HISTORIA HISTORIA CLINICACLINICA

INTRODUCCIONINTRODUCCION

La historia clínica es una herramienta La historia clínica es una herramienta de uso cotidiano en las ciencias de uso cotidiano en las ciencias médicas.médicas.

Valida el viejo aforismo hipocrático Valida el viejo aforismo hipocrático "no trato a quien no conozco”."no trato a quien no conozco”.

DEFINICIONDEFINICION Es un Es un DOCUMENTO CIENTIFICODOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a en el cual a

través de una investigación metódica se recopilan través de una investigación metódica se recopilan todos los datos que el operador necesite para la todos los datos que el operador necesite para la comprobación de una hipótesis inicialmente comprobación de una hipótesis inicialmente planteada.planteada.

Es un Es un DOCUMENTO LEGALDOCUMENTO LEGAL, para el , para el reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan anotaciones pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento especificado, las posibles de tratamiento especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y las indicaciones que complicaciones y variaciones, y las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr el resultado debe seguir el paciente para lograr el resultado previsto. previsto.

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS Es el eje de la fase cognoscitiva de la relación Es el eje de la fase cognoscitiva de la relación

estomatólogo – paciente.estomatólogo – paciente.

Tiene un análisis o síntesis conocido como Tiene un análisis o síntesis conocido como diagnóstico y tratamiento.diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica debe ser única, integrada, La historia clínica debe ser única, integrada, acumulativa y cronológica.acumulativa y cronológica.

Debe existir un sistema eficaz de recuperación Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica.de la información clínica.

Debe ser unificada en el tipo de historia a Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.)etc.)

CARACTERISTICASCARACTERISTICAS Debe incorporar los protocolos de los exámenes Debe incorporar los protocolos de los exámenes

complementarios oportunamente solicitados.complementarios oportunamente solicitados.

Debe contener los consentimientos informados Debe contener los consentimientos informados oportunamente obtenidos.oportunamente obtenidos.

Debe estar siempre a disposición, para permitir Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión crítica una permanente evaluación y revisión crítica por parte de los profesionales encargados a tal por parte de los profesionales encargados a tal fin.fin.

Debe ser siempre escrita con letra clara y Debe ser siempre escrita con letra clara y legible por parte de cualquier persona. legible por parte de cualquier persona.

SOPORTE FISICO DE LA SOPORTE FISICO DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Papel escrito.Papel escrito. Fotografías.Fotografías. Videos.Videos. Estudios radiológicos.Estudios radiológicos. Modelos de estudio.Modelos de estudio. Soporte informático.Soporte informático.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Obtener la información del estado de salud Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales, del paciente y sus relaciones personales, familiares, sociales, laborales, todo tipo de familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que sean de hábitos, costumbres, etc. que sean de interés para facilitar el tratamiento de su interés para facilitar el tratamiento de su enfermedad.enfermedad.

FUNCIONES DE LA FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

La principal función es la La principal función es la asistencial.asistencial.

Docencia.Docencia. Investigación clínica y Investigación clínica y

epidemiología.epidemiología. Mejora continua de Mejora continua de

calidad asistencial.calidad asistencial. Evaluación, planificación Evaluación, planificación

de la gestión sanitaria y de la gestión sanitaria y administración.administración.

Utilización en casos Utilización en casos legales en aquellas legales en aquellas situaciones jurídicas en situaciones jurídicas en que se requiera.que se requiera.

PARTES DE LA HISTORIA PARTES DE LA HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICACLINICA ESTOMATOLOGICA

Anamnesis.Anamnesis. Exploración Física o Clínica.Exploración Física o Clínica. Exámenes Exámenes

Complementarios.Complementarios. Diagnóstico.Diagnóstico. PronósticoPronóstico Plan de Tratamiento.Plan de Tratamiento. Evolución.Evolución. Consentimiento Informado.Consentimiento Informado. Datos del operador Datos del operador

tratante.tratante.

