Historia Clínica en Odontología Exploración Extra e Intraoral Normalidad
Historia clínica en odontología
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.Anamnesis y Registro de la
Historia Médica y Odontológica
Diagnóstico IIDiagnóstico IIDra. Annabella Corzo M.Dra. Annabella Corzo M.
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ANAMNESISANAMNESIS
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ANAMNESISParte del examen clínico que Parte del examen clínico que
reune todos los datos reune todos los datos personales y familiares del personales y familiares del
paciente referentes a la paciente referentes a la Historia médica. Historia médica. (Odontológica)(Odontológica)
INTERROGATORIOINTERROGATORIOORAL O ESCRITOORAL O ESCRITO
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NIVEL EDUCACIONALNIVEL EDUCACIONAL
??????
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Interrogar al paciente de la manera correcta.Asegurarnos que comprenda lo que le preguntamos. Prestar mucha atención a lo que nos dice
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Empatía o RapportEmpatía o Rapport Cuando dos personas comparten un Cuando dos personas comparten un
sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y sentimiento mutuo de afinidad, bienestar y seguridadseguridad
Ayuda a la gente a aceptar las críticas, a no temer a los cambios y a dedicar más esfuerzo ante una situación dada.
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Ayuda a prevenir complicaciones y fatalidades.
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PACIENTE CONTROLADO
PACIENTE NO CONTROLADO
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Paciente Paciente tratadotratado::
Cuando una Cuando una enfermedad es enfermedad es tratada tratada médicamente y se médicamente y se le cura la le cura la enfermedad.enfermedad.
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Paciente en tratamientoPaciente en tratamiento
Recibe Recibe tratamiento tratamiento por una por una enfermedad enfermedad que se que se puede curar.puede curar.
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FICHA CLÍNICAFICHA CLÍNICA 1. DATOS GENERALES (DG)1. DATOS GENERALES (DG) 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E 2. MOTIVO DE CONSULTA (MC) E HISTORIA DE LA PRESENTE HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD (HPE)ENFERMEDAD (HPE) 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR 3. HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA)(HMA) 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA 4. HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR (HOA)ANTERIOR (HOA) 5. HÁBITOS5. HÁBITOS 6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO6. EQUIPO DE DIAGNÓSTICO
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Nivel Educacional1.Cardiovasculares2.Diabetes3.Problemas Endócrinos4.Problemas Renales5.Alergias6.Etc....
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (HMA)
Ficha Clínica
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CUESTIONARIO???????
ENTREVISTA??
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PRESIÓN ARTERIAL (PA)120/80 mmHg
SIGNOS VITALESSIGNOS VITALESEQUIPO DE DIAGNÓSTICOEQUIPO DE DIAGNÓSTICO
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Frecuencia cardíaca(FC)
70 ppm
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Frecuencia Respiratoria (FR)
20 rpm y
Capacidad Pulmonar (CP)seg
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TEMPERATURA (37 – 37.5 °C)
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Protección = Seguridad
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Exámenes de Laboratorio
Consulta Médica Estudios especiales
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EXAMEN CLÍNICO
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VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,VAMOS A LA MITAD DE LA CLASE,ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!ASÍ QUE ES MEJOR QUE ¡SONRÍA!
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DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN DEL DEL RIESGORIESGO MÉDICO MÉDICO
DEL PACIENTEDEL PACIENTE
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INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????¿Es el paciente ¿Es el paciente capazcapaz
fisiológica y fisiológica y psicológicamente. psicológicamente.
de tolerarde tolerar, , con una seguridad relativa, con una seguridad relativa,
el estrésel estrés asociado al plan asociado al plan terapéutico propuesto?terapéutico propuesto?
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INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????
¿Presenta el paciente un ¿Presenta el paciente un riesgo superior al normalriesgo superior al normal (en cuanto a morbilidad y (en cuanto a morbilidad y
mortalidad)mortalidad) durante el tratamiento durante el tratamiento
dental previsto?dental previsto?
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INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????
Si el paciente presenta un riesgo Si el paciente presenta un riesgo superior al normal superior al normal
¿qué ¿qué modificaciones modificaciones terapéuticasterapéuticas, si hay , si hay alguna, deben realizarse alguna, deben realizarse para para minimizar el riesgominimizar el riesgo durante el tratamiento?durante el tratamiento?
![Page 30: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/30.jpg)
INTERROGANTES ?????INTERROGANTES ?????
¿El ¿El riesgo es tan elevadoriesgo es tan elevado que que afecta la seguridadafecta la seguridad del paciente en la del paciente en la consulta odontológica?consulta odontológica?
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En el caso de la atención En el caso de la atención odontológica del PMC deben odontológica del PMC deben
tomarse en cuenta tomarse en cuenta
““Salud, Salud, Función y Función y Estética”Estética”
![Page 32: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/32.jpg)
CLASIFICACIÓN ASA
American Society of
Anesthesiologists
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Sistema de clasificación de
pacientes de acuerdo a su estado físico.
Previo a la utilización de cualquier tipo de
anestesia o sedación.
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Provee una guía para la
toma de decisiones en
el manejo odontológico.
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ASA IPaciente
saludable y normal.
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No requiere ningún cuidado
especial en el manejo
odontológico.
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ASA IIPaciente con
enfermedad sistémica leve, que no interfiere con su actividad diaria
o que tiene factores de riesgo significativos
para la salud.
