Código Afiliación SIS u otro Seguro :

M F

Dirección /Referencia

Edad

N°

10

Otras

9 Atención de patologías prevalentes

8 Visita Familiar Integral

Tto. Recuperativo (obturaciones y/o exodoncias)

Aplicación de barnices y/o sellantes7 Salud

Bucal

Atención odontológica

Parasitosis6 Detección, Diagnóstico

y Tratamiento de:

Anemia

5 Administración de vacuna

4 Consejería Nutricional

Sesión de estimulación temprana

Otros

Vitamina "A"2Administración de Micro nutrientes(suplemento)

Sulfato ferroso

Fecha

1 Control de Crecimiento y desarrollo del niño.

Fecha Fecha Fecha FechaPrestaciones de salud Fecha Fecha Fecha

Problemas y Necesidades

Madre, Padre o adulto responsable del cuidado del niño DNI

Nombres Sexo: F. de Nac.

Apellidos CUI

1PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA NIÑA O NIÑO

N° de Historia Clínica

Fecha HoraEstablecimiento de Salud: _______________________________

Apellidos Nombres Sexo: M F Edad:

F Nac:

Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia G.S. Rh

Grado de Instrucción Centro Educativo Teléfono Domicilio

Nombre y Apellidos de la Madre o Padre o Tutor Edad Identificación (DNI) Cod. Afiliación: SIS ( ) Otro ( )

Antecedentes Personales:1. Antecedentes Perinatales: 1.3 Nacimiento 3.Patológicos si no1.1 Embarazo Normal Complicado Edad Gest. al nacer (sem): TBC

Patología(s) durante la gestación: Peso al nacer (gr): SOBA / Asma

Talla al nacer (cm) Epilepsia

Perímetro cefálico Infecciones

Control Prenatal: Si No Respiración y llanto al nacer: Hospitalizaciones

Nº CPN Nº de embarazo Fue inmediato Si No Transfusiones sang.

APGAR 1 min 5 m Cirugia

1.2 Parto: Reanimación Si No Alergia a medic.:Parto Eutócico Complicado Patología Neonatal

Si No OtrosSi NoComplicaciones del parto Especifique:__________________ Especifique:_________________

Hospitalización Si No Antecedentes FamiliaresTiempo de hospitalización Quién Si No

Lugar del parto 2. Alimentación Tuberculosis

EESS Domicilio Primeros 6 meses: LME VIH-SIDA.Atendido por: Mixta: Artificial DiabetesProfesional de Salud Técnico Epilepsia

Inicio de la alimentación Alergia a medicinasACS Familiar complementaria Violencia familiar

AlcoholismoOtro (especificar) Suplemetación Fe Si No Drogadicción

(< 2 años) Hepat.BPadre(P),Madre(M),Hno(H)

Abuelo/a(A),Otro(O)

EdadVit A Sulfato Ferroso Otros

CUI/DNI

1º 2º

1º 2º1º 2º

1º

4º3º2º

1º 2º

<1 a

ño

4º5º6º

Unica

2º1º R

N

Vacunas Dosis FechaBCG Unica

Refuerzo DPT

1º 2º3º

Ref SPR

2

DATOS GENERALES

FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO

VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARRROLLO

EDAD CONTROL Edad FECHA Adminstración Micronutrienetes

3º1º

RN

3ºPentavalente

1º2º

2º

9a

Único

2º3º

Único5a6a

7a

8a

4 a.

<1a

1a<2

a

HVB

Neumococo *

SPRAntiamarilica Unica

1º

Refuerzo DPT

1año

1º

12º

Unica

2 a.

3 a.

2º1º

APO

ÚnicoDescarte Anemia

<1 1Tamizaje

ÚnicoÚnico

Rotavirus*

Neumococo*

Influenza

Descarte parasitosis

2 3

4a

4 5

N° H.C.:

96 7 8

APELLIDOS Y NOMBRES Nº HCL

EDAD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

3

Neo 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 12m 15m 18m 21m 24m 30m 36m 42m 48m1. ¿La niña o niño está recibiendo Lactancia Materna?

4. ¿La niña o niño recibe leche no materna? (Explorar)

5. ¿La niña o niño recibe aguitas?

6. ¿La niña o niño recibe algún otro alimento?

7. ¿La consistencia de la preparación es adecuada según la edad? (Explorar)

8. ¿La cantidad de alimento es adecuada según la edad? (Explorar)

10. ¿Consume alimentos de origen animal? (Explorar)

11. ¿Consume frutas y verduras? (Explorar)

12. ¿Añade aceite,mantequilla o margarina a la comida del niño?