ANAMNESISANAMNESIS Datos de Filiación.Datos de Filiación. Antecedentes Antecedentes

Familiares.Familiares. 1.1. Historia Historia

Antropogenética.Antropogenética.2.2. Educación para la Educación para la

salud.salud. Antecedentes Antecedentes

personales.personales.1.1. Del estado de salud Del estado de salud

general.general.2.2. Del estado de salud Del estado de salud

estomatológico. estomatológico. Enfermedad actual.Enfermedad actual. Motivo de consulta.Motivo de consulta.

DATOSDATOSDE FILIACIONDE FILIACION

Nombres y apellidosNombres y apellidos EdadEdad Sexo y razaSexo y raza Estado civilEstado civil Lugar y fecha de nacimientoLugar y fecha de nacimiento Lugar de procedencia/ Cambios de residenciasLugar de procedencia/ Cambios de residencias ReligiónReligión ProfesiónProfesión NiñezNiñez EducaciónEducación TrabajoTrabajo Enfermedades y accidentesEnfermedades y accidentes Vida sexualVida sexual Historia familiar (médico-estomatológica)Historia familiar (médico-estomatológica) Hábitos e interesesHábitos e intereses Actitud para con la familiaActitud para con la familia Actitud ante la enfermedadActitud ante la enfermedad

ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARESFAMILIARES

Aspectos del estado de Aspectos del estado de salud general y bucal salud general y bucal de los padres y de los padres y abuelos, con abuelos, con manifestaciones en manifestaciones en hermanos.hermanos.

1.1. Raciales:Raciales: Estatura. Tipología.Estatura. Tipología.Morfología facial, maxilar, Morfología facial, maxilar, dentaria.dentaria.

2.2. Genéticos:Genéticos:Hemofilia, diabetes, sífilis, Hemofilia, diabetes, sífilis, oligodoncia, dientes oligodoncia, dientes supernumerarios, etc.supernumerarios, etc.

Sindrome de Turner (cariotipo XO)

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES

GENERALES:GENERALES: De la gestación. Parto. De la gestación. Parto.

Lactancia.Lactancia. Encuesta psicoambiental Encuesta psicoambiental

(en odontopediatría).(en odontopediatría). Del sistema inmunológico.Del sistema inmunológico. Del sistema respiratorio.Del sistema respiratorio. Del sistema Del sistema

cardiovascular.cardiovascular. Del sistema hematológico.Del sistema hematológico. Del sistema neurológico.Del sistema neurológico. Hábitos.Hábitos. De la salud bucal.De la salud bucal.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALESPERSONALES

Historia medicamentosaHistoria medicamentosa Registro de la medicación que está tomando el Registro de la medicación que está tomando el

paciente a su ingreso en el hospital o que ha paciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el último año.tomado durante el último año.

Alergias a medicamentos y Alergias a medicamentos y alimentosalimentos

Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.largo de su vida.

Riesgo QuirúrgicoRiesgo Quirúrgico I, II, III.I, II, III.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

CONCEPTOCONCEPTOConjunto de signos y Conjunto de signos y síntomas que síntomas que presenta el paciente presenta el paciente en el momento de en el momento de realizar la historia realizar la historia clínica.clínica.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

CONFORMADO POR:CONFORMADO POR: Evolución de la enfermedad.Evolución de la enfermedad. Variación de los síntomas.Variación de los síntomas. Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tantoTratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto de agravantes como de atenuantes de la de agravantes como de atenuantes de la

enfermedad). enfermedad). Recurrencia de la enfermedad. Recurrencia de la enfermedad. Fecha aproximada y modo de aparición.Fecha aproximada y modo de aparición. Origen: infeccioso, traumático, operatorio o Origen: infeccioso, traumático, operatorio o

espontáneo. espontáneo. El paciente debe referir los cambios de textura, El paciente debe referir los cambios de textura,

forma, color y sintomatología.forma, color y sintomatología. Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

¿Porqué el ¿Porqué el paciente acude paciente acude a una a una institución de institución de salud tanto salud tanto publica como publica como privada?privada?

