener en cuenta que la primera vez que nos presentamos frente a un paciente decide generalmente el futuro de nuestra relación con él, por lo que debemos ser respetuosos y cordiales provocando confianza y así constituir un hábito en el comportamiento médico.

DATOS DE FILIACIÓNDATOS DE FILIACIÓN

NOMBRENOMBRE :NOS DICE DE QUIÉN SE TRATA:NOS DICE DE QUIÉN SE TRATA

EDADEDAD :IMPORTANTE CONSIGNAR PORQUE NOS DA IDEA DE PATOLOGÍAS PREVALENTES:IMPORTANTE CONSIGNAR PORQUE NOS DA IDEA DE PATOLOGÍAS PREVALENTES EN DIFERENTES EDADES POR EJEMPLO: EN DIFERENTES EDADES POR EJEMPLO: Cardiopatía congénita en niñosCardiopatía congénita en niños Hipertensión Arterial en adultosHipertensión Arterial en adultos Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes etcEnfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos jóvenes etc

SEXO: Consignar si es femenino o masculinoHay prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo por ejemplo:Lupus Eritematoso o sistémico en mujeresGota en hombresCáncer de próstata en hombres

RAZA : Existe incidencia racial de algunas enfermedades por ejemplo:Hemocromatosis ausente en indios y chinos , lo padece el 7,5% de los suecosIntolerancia a la Lactosa común en los europeos del norteHipertensión arterial mayor incidencia entre los negros

RELIGIÓN : En muchos casos para toma de decisiones ya que existen religiones que se oponen a transfusiones sanguineas

OCUPACIÓN: Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar enfermedades (enfermedades profesionales).Algunas zoonosis en veterinariosPatología respiratoria (silicosis) en obreros de construcciónEl monóxido de carbono afecta a los que trabajan en lugares donde existe combustión incompleta .

Por otra parte existen numerosos ambientes que exacerban o agravan una enfermedad preexistente . Por ejemplo: Bibliotecas (polvillo) a los pacientes con alergia respiratoria

ESTADO CIVIL:Importante saber si es casado(a) y si tiene hijos.En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio.La viudez puede estar asociada a síndromes depresivosLa soltería en mujeres puede conllevar a transtornos neuróticos

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Se relaciona a la comprensión de su estado y/o la necesidad de controles periódicos, para conocer la evolución de su enfermedad , para conocer y realizarse exámenes priódicos como el PAP.

IDIOMA: Importante para poder comunicarnos y obtener información adecuada y detallada.

LUGAR DE NACIMIENTO:Ligado a patologías propias de determinadas zonas, de forma permanente : endémicas.LUGAR DE PROCEDENCIA:Importante por las Enfermedades propias de las regiones.Ejemplo: Enfermedad de Chagas (Amazonas)Leptospirosis (Madre de Dios)

TIEMPO DE RESIDENCIADOMICILIO : Caserios, AAHH

PERSONA RESPONSABLE : familiar, amigo etc. Con facultades de tomar decisiones en determinados momentos según el estado del paciente.

FECHA DE INGRESO: Para considerar días de permanencia

FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: Fecha en que se consignan datos

En esta parte interrogar el motivo por el cual el paciente concurre al hospital o a la consulta general para fines de consignarlo en la historia clínica, se considerará enfermedad actual lo narrado hasta el momento de hacerse cargo del cuidado del paciente, de allí en adelante se considerara como evolución.La enfermedad tiene su evolución natural, mientras no haya de por medio acción que la haga variar.