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7/25/2019 historia-clinica-neurologica.ppt

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Historia Clnica Neurolgica

Dalia Rizo

Mdico Pasante del Servicio Social


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Definicin

Relato de los sucesos en la vida del paciente

que tienen importancia para su salud mental

y fsica.

Se compone y escribe un relato basado enhechos , proporcionados por el paciente y

otros informantes, ofrecido de manera

espontnea o basado con firmeza en

investigaciones capacitadas.


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Anamnesis

!"rmino empleado para referirse a la

informaci#n proporcionada por el propiopaciente al profesional durante una entrevista

clnica, con el fin de incorporar dicha

informaci#n a la historia clnica del paciente.


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Claves

$ontacto !rato ms adecuado %scuchar&D'R'('R )u" preguntar* $#mo preguntar*+sin influir !oma de notas

%n qu" momento* )u" es importante* Sin opiniones Saber resumir

-enguae no hablado /resentaci#n personal


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Inspeccin General

0bservaci#n Signos obvios

/ostura anormal Debilidad !emblores

/tosis %strabismo 1ovimientos involuntarios Deformidad

2abla Ropa +ali3o

%4presi#n /ostura 1ovilidad


7/25

2istoria $lnica 567

%4ploraci#n 8sica 967

/araclnicos confirmatorios.

Aprender una secuencia y apegarse a ella.


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Componentes de la Historia clnica

8icha clnica

1otivo de consulta

A28 +Antecedentes heredo familiares

A/:/ +Antecedentes personales no patol#gicos A// +Antecedentes personales patol#gicos

/%/A +/rincipio y evoluci#n del padecimiento actual.

'A;S +'nterrogatorio por aparatos y sistemas

%8 +%4ploraci#n 8sica

Diagn#stico

/lan, !ratamiento


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Ficha Clnica

:ombre

%dad

Se4o

Datos de contacto

'nterrogatorio de tipo

/rocedencia

%stado $ivil

0cupaci#n

Religi#n


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Motivo de Consulta


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Antecedentes Heredo-Familiares

%pilepsia

%nfermedades cr#nico=degenerativas Diabetes 1ellitus

2ipertensi#n ArterialSist"mica %>$

!rastornos tiroideos

!rastornos de la colgena

/siquitricos %nfermedad neuromuscular

Artritis


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Antecedentes ersonales No

atolgicos !rabaos

$onsumo de sustancias

2bitos

/erodos

(inecoobst"tricos

(estas, Abortos,

/artos, $esreas

1enarqua&menopausia

'>SA, pareas


14/25

Antecedentes ersonales atolgicos

2ospitalizaciones

)uir?rgicos

!raumatismos

!ransfusiones

Alergias


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16/25

rincipio ! "volucin del

adecimiento Actual

$entro de la historia

:arraci#n l?cida, sucinta y cronol#gica.

0raciones completas.

Sntomas s, diagn#sticos no.


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+sic

As lo dio

@rompi un ropero,espejo, tiro las cosas,avent sillas, agredi alos policas cuandollegaron, les quisoaventar sillas, a veces

dura das sin dormir+sic hermana.


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Interrogatorio por Aparatos ! #istemas

/atrones de sue3o

Digesti#n

%nerga

$ambios de peso corporal

Apetito

1enstruaci#n

Alteraciones de funci#n intestinal & vesical

Actividad se4ual +libido Sentidos


19/25

A$%$I$C$I$A$

AAparici#n.

--ocalizaci#n.

''rradiaci#n.

$$aractersticas

''ntensidad.

AAlivio.


20/25

Neurolgico

$ambios en el estado de conciencia

%stado de nimo /reocupaciones Apetito Depresi#n Sue3o Ansiedad

1emoria

$onvulsiones $efalea


21/25

Neurolgico

0lfato & (usto >ista

-entes Sordera & !innitus & >"rtigo

2abla & Degluci#n 8uerza muscular %spasmos & 1ovs involuntarios Sntomas sensoriales

Dolor, temperatura, parestesias !ratamientos


22/25


23/25

Diagnsticos presuntivos

%mitir Diagnostico presuntivo

/lan iniciar tratamiento m"dico&psicol#gico

Solicitar estudios paraclnicos si es necesario


24/25


25/25

&i'liografa

Historia clnica y examen del estado mental.!"#$%$&'( )%'*)(. +illiam !. M. PryseP-illips. a !d. P/gs0 123

Historia clnica. !4P%$#()*5 6*(&5S7*)(.#ic-ard %. 6e&o8in. 3a !d. P/gs0 29.

%a !ntrevista Mdica y la #elacin con el paciente.(P"7!S 6! S!M*$%$&'(. #icardo &a:it;a.Pont

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