1827 ¡Siempre a la altura

de los tiempos!

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CÓDIGO: FO-TH/SO-006

SECCIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

VERSIÓN: 00

HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FECHA: 1-12-2009

1. IDENTIFICACION:NOMBRE: C.C #

EDAD: SEXO: Correo Electrónico: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:

EMPRESA: DPTO:

CARGO: FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

DIRECCIÓN: TELEFONO:

TIPO DE EXAMEN: FECHA:

2. FACTORES DE RIESGOS:FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS ERGONOMICOS PSICOSOCIALES

Ruido: Postura: Turnos nocturnos:Vibración: Manejo de cargas: Trabajo nocturno:Temperatura: Mov. Repetitivos:Radiación:Presión:

3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES:EMPRESA CARGO TIEMPO LAB. FACTORES RIESGOS

ACCIDENTE DE TRABAJO: ( ) ENFERMEDADES PROFESIONALES: ( )

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

HEREDITARIOS:___________________________________________________________________________________

NO HEREDITARIOS:________________________________________________________________________________

5. ANTECEDENTES Y HABITOS PERSONALES:Patológicos:_____________________________________________________________________________________________

Quirúrgicos:_____________________________________________________________________________________________ Traumáticos:_____________________________________________________________________________________________

Alergícos:_______________________________________________________________________________________________

Farmacológicos:__________________________________________________________________________________________

Cigarrillo:_______________________________________________________________________________________________

Hospitalizaciones:_________________________________________________________________________________________

Transfusionales:___________________________________________________________________________________________

Venéreos:________________________________________________________________________________________________

Inmunológicos:____________________________________________________________________________________________

Accidentes Comunes:_______________________________________________________________________________________

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Alcohol:_________________________________________________________________________________________________

6. REVISION POR SISTEMA:

Cardiovascular__________________________________________________________________________________________

Genitorinario:___________________________________________________________________________________________

Ojos:__________________________________________________________________________________________________

Respiratorio:____________________________________________________________________________________________

Osteomuscular:__________________________________________________________________________________________

Psiquiátrico:____________________________________________________________________________________________

Neurológico:____________________________________________________________________________________________

Endocrino:______________________________________________________________________________________________

Piel:___________________________________________________________________________________________________

Gastrointestinal:_________________________________________________________________________________________

ORL:__________________________________________________________________________________________________

Linfatico – Sangre:_______________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________

7. EXAMEN FISICO:

Test Phalen: Test Tinel: TA: mmHg FC: /min FR: / min

Peso: Kg. Talla: cm IMC:

GINECO OBSTETRICO: Menarquía: C. Mestruales: F.U.R.N: F.U.P :

Paridad: G: P: A: C: M:

OJOS: Lentes de Contacto:_______________________________________________________________________________

Conjuntivitis: Der: Izq: Terigios: Der; Izq: Blefaritis: Der: Izq: Otros_______________________________________________________________________________________________

8. EVIDENCIA DE ENFERMEDAD O LESION:Cabeza__________________________________________________________________________________________________

Ojos:___________________________________________________________________________________________________

Oídos:__________________________________________________________________________________________________

Nariz:__________________________________________________________________________________________________

Boca:___________________________________________________________________________________________________

Garganta:________________________________________________________________________________________________

Cuello:__________________________________________________________________________________________________

Hombro:________________________________________________________________________________________________

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Tórax:__________________________________________________________________________________________________

Ruidos Cardíacos:_________________________________________________________________________________________

Ruidos Respiratorios:______________________________________________________________________________________

Senos:__________________________________________________________________________________________________

Adbomen:_______________________________________________________________________________________________

Genitales:_______________________________________________________________________________________________

Miembros Superiores:______________________________________________________________________________________

Miembros Inferiores:_______________________________________________________________________________________

Piel:____________________________________________________________________________________________________

Sistema Nervioso Central:___________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________

9. RESULTADOS DE PARACLINICOS:

- Glicemia:____________________________ - Colesterol Total:________________________________

- Uroanálisis:__________________________ - HDL :___________ LDL:_______________________

- Trigliceridos:_________________________ - Creatinina:____________________________________

- Hemoclasificación:____________________ - Rx Tórax: ____________________________________

- Rx Columna Lumbosacra:______________ - Campimetria:__________________________________

-Optometría:___________________________ - ECG:_________________________________________

- Audiometría:__________________________ - Espirometria:__________________________________

10. ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EXTRALABORAL:

Deportes de Choque:______________________________________________________________________________________

Pasatiempos Manuales:____________________________________________________________________________________

Hogar:_________________________________________________________________________________________________

Otros:__________________________________________________________________________________________________

11. ANTECEDENTES Y CUADROS ACTUALES OSTEOMUSCULARES:

Artritis Reumatoidea:_______________ Fracturas:_____________________ Osteoartrosis:__________________

Enfermedad Muscular:______________ Otras Art. Inflamatorias:_________ S. Túnel Carpo:__________________

Tendinitis:_______________________ Cervicalgia:___________________ Bursitis:_______________________

Lumbalgia:______________________ Esguinces:______________________ Otros:_______________________________

EXPLICACIÓN:_______________________________________________________________________________________

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FACTORES ASOCIADOS:

Sobrepeso:____________________________________________________________________________________________

Trastornos del Sueño:____________________________________________________________________________________

Sedentarismo:__________________________________________________________________________________________

Estrés:________________________________________________________________________________________________

12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

CONDUCTA

Reubicación Definitiva:____________________________________________________________________________________

Reubicación Temporal:____________________________________________________________________________________

Incapacidad:____________________________________________________________________________________________

Farmacológico:__________________________________________________________________________________________

Ejercicio/medio físico: ____________________________________________________________________________________

Inmovilización:__________________________________________________________________________________________

Paraclínicos: ____________________________________________________________________________________________

Interconsulta:____________________________________________________________________________________________

Otros:__________________________________________________________________________________________________

13. CONCEPTO EXAMEN PREEMPLEOACEPTADO SIN DEFECTO NI ENFERMEDAD ALGUNA FIRMA MEDICO DE SALUD

OCUPACIONALCON DEFECTOS FISICOS CORREGIBLES O NO DISMINUYEN SU CAPACIDAD LABORALNO APTO TEMPORALMENTE(APLAZADO)TAN PRONTO HAYA RESUELTO SU LIMITACION TEMPORALPUEDE INGRESAR

REGISTRO

14. RECOMENDACIONES:

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________MEDICO SALUD OCUPACIONAL