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Fumadores,Alcohólicos,
personas obesas, con ansiedad extrema
Hipertensos (140-159/90-94),
Diabéticos tipo IIcontrolados.
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Pacientes con soplos, con enfermedad
cardíaca reumática asintomática,
Pacientes alérgicos, asmáticos
controlados, epilépticos
controlados,
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Portadores de la Hepatitis B y/o del
VIH, Hiper o
Hipotiroideos controlados,
pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
leve.
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Pacientes ASA I con Pacientes ASA I con Infecciones respiratorias Infecciones respiratorias
altas agudas (IRA),altas agudas (IRA), Mujeres sanas Mujeres sanas
embarazadas,embarazadas, Pacientes con miedo Pacientes con miedo extremo al odontólogo,extremo al odontólogo,
Pacientes sanos Pacientes sanos mayores de 60 añosmayores de 60 años
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Pueden requerir modificaciones Pueden requerir modificaciones terapéuticas o cuidados terapéuticas o cuidados
especiales, dependiendo del especiales, dependiendo del trastorno que padezcan.trastorno que padezcan.
Ej. Antibioterapia profilácticaEj. Antibioterapia profilácticaToma de la presión arterial en cada Toma de la presión arterial en cada
cita,cita,Sedación,Sedación,
Interconsulta médica, etc.Interconsulta médica, etc.
![Page 43: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/43.jpg)
ASA IIIPacientes con enfermedad
sistémica moderada o severa que no es incapacitante pero que puede alterar su actividad diaria.
![Page 44: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/44.jpg)
Hipertensos (160-189/95-110),
Angina de Pecho estable,Infarto al miocardio
asintomáticos(después de 6 meses),Insuficiencia cardíaca
congestiva leve a moderada.
![Page 45: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/45.jpg)
Diabetes tipo I controlada,
sida, y II no controladaEnfermedad Pulmonar obstructiva crónica,
Hemofilia
![Page 46: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/46.jpg)
Pacientes con historia de Pacientes con historia de Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular
(ACV) asintomáticos (ACV) asintomáticos (después de 6 meses),(después de 6 meses),
Asma inducida por ejercicio,Asma inducida por ejercicio, Epilepsia no controlada,Epilepsia no controlada, Hiper o Hipotiroidismo Hiper o Hipotiroidismo
sintomáticos.sintomáticos.
![Page 47: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/47.jpg)
•Pueden tener importante
interacción con drogas.
•Pueden requerir cuidados especiales.
![Page 48: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/48.jpg)
•Generalmente requiere de
interconsulta médica y
cambios en el manejo
odontológico.
![Page 49: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/49.jpg)
ASA IV
Pacientes con enfermedad
sistémica severa incapacitante y en constante
riesgo de muerte.
![Page 50: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/50.jpg)
Presentan Presentan sufrimiento sufrimiento
respiratorio, respiratorio, aún en reposo.aún en reposo.
Presentan signos o Presentan signos o síntomas de la síntomas de la
enfermedad que enfermedad que padecen.padecen.
![Page 51: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/51.jpg)
Pacientes con Insuficiencia
Renal, Falla Hepática,sida en etapa
avanzada
![Page 52: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/52.jpg)
Angina de pecho inestable,Angina de pecho inestable,Infarto del Miocardio antes de 6 Infarto del Miocardio antes de 6
meses,meses,ACV antes de 6 meses,ACV antes de 6 meses,
Hipertensión severa (+ 200/115),Hipertensión severa (+ 200/115),Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardíaca
Congestiva o EPOC graves Congestiva o EPOC graves (necesitan oxígeno)(necesitan oxígeno)
![Page 53: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/53.jpg)
Epilepsia no controlada Epilepsia no controlada (historia de hospitalización),(historia de hospitalización),
Diabéticos tipo I no Diabéticos tipo I no controlados controlados
(historia de hospitalización)(historia de hospitalización)
![Page 54: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/54.jpg)
De preferencia el tratamiento De preferencia el tratamiento dental electivo se debe posponer dental electivo se debe posponer hasta que haya mejorado la hasta que haya mejorado la situación médica del paciente.situación médica del paciente.
Los tratamientos de emergencia Los tratamientos de emergencia deben hacerse de una forma deben hacerse de una forma conservadora (fármacos). conservadora (fármacos).
Para tratamientos invasivos se Para tratamientos invasivos se prefiere la hospitalización.prefiere la hospitalización.
![Page 55: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/55.jpg)
Requiere de modificaciones al manejo del
paciente.
![Page 56: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/56.jpg)
ASA VASA V Son moribundos que Son moribundos que
no se espera que no se espera que sobrevivan 24 horas.sobrevivan 24 horas. Son casi siempre Son casi siempre
terminales y terminales y hospitalizados.hospitalizados.
![Page 57: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/57.jpg)
Pacientes con Pacientes con Nefropatías terminales, Nefropatías terminales,
Hepatopatías Hepatopatías terminales, Cáncer terminales, Cáncer
terminal y terminal y Enfermedades Enfermedades
infecciosas en fase infecciosas en fase terminal.terminal.
![Page 58: Historia clínica en odontología](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022042618/577c7d501a28abe0549e4683/html5/thumbnails/58.jpg)
CONTRAINDICADO EL CONTRAINDICADO EL TRATAMIENTO TRATAMIENTO
DENTALDENTAL (SÓLO EN CASOS DE (SÓLO EN CASOS DE ALIVIO DEL DOLOR)ALIVIO DEL DOLOR)