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Se basan en la Se basan en la estructura de la estructura de la cabeza, cara, cabeza, cara, cuello y cavidad cuello y cavidad bucal.bucal.

Se emplean Se emplean métodos, técnicas métodos, técnicas y pruebas y pruebas especificas.especificas.

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

La exploración deberá La exploración deberá ser:ser:

• • Sistemática.Sistemática.

• • PlaneadaPlaneada

• • Ordenada.Ordenada.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN FISICO EXAMEN FISICO GENERALGENERAL

Ectoscopía.Ectoscopía. Peso.Peso. Talla.Talla. Piel y anexos.Piel y anexos. TCSC.TCSC. Tejido óseo.Tejido óseo. Funciones vitales.Funciones vitales.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN PSIQUICO EXAMEN PSIQUICO ELEMENTALELEMENTAL

Aspecto general.Aspecto general. Comportamiento.Comportamiento. Actitud.Actitud. Personalidad.Personalidad.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN EXAMEN EXTRAORALEXTRAORAL

• • Cabeza/Cráneo.Cabeza/Cráneo.

• • Cara.Cara.

• • Ganglios.Ganglios.

• • Articulación Temporo-Articulación Temporo-Mandibular (ATM).Mandibular (ATM).

• • Orejas.Orejas.

• • Región hiodea o Región hiodea o tiroidea.tiroidea.

EXPLORACION FISICA

EXAMEN INTRAORALEXAMEN INTRAORAL

• • Labios y comisura Labios y comisura labial.labial.• • Carrillos.Carrillos.• • Paladar duro y blando.Paladar duro y blando.• • Orofaringe.Orofaringe.• • Lengua.Lengua.• • Piso de boca.Piso de boca.• • Gingiva. Gingiva. • • Rebordes alveolares.Rebordes alveolares.• • Maxilares.Maxilares.• • Dientes y oclusión.Dientes y oclusión.

EL ODONTOGRAMAEL ODONTOGRAMANORMA TÉCNICA DEL NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMAODONTOGRAMA

El sistema numérico debe ser El sistema numérico debe ser el sistema digito dos o el sistema digito dos o binario propuesto por la binario propuesto por la Federación Dental Federación Dental Internacional y aceptada por Internacional y aceptada por la Organización Mundial de la la Organización Mundial de la Salud. Salud.

Debe ser desarrollado Debe ser desarrollado individualmente para cada individualmente para cada paciente, durante la primera paciente, durante la primera cita odontológica y será cita odontológica y será inalterable.inalterable.

Paralelamente se debe Paralelamente se debe desarrollar un odontograma desarrollar un odontograma que registre la evolución de que registre la evolución de los tratamientos dentales.los tratamientos dentales.

NORMA TÉCNICA DEL NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMAODONTOGRAMA

OBJETIVOS:OBJETIVOS: Estandarizar el gráfico y Estandarizar el gráfico y

la nomenclatura básica la nomenclatura básica para el registro de para el registro de hallazgos en el hallazgos en el Odontograma.Odontograma.

Establecer los criterios Establecer los criterios de registro de datos de registro de datos sobre las anomalías y sobre las anomalías y patologías de los dientes.patologías de los dientes.

Establecer el uso y Establecer el uso y manejo del manejo del Odontograma, en las Odontograma, en las diferentes unidades diferentes unidades productoras de servicios productoras de servicios odontológicos, pudiendo odontológicos, pudiendo ser utilizado en aspectos ser utilizado en aspectos clínicos, legales, clínicos, legales, forenses, estadísticos, de forenses, estadísticos, de investigación o docencia.investigación o docencia.

Criza

lta C

ám

ara

Yosh

imoto

NORMA TÉCNICA DEL NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMAODONTOGRAMA

AMBITO DE APLICACIÓN:AMBITO DE APLICACIÓN:Es de aplicación obligatoria para los Es de aplicación obligatoria para los odontólogos de las instituciones públicas y odontólogos de las instituciones públicas y privadas, así como de la consulta privadas, así como de la consulta particular en todo el territorio nacional.particular en todo el territorio nacional.

