Historia clinica neurologica

Historia Clinica NeurologicaHistoria Clinica Neurologica

Dr. Tonchy Marinkovic A.Dr. Tonchy Marinkovic A.

DATOS ESTADISTICOSDATOS ESTADISTICOS

NombreNombreEdadEdadFechaFechaDireccionDireccionTelefonoTelefonoEstado civilEstado civilNº de historia clinicaNº de historia clinica

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Nombrar brevemente el problema que motiva la Nombrar brevemente el problema que motiva la consulta, siendo aconsejable hacerlo en las consulta, siendo aconsejable hacerlo en las propias palabras del paciente.propias palabras del paciente.

Por ejemplo: Dolor de cabeza, ataques Por ejemplo: Dolor de cabeza, ataques (convulsiones), nauseas, vomitos, perdida de (convulsiones), nauseas, vomitos, perdida de conciencia, dolor, adormecimiento, debilidad, conciencia, dolor, adormecimiento, debilidad, falta de equilibrio, movimientos anormales, etc.falta de equilibrio, movimientos anormales, etc.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Establecer el momento y las caracteristicas del Establecer el momento y las caracteristicas del comienzo.comienzo. (brusco, sugiriendo un proceso vascular o (brusco, sugiriendo un proceso vascular o epileptico, o gradual , como ocurre en las lesiones ocupantes de epileptico, o gradual , como ocurre en las lesiones ocupantes de espacio).espacio).

Luego averiguar como fue el progreso de la Luego averiguar como fue el progreso de la sintomatologia, si aumento, si remitio, con sintomatologia, si aumento, si remitio, con exacerbaciones, si fue episodico.exacerbaciones, si fue episodico.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

Averiguar si ha recibido Tx y si ha sido estudiado anteriormente.Averiguar si ha recibido Tx y si ha sido estudiado anteriormente.

El estudiante y el medico deben utilizar un vocabulario que se El estudiante y el medico deben utilizar un vocabulario que se entienda por personas de bajo nivel cultural.entienda por personas de bajo nivel cultural.

Describir los sintomas, sin aceptar la terminologia del paciente.Describir los sintomas, sin aceptar la terminologia del paciente.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

EnfermedadesEnfermedadesOperacionesOperacionesGineco obstetricosGineco obstetricosAlergiasAlergiasHábitos y costumbresHábitos y costumbres

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

Signos vitales: PA, pulso, temperatura, FRSignos vitales: PA, pulso, temperatura, FRInspeccion regional:Inspeccion regional:

Cabeza y craneoCabeza y craneoCara y cuelloCara y cuelloColumna y toraxColumna y toraxCorazon y pulmonesCorazon y pulmonesAbdomenAbdomenSistema urinarioSistema urinarioExtremidadesExtremidades

EXAMEN NEUROLOGICO

Examen mental Examen mental (funciones mentales superiores):(funciones mentales superiores):

Conciencia:Conciencia: Es el conocimiento del yo y del medio que nos Es el conocimiento del yo y del medio que nos rodea, lo cual permite reaccionar a estimulos externos a traves rodea, lo cual permite reaccionar a estimulos externos a traves de un comportamiento y lenguaje adecuados.de un comportamiento y lenguaje adecuados.

Vigil:Vigil: despierto, con los ojos abiertos y respondiendo a los despierto, con los ojos abiertos y respondiendo a los estimulos externos.estimulos externos.

Atencion:Atencion: responde y reacciona adecuadamente a los estimulos responde y reacciona adecuadamente a los estimulos externos.externos.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

Somnolencia:Somnolencia: Alertagado, se despierta ante el estimulo y Alertagado, se despierta ante el estimulo y responde en forma coherente.responde en forma coherente.

Obnubilacion:Obnubilacion: Estado de mucho sueño y ante el estimulo Estado de mucho sueño y ante el estimulo cuesta despertar y responde en forma incoherente.cuesta despertar y responde en forma incoherente.

Estupor:Estupor: Estado en el que se necesita intensa estimulacion Estado en el que se necesita intensa estimulacion para despertar.para despertar.

Coma:Coma: Estado de sueño profundo, incapaz de percibir o Estado de sueño profundo, incapaz de percibir o responder a estimulos externos severos como el dolor. responder a estimulos externos severos como el dolor.


Orientacion:Orientacion: Espacial:Espacial: Preguntar donde se encuentra, en que Preguntar donde se encuentra, en que lugar.lugar.Temporal:Temporal: Preguntar dia de la semana, fecha, mes Preguntar dia de la semana, fecha, mes y año.y año.Personal:Personal: Preguntar nombre, apellido, a que se Preguntar nombre, apellido, a que se dedica.dedica.