13. ¿La niña o niño recibe alimentos en su propio plato?

14. ¿Añade sal yodada a la comida familiar?

15. ¿A su niña o niño le dieron suplementos de hierro?

16. ¿A su niña o niño le dieron suplementos de Vitamina A?

Fecha Hora: Edad:Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos)MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AÑOS : PARA TODAS LAS EDADES : No quiere mamar ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciación visible grave Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente Fontanela abombada Letárgico o comatoso Traumatismo / Quemaduras Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo Envenenamiento Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo / tiraje subcostal Palidez palmar intenso Rigidez de nuca

Pústulas muchas y extensas

Letárgico o comatoso

ANAMNESIS

1. Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Curso:Signos Vitales Tº PA FC FR Peso Talla PC

1. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico

1. P/E T/E P/T

2.

3.

Factores determinantes de la salud y nutrición:

Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador:

Próxima cita: Atendido por:

APELLIDOS Y NOMBRE: Nº

Examen físico

Colegio profesional/DNI

Referencia (lugar y motivo)

Observaciones :

3. Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor

Obesidad

2. Diagnóstico Nutricional

Normal

Ganancia inadecuada de peso (Riesgo Nutricional)

Desnutrición

Tratamiento

Observación:

Exámenes Auxiliares

Normal:

Riesgo de trastorno del desarrollo

Trastorno del Desarrollo

Sobrepeso

Diagnóstico

Firma y Sello

CONSULTA

EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN DE LA NIÑA Y EL NIÑO

FECHA:EDAD:

2. ¿La técnica de LM es adecuada? (Explorar y observar)

3. ¿La frecuencia de LM es adecuada? (Evaluar)

9. ¿La frecuencia de la alimentación de la niña o niño es adecuada de acuerdo a la edad? (Explorar)

4

Fecha Hora: Edad:Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos)MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AÑOS : PARA TODAS LAS EDADES : No quiere mamar ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciación visible grave Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente Fontanela abombada Letárgico o comatoso Traumatismo / Quemaduras Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo Envenenamiento Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo / tiraje subcostal Palidez palmar intenso Rigidez de nuca

Pústulas muchas y extensas

Letárgico o comatoso

ANAMNESIS

1. Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Curso:Signos Vitales Tº PA FC FR Peso Talla PC

1. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico

1. P/E T/E P/T

2.

3.

Factores determinantes de la salud y nutrición:

Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador:

Próxima cita: Atendido por:

Fecha Hora: Edad:Descarte de signos de peligro: (marcar los hallazgos)MENOR DE 2 MESES : DE 2 MESES A 4 AÑOS : PARA TODAS LAS EDADES : No quiere mamar ni succiona No puede beber o tomar el pecho Emaciación visible grave Convulsiones Convulsiones Piel vuelve muy lentamente Fontanela abombada Letárgico o comatoso Traumatismo / Quemaduras Enrojecimiento del ombligo se extiende a la piel Vomita todo Envenenamiento Fiebre o temperatura baja Estridor en reposo / tiraje subcostal Palidez palmar intenso Rigidez de nuca Pústulas muchas y extensas Letárgico o comatoso

ANAMNESIS

1. Motivo de consulta:

Tiempo de enfermedad: Forma de Inicio: Curso:Signos Vitales Tº PA FC FR Peso Talla PC

1. Diagnóstico Nosológico o Sindrómico1. P/E T/E P/T2.

3.Factores determinantes de la salud y nutrición:

Acuerdos y compromisos negociados con la madre y/o cuidador:

Próxima cita: Atendido por:

APELLIDOS Y NOMBRE: Nº

Colegio profesional/DNIObservación: Firma y Sello

Obesidad

Tratamiento

Exámenes Auxiliares

Referencia (lugar y motivo)

Diagnóstico

2. Diagnóstico Nutricional

Desnutrción Trastorno del DesarrolloSobrepeso Observaciones :

3. Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor

Normal Normal:Ganancia inadecuada de peso (Riesgo Nutricional) Riesgo de trastorno del desarrollo

CONSULTA

Examen físico

CONSULTA

Tratamiento

Observación:

Exámenes Auxiliares

Normal:

Riesgo de trastorno del desarrollo

Trastorno del Desarrollo

Sobrepeso

Diagnóstico

Firma y Sello

3. Diagnóstico del Desarrollo Psicomotor

Obesidad

2. Diagnóstico Nutricional

Normal

Ganancia inadecuada de peso (Riesgo Nutricional)

Desnutrción

Examen físico

Colegio profesional/DNI

Referencia (lugar y motivo)

Observaciones :