NORMA TÉCNICA DEL NORMA TÉCNICA DEL ODONTOGRAMAODONTOGRAMA

BASE LEGAL:BASE LEGAL: Constitución Política del Perú 1993.Constitución Política del Perú 1993. Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Revisar las sanciones.Ley Nº 26842, Ley General de Salud. Revisar las sanciones. Ley Nº 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus Ley Nº 27604, que modifica la Ley General de Salud en sus

artículos 3 y 39.artículos 3 y 39. Decreto Supremo Nº 014-2002-SA que aprobó el Decreto Supremo Nº 014-2002-SA que aprobó el

Reglamento de la Ley General de Salud.Reglamento de la Ley General de Salud. Ley Nº 27604, Ley del Ministerio de Salud.Ley Nº 27604, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº 023-2005-SA que aprobó el Decreto Supremo Nº 023-2005-SA que aprobó el

Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.Salud.

Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA que aprobó Resolución Ministerial Nº 776-2004/MINSA que aprobó Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado.de Salud del Sector Público y Privado.

Ley N° 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista.Ley N° 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista. Decreto Supremo N° 016-2005-SA que aprobó el Decreto Supremo N° 016-2005-SA que aprobó el

Reglamento de la Ley del Cirujano Dentista.Reglamento de la Ley del Cirujano Dentista. Código de Ética y Profesional y DeontológicoCódigo de Ética y Profesional y Deontológico

EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Diagnostico por ImágenesDiagnostico por Imágenes 1.1. Rx. Periapicales/Bitewing.Rx. Periapicales/Bitewing.

2.2. Rx.Oclusal.Rx.Oclusal.

3.3. Rx. Panorámicas.Rx. Panorámicas.

4.4. Rx. Cefalométrica.Rx. Cefalométrica.

5.5. Rx.Frontal, Lateral,etc. Rx.Frontal, Lateral,etc.

6.6. TAC/TAC tridimensional.TAC/TAC tridimensional.

7.7. Resonancia magnética.Resonancia magnética.

8.8. Gammagrafía ósea.Gammagrafía ósea.

9.9. Electromiograma (EMG).Electromiograma (EMG).

10.10. Ecografía.Ecografía.

Rog

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A.

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886

5 6

EXAMENES EXAMENES COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS

Hemograma.Hemograma. Análisis de orina.Análisis de orina. Examen Examen

histopatológico.histopatológico. Examen Examen

microbiológico.microbiológico.

FICHAS POR FICHAS POR ESPECIALIDADESESPECIALIDADES

Constituyen una Constituyen una historia clínica historia clínica aparte.aparte.

Son anexadas a la Son anexadas a la historia clínica historia clínica según el según el tratamiento tratamiento especializado que especializado que requiera el requiera el paciente.paciente.

FICHAS POR FICHAS POR ESPECIALIDADESESPECIALIDADES

Medicina Bucal Medicina Bucal (Patología Oral y (Patología Oral y asociada).asociada).

Operatoria y Estética.Operatoria y Estética. Periodoncia.Periodoncia. Rehabilitación Oral.Rehabilitación Oral. Endodoncia.Endodoncia. Odontopediatría.Odontopediatría. Ortopedia funcional de Ortopedia funcional de

los maxilares y los maxilares y Ortodoncia.Ortodoncia.

Desórdenes de la ATM.Desórdenes de la ATM. Cirugía bucal y Cirugía bucal y

maxilofacial.maxilofacial. Implantología.Implantología.

CONFIDENCIALIDAD Y CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDADACCESIBILIDAD

A LA HISTORIA CLÍNICAA LA HISTORIA CLÍNICA

En caso de utilización En caso de utilización de algunos de los de algunos de los datos de la historia datos de la historia clínica con fines clínica con fines docentes, docentes, epidemiológicos, etc., epidemiológicos, etc., debe hacerse sin debe hacerse sin revelar ningún dato revelar ningún dato que pueda identificar que pueda identificar al paciente.al paciente.

