Historia clínica

Servicio: Medicina Hombres Sala: 135 Cama: 06 Entrevista: Jueves , 26 de Octubre de 2006

Identificación del paciente. Nombre: José Herrera Valdebenito Edad: 69 años Fecha de Nacimiento: 4 de Julio de 1937 Domicilio: La cantera, Lota Alto Estado Civil: Casado Hijos: Cuatro Ocupación: Pensionado desde 1983 ( Minero del Carbón) Previsión: Fonasa A Ingreso: 26 / 10 / 2006 Anamnesis Próxima: Motivo de Consulta: Cefalea y Trastorno de la memoria

Paciente sexo masculino de 69 años, de buen estado general, consulta el día jueves

26/10/2006 en el servicio de Policlínico por presentar cefalea hemicránea derecha de

aproximadamente dos semana de evolución de tipo pulsátil e intermitente, que desde hace una

semana se hizo continua con intensidad variable sin descripción de factores modificantes, que se

acompaño de mareos a los movimientos brusco, sensación inflamatoria del hemicráneo y hemicara

derechas y un evento de desorientación y trastorno de la memoria de aproximadamente una hora;

motivo por el cual el medico que lo recibe en policlínico decide su hospitalización para evaluación y

estudio

Anamnesis Tardía: Antecedente Mórbidos: ENFERMEDAD FECHA DE INICIO EN TTO DESDE Diabetes Mellitus tipo 2 10 años Si 10 años Hipertensión Arterial 5 años Si 5 años Hipotiroidismo 6 años Si 6 años Antecedentes Medicamentosos:

MEDICAMENTO DOSIS CANTIDAD MOTIVO Glibenclamida 1/ día DM T2 Enalapril 20 mg 1/ día HTA Levotiroxina 100mg 1/ día Hipotiroidismo Antecedentes de Cirugías:

CIRUGIA FECHA CONSECUENCIAS Hernia Lumbar Año 1982 No refiere Próstata No refiere No refiere Hospitalizaciones:

MOTIVO TIEMPO CONSECUENCIAS cirugías

TRANSFUSIONES: SI NO Hábitos:

• Tabaco: desde los 16 a los 40 años; 10 a 15 cigarrillos diarios • Alcohol: bebedor hasta los 40 años, posterior solo como aperitivo (1 copa de vino) • Drogas Ilícitas: no referidas • Alimenticios: 3 comidas al día, fruta entre comidas • Hábitos Genitourinarios: 5 a 6 en el día; no refiere nicturia • Hábitos Intestinales: a diario, con periodos de constipación ocasional

Alergias: No refiere Inmunizaciones: Influenza al día Antecedentes Sociales:

• Grupo familiar: Vive con su esposa y una nieta • Tipo de vivienda: material mixto • Servicios básicos: completos • Escolaridad: sexto preparatoria • Antecedentes laborales: minero del carbón (33 años aprox.)

Antecedentes Familiares: Parentesco Enfermedad / motivo de fallecimiento

fallecido Tiempo o edad de fallecido

Padre Cardiopatía no especificada Si Edad 85 años Madre Diabetes Mellitus / vejes Si Edad 85 años Hermanos 1 tiene Diabetes Mellitus No ---- Hijos Sanos ---- ---- Otros: ---------- ---- ---- Revisión por Sistemas: Dorsalgias recurrentes tratadas con analgésicos en comprimidos, o inyectables cuando los dolores son mas intensos (dipirona, lertus) Tinitus Examen Físico:

1. Posición y decúbito : supino activo e indiferente 2. Marcha y ambulación : equilibrada, describe línea recta, paso firme, braceo coordinado. 3. Facies y expresión : no característica, expresión quejumbrosa 4. Conciencia y estado psíquico : conciente, lúcido, orientado tiempo-espacio-persona 5. Constitución y Estado Nutritivo :

• Constitución: Endomorfo • Peso: 74.5 kg • Talla: 1.65 m (aprox.) • IMC: 27.4 - Sobrepeso

6. Piel y Fanéreos: • Piel: turgor y elasticidad normal; húmeda y tibia, morena • Lesiones: sin hallazgos • Fanéreos: a) Pelo: firme, sin elementos extraños; vello androide

b) Uñas: EESS: normales / EEII: onicomicosis 7. Ganglios : sin adenopatías palpables 8. Pulso Arterial : 80 x’ radial, ritmo regular, simétrico 9. Respiración : 18 x’ ritmo regular, tipo costo-abdominal 10. Presión Arterial : 140 / 90 - braquial izquierda, decúbito supino 11. Temperatura: 36.4 °C axilar izquierda

