Historia Clinica Ocupacional
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1827 ¡Siempre a la altura de los tiempos! UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CÓDIGO: FO-TH/SO- 006 SECCIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL VERSIÓN: 00 HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FECHA: 1-12-2009 1. IDENTIFICACION: NOMBRE: C.C # EDAD: SEXO: Correo Electrónico: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD: EMPRESA: DPTO: CARGO: FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DIRECCIÓN: TELEFONO: TIPO DE EXAMEN: FECHA: 2. FACTORES DE RIESGOS: FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS ERGONOMICOS PSICOSOCIALES Ruido: Postura: Turnos nocturnos: Vibración: Manejo de cargas: Trabajo nocturno: Temperatura: Mov. Repetitivos: Radiación: Presión: 3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES: EMPRESA CARGO TIEMPO LAB. FACTORES RIESGOS ACCIDENTE DE TRABAJO: ( ) ENFERMEDADES PROFESIONALES: ( ) 4. ANTECEDENTES FAMILIARES: HEREDITARIOS:_______________________________________________________________________ ____________ NO HEREDITARIOS:_______________________________________________________________________ _________ 5. ANTECEDENTES Y HABITOS PERSONALES: Patológicos:___________________________________________________________________________ __________________
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1827 ¡Siempre a la altura
de los tiempos!
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CÓDIGO: FO-TH/SO-006
SECCIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
VERSIÓN: 00
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FECHA: 1-12-2009
1. IDENTIFICACION:NOMBRE: C.C #
EDAD: SEXO: Correo Electrónico: ESTADO CIVIL: ESCOLARIDAD:
EMPRESA: DPTO:
CARGO: FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:
DIRECCIÓN: TELEFONO:
TIPO DE EXAMEN: FECHA:
2. FACTORES DE RIESGOS:FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS ERGONOMICOS PSICOSOCIALES
Ruido: Postura: Turnos nocturnos:Vibración: Manejo de cargas: Trabajo nocturno:Temperatura: Mov. Repetitivos:Radiación:Presión:
3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES:EMPRESA CARGO TIEMPO LAB. FACTORES RIESGOS
ACCIDENTE DE TRABAJO: ( ) ENFERMEDADES PROFESIONALES: ( )
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
HEREDITARIOS:___________________________________________________________________________________
NO HEREDITARIOS:________________________________________________________________________________
5. ANTECEDENTES Y HABITOS PERSONALES:Patológicos:_____________________________________________________________________________________________
Quirúrgicos:_____________________________________________________________________________________________ Traumáticos:_____________________________________________________________________________________________
Alergícos:_______________________________________________________________________________________________
Farmacológicos:__________________________________________________________________________________________
Cigarrillo:_______________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones:_________________________________________________________________________________________
Transfusionales:___________________________________________________________________________________________
Venéreos:________________________________________________________________________________________________
Inmunológicos:____________________________________________________________________________________________
Accidentes Comunes:_______________________________________________________________________________________
1827 ¡Siempre a la altura
de los tiempos!
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CÓDIGO: FO-TH/SO-006
SECCIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
VERSIÓN: 00
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FECHA: 1-12-2009
Alcohol:_________________________________________________________________________________________________
6. REVISION POR SISTEMA:
Cardiovascular__________________________________________________________________________________________
Genitorinario:___________________________________________________________________________________________
Ojos:__________________________________________________________________________________________________
Respiratorio:____________________________________________________________________________________________
Osteomuscular:__________________________________________________________________________________________
Psiquiátrico:____________________________________________________________________________________________
Neurológico:____________________________________________________________________________________________
Endocrino:______________________________________________________________________________________________
Piel:___________________________________________________________________________________________________
Gastrointestinal:_________________________________________________________________________________________
ORL:__________________________________________________________________________________________________
Linfatico – Sangre:_______________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________
7. EXAMEN FISICO:
Test Phalen: Test Tinel: TA: mmHg FC: /min FR: / min
Peso: Kg. Talla: cm IMC:
GINECO OBSTETRICO: Menarquía: C. Mestruales: F.U.R.N: F.U.P :
Paridad: G: P: A: C: M:
OJOS: Lentes de Contacto:_______________________________________________________________________________
Conjuntivitis: Der: Izq: Terigios: Der; Izq: Blefaritis: Der: Izq: Otros_______________________________________________________________________________________________
8. EVIDENCIA DE ENFERMEDAD O LESION:Cabeza__________________________________________________________________________________________________
Ojos:___________________________________________________________________________________________________
Oídos:__________________________________________________________________________________________________
Nariz:__________________________________________________________________________________________________
Boca:___________________________________________________________________________________________________
Garganta:________________________________________________________________________________________________
Cuello:__________________________________________________________________________________________________
Hombro:________________________________________________________________________________________________
1827 ¡Siempre a la altura
de los tiempos!