Conducta:Conducta: Adecuada, agitacion psicomotora, Adecuada, agitacion psicomotora, tranquila, sueño.tranquila, sueño.

Comportamiento:Comportamiento: Fijarse en la higiene Fijarse en la higiene personal, si hay depresion, ansiedad, confusion, personal, si hay depresion, ansiedad, confusion, alteracion de la personalidad.alteracion de la personalidad.


Memoria:Memoria: Es la capacidad de aprender Es la capacidad de aprender conceptos nuevos.conceptos nuevos.

Inmediata:Inmediata: proporcionar 4 palabras no relacionadas proporcionar 4 palabras no relacionadas y luego de 5 min hacer repetirlas.y luego de 5 min hacer repetirlas.A corto plazo:A corto plazo: preguntar por lo que hizo el fin de preguntar por lo que hizo el fin de semana, que desayuno, que almorzo.semana, que desayuno, que almorzo.A largo plazo:A largo plazo: preguntar quienes fueron los preguntar quienes fueron los presidentes, hechos historicos.presidentes, hechos historicos.


Capacidad de abstraccion y juicioCapacidad de abstraccion y juicioInterpretacion de proverbios:Interpretacion de proverbios: Los pacientes con bajo CI, Los pacientes con bajo CI, esquizofrenia, demencia haran interpretaciones erradas, fuera de lugar.esquizofrenia, demencia haran interpretaciones erradas, fuera de lugar. El El que tiene techo de vidrio que no tire piedras al vecino.que tiene techo de vidrio que no tire piedras al vecino.

Similutudes:Similutudes: los individuos dementes o con retraso mental no los individuos dementes o con retraso mental no encuentran similitudes. encuentran similitudes. En que se parece un niño y un enano, una manzana y En que se parece un niño y un enano, una manzana y una naranja.una naranja.

Calculo:Calculo: Cuando hay daño cerebral difuso o del hemisferio dominante Cuando hay daño cerebral difuso o del hemisferio dominante no pueden efectuar sumas, restas, multiplicaciones.no pueden efectuar sumas, restas, multiplicaciones.


Funciones encefalicas superioresFunciones encefalicas superiores

Afasia:Afasia: Transtorno del lenguaje o el habla causado por lesion Transtorno del lenguaje o el habla causado por lesion focal en el hemisferio cerebral dominante.focal en el hemisferio cerebral dominante.

Afasia de Broca o de expresionAfasia de Broca o de expresion

Afasia de Wernicke o de comprensionAfasia de Wernicke o de comprension

Hay 4 componentes especificos del lenguaje: escuchar, hablar, escribir, Hay 4 componentes especificos del lenguaje: escuchar, hablar, escribir, leer.leer.


Apraxia:Apraxia: Es la incapacidad para ejecutar movimientos o Es la incapacidad para ejecutar movimientos o acciones aprendidos y coordinados a pesar de conservarse las acciones aprendidos y coordinados a pesar de conservarse las capacidades de percepcion y movimiento.capacidades de percepcion y movimiento.


– Apraxia ideologica.Apraxia ideologica. El paciente tiene dificultad para entender lo que se El paciente tiene dificultad para entender lo que se desea y fracasara en completar un acto, pierde la idea de la accion que desea y fracasara en completar un acto, pierde la idea de la accion que quiere hacer.quiere hacer.

– Apraxia ideocinetica:Apraxia ideocinetica: El paciente entiende la idea de lo que se le pide El paciente entiende la idea de lo que se le pide hacer pero no puede concretar el acto motor. Puede reconocer un peine hacer pero no puede concretar el acto motor. Puede reconocer un peine pero si se le pide que se peine no lo hace.pero si se le pide que se peine no lo hace.

– Apraxia cinetica:Apraxia cinetica: El paciente pierde la capacidad para hacer El paciente pierde la capacidad para hacer movimientos delicados. Mover dedos en forma alternada.movimientos delicados. Mover dedos en forma alternada.


Agnosia:Agnosia: Es la incapacidad para reconocer Es la incapacidad para reconocer objetos familiares percibidos por los sentidos.objetos familiares percibidos por los sentidos.

Estereognosia:Estereognosia: Es la incapacidad de reconocer Es la incapacidad de reconocer objetos por el tacto.objetos por el tacto.Anosognosia:Anosognosia: Es la incapacidad de reconocer o la Es la incapacidad de reconocer o la negacion de existencia de enfermedad.negacion de existencia de enfermedad.

Historia clinica neurologica

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