Examen Físico Segmentario 1. CABEZA - Forma : normocráneo - Cabello : color cano, implantación normal - Pliegues frontales : simétricos - Cejas : sin alteraciones - Ojos : . Pupilas: isocóricas, reactivas . Escleras: sucias . Conjuntivas: - bulbar: sucia - palpebral: rosada . Movilidad ocular: conservada . Agudeza visual: conservada . Párpados: sin alteraciones . Reflejos: fotomotor ( + ) – consensual ( + ) – acomodación ( + ) . Otros: púrpura senil periorbitario - Fosas nasales: vías permeables - Cavidad oral - Mucosas: hidratadas - Encías: rosadas - Piezas dentarias: incompletas - Lengua: saburral, papilada, rosada - Faringe: rosada - Pabellones auriculares : implantación normal, sin deformaciones ni tofos 2. CUELLO: - Simetría – Movilidad : simétrico, movilidad conservada - Vasos Yugulares: planas

Carótidas: no visibles, pulso palpable, regular y simétrico Soplos: no se auscultan soplos

- Tiroides: aumento de volumen difuso - Ganglios: no palpables 3. TORAX:

Simetría : escoliosis dorsal Deformaciones : no hay hallazgos Movilidad : conservada,

Diámetros : mayor el lateral Mamas : ---------------------

4. EXAMEN PULMONAR Inspección : Campos pulmonares: simétrica

Expansión: conservada Palpación : Elasticidad: conservada Vibraciones vocales: normales Percusión : Sonoridad: normal Auscultación : Murmullo pulmonar: presente, intensidad normal, simétrico Ruidos agregados: no se auscultan

5. EXAMEN CARDIACO Inspección : Choque de la punta: no visible Palpación : Choque de la punta : 5to espacio intercostal izq. a 1 cm de la línea

medioclavicular Frémitos: no se palpan

Auscultación : ritmo regular, 2 tiempos sin soplos ni ruidos agregados 6. EXAMEN ABDOMINAL Inspección : Configuración: prominente Movilidad: ritmo respiratorio costo-abdominal Piel: pálida, no se observan lesiones

Fanéreos: distribución androide Auscultación : RHA: levemente aumentados Ruidos agregados: no se auscultan soplos ni otros ruidos Percusión : Sonoridad: levemente aumentada Palpación superficial : blanda, depresible e indolora, no se palpan masas Palpación profunda : blanda, depresible e indolora, no se palpan masas HIGADO: - Percusión: matidez hepática ( + ), proyección de mas o menos 10 cm

- Palpación: no palpable BAZO: - Percusión: en limites normales

- Palpación: no palpable RIÑOÑ: - Palpación: no palpable - Puño percusión: no evaluado

TACTO RECTAL: no evaluado 7. EXAMEN EXTREMIDADES

a) Superiores : presentes y simétricas

- Movilidad articular: conservada - Trofismo muscular: normal - Pulsos Arteriales: radial y braquial regulares y simétricos - Deformidades: no encontradas

b) Inferiores : presentes y simétricas

- Movilidad articular: conservada - Trofismo muscular: normal

- Deformaciones: no encontradas - Pulsos Arteriales: Femoral y poplíteo no evaluados

Tibia posterior no encontrado Pedio regular y simétrico - Sistema venoso: no se observan varices

8. EXAMEN OSTEO-ARTICULAR Inspección : - Articulaciones: aumento de volumen en zona lumbar - Piel: sin lesiones visibles

Palpación : - Sensibilidad: indoloras - Nódulos: no se palpan - Columna vertebral:

a) Cervical: movimientos normales, sin deformidades. b) Dorsal: escoliosis en C hacia la izquierda c) Lumbar: disminución de la lordosis, movilidad disminuida d) Sacroilíacas: sin alteraciones

9. EXAMEN NEUROLÓGICO . Conciencia : ya descrito en examen físico general Atención: atingente Lenguaje: sin alteraciones Memoria: - remota: sin alteraciones

- recientes: sin alteraciones - capacidad para aprender cosas nuevas: alterada

Inteligencia: sin alteraciones Índice de Glasgow : ocular ( 4 ) verbal ( 5 ) motriz ( 6 ) Motiricidad - Movimiento: Contra gravedad: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores.

Contra resistencia: normales, +/+ en extremidades superiores y inferiores.

- Movimientos anormales: Espontáneos: no evaluados Provocados: no evaluados

- Reflejos: Cutáneos: reflejo plantar normal

Osteotendineos: normales SENSIBILIDAD:

- Dolor y temperatura: no evaluado - Posición y vibración: normal - Discriminación de distintos estímulos: normal

EXPLORACION DE PARES CRANEANOS: sin alteraciones EXPLORACION CEREBELO - Prueba índice –nariz: normal - Coordinación motriz: normal - Metría: normal - Signo de Romberg: negativo SIGNOS MENINGEOS - Rigidez de nuca: negetivo - Brudzinsky: negativo - Koerning: no realizado FONDO DE OJO: no evaluado OTROS - Flapping: no evaluado - Temblor fino: no encontrado - Nistagmus: negativo