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CÓDIGO: FO-TH/SO-006
SECCIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
VERSIÓN: 00
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FECHA: 1-12-2009
Tórax:__________________________________________________________________________________________________
Ruidos Cardíacos:_________________________________________________________________________________________
Ruidos Respiratorios:______________________________________________________________________________________
Senos:__________________________________________________________________________________________________
Adbomen:_______________________________________________________________________________________________
Genitales:_______________________________________________________________________________________________
Miembros Superiores:______________________________________________________________________________________
Miembros Inferiores:_______________________________________________________________________________________
Piel:____________________________________________________________________________________________________
Sistema Nervioso Central:___________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________
9. RESULTADOS DE PARACLINICOS:
- Glicemia:____________________________ - Colesterol Total:________________________________
- Uroanálisis:__________________________ - HDL :___________ LDL:_______________________
- Trigliceridos:_________________________ - Creatinina:____________________________________
- Hemoclasificación:____________________ - Rx Tórax: ____________________________________
- Rx Columna Lumbosacra:______________ - Campimetria:__________________________________
-Optometría:___________________________ - ECG:_________________________________________
- Audiometría:__________________________ - Espirometria:__________________________________
10. ACTIVIDAD DEPORTIVA Y EXTRALABORAL:
Deportes de Choque:______________________________________________________________________________________
Pasatiempos Manuales:____________________________________________________________________________________
Hogar:_________________________________________________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________________________________________
11. ANTECEDENTES Y CUADROS ACTUALES OSTEOMUSCULARES:
Artritis Reumatoidea:_______________ Fracturas:_____________________ Osteoartrosis:__________________
Enfermedad Muscular:______________ Otras Art. Inflamatorias:_________ S. Túnel Carpo:__________________
Tendinitis:_______________________ Cervicalgia:___________________ Bursitis:_______________________
Lumbalgia:______________________ Esguinces:______________________ Otros:_______________________________
EXPLICACIÓN:_______________________________________________________________________________________
1827 ¡Siempre a la altura
de los tiempos!
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA CÓDIGO: FO-TH/SO-006
SECCIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL
VERSIÓN: 00
HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL FECHA: 1-12-2009
FACTORES ASOCIADOS:
Sobrepeso:____________________________________________________________________________________________
Trastornos del Sueño:____________________________________________________________________________________
Sedentarismo:__________________________________________________________________________________________
Estrés:________________________________________________________________________________________________
12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
CONDUCTA
Reubicación Definitiva:____________________________________________________________________________________
Reubicación Temporal:____________________________________________________________________________________
Incapacidad:____________________________________________________________________________________________
Farmacológico:__________________________________________________________________________________________
Ejercicio/medio físico: ____________________________________________________________________________________
Inmovilización:__________________________________________________________________________________________
Paraclínicos: ____________________________________________________________________________________________
Interconsulta:____________________________________________________________________________________________
Otros:__________________________________________________________________________________________________
13. CONCEPTO EXAMEN PREEMPLEOACEPTADO SIN DEFECTO NI ENFERMEDAD ALGUNA FIRMA MEDICO DE SALUD
OCUPACIONALCON DEFECTOS FISICOS CORREGIBLES O NO DISMINUYEN SU CAPACIDAD LABORALNO APTO TEMPORALMENTE(APLAZADO)TAN PRONTO HAYA RESUELTO SU LIMITACION TEMPORALPUEDE INGRESAR
REGISTRO
14. RECOMENDACIONES:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________MEDICO SALUD OCUPACIONAL
