HISTORIA CLINICAI. ECTOSCOPIA:

1. Estado aparente: Paciente en decúbito dorsal activo,. Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje coherente, colaborador con el examen,.

II. ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Directa. Tipo de información: Confiable.

1. FILIACIÓN

a. Nombre: Santos Nequen Tineob. Fecha de Nacimiento: 28/01/1963c. Edad 51 años d. Sexo: masculinoe. Raza: Mestizaf. Religión:catolicog. Ocupación: electricistah. Lugar de nacimiento:huarmacai. Procedencia: J..L.Oj. Fecha de ingreso: 25/08/2014 a emergencia y el 28/08/14 al servicio de traumatologiak. Fecha de realización de HC: 08/09/2014 l. Dirección: Jorgue Chavez 745-urbanizacion Campodonico

2. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta: fractura por caída de una altura de 4 m.aproxB. Tiempo de enfermedadactual: 15 dias C. Síntomas principales: dolorD. Descripción cronológica y evolución:

Paciente refiere que hace 15 dias .se encontaba pintando a una altura aproximadamente de 4 metros la cual resbalo ,en el acto el pie izquierdo doblo generando una palanca con la escalera .la cual luego de unos minutos presento dolor localizado sitio del golpe en una escala de EVA 8/10 .que agravaba al tratar de asentar del pie ;ese mismo dia es traido de emergencia al hospital REGIONAL de esta localidad .el mismo que fue tratado sintomáticamente .y pidió su alta voluntaria .refiere luego de unas horas de permanecer en este nosocomio pidio su alta voluntaria , es traido al servicio de emergencia del hospital docente las mercedes .Hace doce días es referido al área de traumatología para su estudio y tratamiento especifico .a la fecha paciente refiere tener una fractura en los metatarsianos la misma que se ha colocado clavos ,actualmente se halla en espera para un injerto de hueso .

E. Funciones biológicas: Apetito: conservado Sed: conservado Sueño: conservado Micción: amarillo claro 2-3veces por dia Defecación: deposiciones normales en consistencia y cantidad

3. ANTECEDENTES.A. PERSONALES

GENERALES Residencia anterior: huarmaca Aspecto Socioeconómico

1. Grado de instrucción:superior .2. Ocupaciones: electricista 3. Vivienda: Material noble. Presenta servicio de luz, agua potable y desagüe.

4. Vestimenta: Aseada, de acuerdo a sexo, edad y estación.5. Alimentación: Variada6. Hábitos nocivos: niega

FISIOLOGICOS Desarrollo físico

o Prenatales: No refiereo Natales: natural o Post-Natales: No refiere.

Desarrollo psíquicoLucido, orientado en tiempo, espacio y persona.No refiere problemas personales con otras personas, desarrollo psicomotor conservado.

PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas. No Refiere Inmunizaciones.incompletas no refiere cuales la presenta Enfermedades anteriores: niega Enfermedades actuales. Niega. Medicación habitual. Niega. Enfermedades venéreas: No. Traumatismos anteriores .niega Hospitalizaciones previas: niega Alergias niega

4. .REVISIÓN ANAMNÉSICA DEL SISTEMAS Y APARATOSa. Cabeza: Paciente no refiere molestias, u otras patologías.b. Ojos: ubicación normal c. Oídos: Escucha bien en ambos oídos.d. Nariz: No refiere molestias.e. Boca: buena higiene y piezas dentarias completas f. Faringe y laringe: No refiere molestia alguna g. Cuello: No refiere molestia alguna h. Aparato respiratorio: No refiere molestias.i. Aparato cardiovascular: No refiere sufrir de hipertensión o alguna enfermedad

relacionada.j. Aparato gastrointestinal: no molestias k. Aparato génito-urinario: normal l. Sistema nervioso:OTPE .m. Aparato locomotor: Dolor muscular en piernas. Dolor pie derecho n. Piel y anexos:no refiere dolor en la herida de la zona de la fractura .o. Sistema linfático: No refiere molestias.

III. EXAMEN FISICO.1. EXAMEN GENERAL

A. Control de signos vitales Presión arterial: 110/80 mmHg Frecuencia del pulso: 80 pul/min Frecuencia respiratoria: 22 res/min Temperatura: 36.5 °C

B. Apreciación general Facies: anicctérica Tipo constitucional: no característica Actitud: Decúbito dorsal activo. Estado de nutrición: bueno Estado de hidratación: hidratado

Estado de conciencia: Despierto, orientado en tiempo espacio y persona.C. Piel y faneras

Piel:palidez +/+++, normotérmica, elástica. Uñas: Rosadas de forma redondeada y consistencia dura. Tiempo llenado capilar

menor a 3 segundos. Sistema piloso:delgado de buena consistencia, implantación adecuada para sexo y

edad,adecuado aseo .