CUANTO TIEMPO SE DEBE CUANTO TIEMPO SE DEBE GUARDAR ARCHIVADO EL GUARDAR ARCHIVADO EL

EXPEDIENTE MÉDICOEXPEDIENTE MÉDICO

Prescriben, salvo otraPrescriben, salvo otra disposición de la ley:disposición de la ley:A los diez años: la acción personal, la acción real, A los diez años: la acción personal, la acción real, la que nace de una ejecutoria y la de nulidad del la que nace de una ejecutoria y la de nulidad del acto jurídico. (Artículo 2001 del Código Civil).acto jurídico. (Artículo 2001 del Código Civil).

Sabemos que el acto médico es un contrato, por lo Sabemos que el acto médico es un contrato, por lo tanto debe regirse por la relación contractual que tanto debe regirse por la relación contractual que regula el art. 2001 del Código Civil.regula el art. 2001 del Código Civil.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

El diagnóstico médico El diagnóstico médico establece, mediante el establece, mediante el análisis y la síntesis, a análisis y la síntesis, a partir de unos partir de unos síntomas, signos y los síntomas, signos y los hallazgos de hallazgos de exploraciones exploraciones complementarias, qué complementarias, qué enfermedad padece enfermedad padece una persona.una persona.

PRONOSTICOPRONOSTICO

Es un conjunto de datos Es un conjunto de datos sobre la probabilidad de sobre la probabilidad de que ocurran determinadas que ocurran determinadas situaciones en el transcurso situaciones en el transcurso del tiempo o historia del tiempo o historia natural de una natural de una enfermedad.enfermedad.

Según estos factores Según estos factores pronóstico se establece un pronóstico se establece un tipo de tratamiento.tipo de tratamiento.

PRONOSTICOPRONOSTICO

Se puede expresar en: Se puede expresar en:

Forma cualitativa:Forma cualitativa:““Buen, mal pronóstico oBuen, mal pronóstico ointermedio", o "leve, intermedio", o "leve, moderado o grave". moderado o grave". El término "pronóstico El término "pronóstico reservado" es un reservado" es un "pronóstico incierto" o "pronóstico incierto" o desconocido. desconocido.

Forma cuantitativa:Forma cuantitativa: Se utilizan porcentajes y Se utilizan porcentajes y tasas de supervivencia o tasas de supervivencia o mortalidad.mortalidad.

PLAN DE PLAN DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Son el conjunto de Son el conjunto de acciones a realizar acciones a realizar por el profesional, por el profesional, organizadas y organizadas y sistematizadas. sistematizadas.

El paciente El paciente también forma también forma parte del plan.parte del plan.

EVOLUCIONEVOLUCION Inicio de una condición Inicio de una condición

clínica nueva o clínica nueva o exacerbación de una exacerbación de una condición clínica crónica.condición clínica crónica.

Tratamiento realizado en Tratamiento realizado en todas las citas.todas las citas.

Documentación de la Documentación de la medicación administrada al medicación administrada al paciente.paciente.

Rechazo del paciente a Rechazo del paciente a alguna medicación.alguna medicación.

Quejas del paciente.Quejas del paciente. Interconsultas médicas o Interconsultas médicas o

estomatológicas.estomatológicas. Derivación del paciente a Derivación del paciente a

especialistas: periodoncista, especialistas: periodoncista, endodoncista, etc…endodoncista, etc…

CONSENTIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADOINFORMADO

DefiniciónDefiniciónEs la conformidad o Es la conformidad o asentimiento del asentimiento del paciente (y/o padre, paciente (y/o padre, tutor o encargado) a tutor o encargado) a recibir un procedimiento recibir un procedimiento estomatológico o estomatológico o intervención quirúrgica intervención quirúrgica luego de haber recibido luego de haber recibido y entendido toda la y entendido toda la información necesaria información necesaria para tomar una decisión para tomar una decisión libre e inteligente.libre e inteligente.

CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO

Los contenidosLos contenidos mínimos:mínimos:

Nombre y apellido del paciente y odontólogo que Nombre y apellido del paciente y odontólogo que informa. informa.

Explicar la naturaleza de la enfermedad y su Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución natural. evolución natural.

Nombre del procedimiento a realizar, especificando Nombre del procedimiento a realizar, especificando en qué consiste y como se llevará a cabo. en qué consiste y como se llevará a cabo.

Explicar los beneficios que razonablemente se Explicar los beneficios que razonablemente se puede esperar de la cirugía y consecuencia de la puede esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación. denegación.

Información sobre riesgos de la cirugía, probables Información sobre riesgos de la cirugía, probables complicaciones, mortalidad y secuelas. complicaciones, mortalidad y secuelas.

CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO

Planteo de alternativas de tratamiento Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con la cirugía propuesta. comparadas con la cirugía propuesta.

Explicación sobre el tipo de anestesia y sus Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos. riesgos.

Autorización para obtener fotografías, videos o Autorización para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio registros gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir resultados o iconografía en y para difundir resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.

Posibilidad de revocar el consentimiento en Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento antes de la cirugía. cualquier momento antes de la cirugía.

Satisfacción del paciente por la información Satisfacción del paciente por la información recibida y evacuación de sus dudas. recibida y evacuación de sus dudas.

Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del paciente y testigos, si la hubiere. del paciente y testigos, si la hubiere.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONESTener en cuenta:Tener en cuenta:

Que el expediente se Que el expediente se confeccione correctamente, confeccione correctamente, y en forma completa. y en forma completa.

Que antes de mandar el Que antes de mandar el expediente al archivo, sea expediente al archivo, sea previamente controlado por previamente controlado por el médico jefe del servicio o el médico jefe del servicio o equipo.equipo.

Que la historia clínica sea Que la historia clínica sea contemporánea a los hechos.contemporánea a los hechos.

Que los antecedentes Que los antecedentes médico odontológicos tanto médico odontológicos tanto del paciente y sus familiares, del paciente y sus familiares, ahorran mucho tiempo al ahorran mucho tiempo al momento del diagnóstico.momento del diagnóstico.

Que cada paso sea Que cada paso sea redactado por el redactado por el estomatólogo actuante, estomatólogo actuante, identificándose al final con identificándose al final con su firma y sello aclaratorio.su firma y sello aclaratorio.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES Que se escriba con letra Que se escriba con letra

clara y legible para clara y legible para cualquier persona no cualquier persona no médica. médica.

La historia clínica tiene que La historia clínica tiene que ser confeccionada en forma ser confeccionada en forma objetiva y en lo posible no objetiva y en lo posible no dubitativa. dubitativa.

Al comienzo se deben Al comienzo se deben detallar correctamente las detallar correctamente las condiciones en que ingresa condiciones en que ingresa el paciente. Luego se debe el paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, destacar, con fecha y hora, cada una de las cada una de las prestaciones posteriores prestaciones posteriores que se realicen.que se realicen.

Cuando un colega Cuando un colega reemplace a otro en la reemplace a otro en la atención del paciente se atención del paciente se debe dejar consignado.debe dejar consignado.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

En caso de interconsultas, En caso de interconsultas, hacer constar día y hora hacer constar día y hora del pedido, momento de la del pedido, momento de la realización, siendo fechada realización, siendo fechada y firmada por el y firmada por el especialista consultor.especialista consultor.

Como examen Como examen complementario, realizar complementario, realizar una radiografía una radiografía panorámica por año.panorámica por año.

Explorar de manera Explorar de manera meticulosa. meticulosa.

Se deberá trabajar con Se deberá trabajar con consentimiento informado.consentimiento informado.

GRACIASGRACIAS