D. Tejido celular subcutáneo: No edemas

E. Sistema linfático: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares.

F. Aparato locomotor Columna vertebral: No presenta desviaciones. Extremidades: Proporcional al tamaño corporal. Herida operatoria,con edema y

eritema ,clavos quirúrgicos . Articulaciones: Móviles..dificulatad de movimiento a nivel del tobillo izquierdo

2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA

a. Cráneo: Normocefalo, simétrico, sin depresiones y sin dolor a palpación.

b. Cara: Forma ovalada, simétrica.

Frente: simétrica Ojos: Redondos y simétricos.

Párpados: Simétricos. Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados.

Esclerótica:anictericas . Conjuntivas: húmeda.color adecuado

b. Córnea y Cristalino: Transparente, lisa. Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción,

responden al reflejo directo y consensual. Reflejos: fotomotor, consensual, acomodación ( presentes)

Nariz: Permeable a olores. Tabique nasal central, no secreciones. Sin aleteo nasal.

Oídos: Conducto auditivo externo permeable a voz normal bilateral, sin secreciones. Pabellón auricular de buena implantación. Sin alteraciones evidentes a la audición

Boca Labios: Delgados simétrico, secos, no edema, no lesiones. Lengua: móvil, central y de coloración rojiza. Dientes: Adecuado aseo Encías: Rosadas, sin evidencia de lesiones. Mucosa oral: humedd oral.

Parotidas: No palpables.B. CUELLO: Cilíndrico, simétrico. Sin deformidades, sin tumoraciones.

Tiroides: Palpables y movibles.

Ganglios: No palpación de ganglios. Tráquea: Central y móvil en la deglución. Sistema vascular: No ingurgitación yugular.

C. TÓRAX Y PULMONES Inspección

Tórax estático: Simétrico Tórax dinámico

o FR: 22x’o Amplitud: Amplexación conservada. o Ritmo: Respiraciones rítmicas.

Palpación: Vibraciones vocales conservadas Percusión: Sonoridad conservada. Auscultación: murmullo vesicular suave y ligero,

D. CARDIOVASCULARa. Región del cuello: Pulso carotideo palpableb. Región precordial

Inspección: Choque de punta no visible. Palpación: No frémitos. Percusión: matidez cardiaca conservada en región pectoral izquierda delimitada

entre Línea para esternal derecha y LMCIzquierda y 3er EICI) Auscultación: no ruidos agregados. No soplos.

E. ABDOMEN Inspección:,No masas visibles, no eventración de ombligo. Auscultación: Ruidos hidroaéreos audibles (4-6/min). Percusión: conservado Palpación: Hay dolor a la palpación profunda en epigastrio. Hígado y bazo no

palpables.

F. GENITOURINARIO Punto reno-ureterales: negativo Puño-percusión-lumbar: Negativo.

G. SISTEMA NERVIOSO Conciencia: Conciente y orientado. Lenguaje coherente. Función Motora

Tono muscular: Buen estado del tono muscular en segmentos no afectado , y en área lesionada disminuida

Trofismo muscular: Conservado. Fuerza muscular: fuerza muscular en la pie isquierdo.

Función sensitivaConservada

Pares Craneales conservados o I PAR: percibe olores adecuadamente .o II PAR: Agudeza visual buena para objetos lejanos. o IIIPAR buena de la acomodación para la visión de objetos lejanos.o IV PAR: Movimiento ocular conservado.o V PAR:

Sensibilidad facial: Reconocía el tacto, dolor y presión. Reflejo corneal: Presente.

Motora: Conservada.

o VI PAR: Movimiento ocular conservado.o VII PAR:

Motricidad en ambos lados del rostro Percepción de sabores dulce y amargo.

o VIII PAR: conservado o IX PAR:

Motora: Deglución conservada y secreción de saliva presente, movilidad del paladar.

o X PAR: No evaluado.o XI PAR: Fuerza muscular conservada en cuello ambos lados.o XII PAR: Lengua móvil y buena fuerza motora.

1. LISTA DE PROBLEMASDolor pie derecho

2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVOfractura de metatarsianos

3. PLAN DIAGNOSTICO cuadro clinico radiografia del pie en ambas direcciones

4.TRATAMIENTO

.una ortesis o un andador rígido, con apoyo progresivo según la tolerancia al dolor y el edema

osteosintesis clavos de kirscher

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