Tema: Historia Clínica De Una Embarazada

Docente: Lic. Marina Mendoza Maldonado

Grado: 3 Grupo: A

Integrantes: Sanya Denisse García Méndez

Iriela Denisse Hernández Riberos

Brianda Érica Gonzales RamírezJessica Lizbeth Santiago Martínez

Cd. Reynosa Tamaulipas, México

La valoración de enfermería es un elemento esencial para el

cuidado, ya que a través del análisis de los datos que en ella se

recaban, puedes identificar los problemas (diagnósticos de

enfermería), que afectan las necesidades de la embarazada.

Aunque la Historia Clínica (HC) no es un documento propio de

enfermería, te permite recabar datos de la dimensión biológica de

la gestante. Recuerda que el embarazo no es una enfermedad

pero no inmuniza a la mujer contra ella; por ello, es importante

que recabes información que te permita obtener una base de

datos personal y familiar, de acontecimientos clínicos pasados y

presentes, referentes a la salud - enfermedad de la embarazada y

de su familia. En este documento, te presentamos la Historia

Clínica, su concepto y apartados, así como una explicación de

cada uno de sus componentes. El formato de HC puede variar

pero sus componentes no. (Consulta a tú profesora con relación al

formato que utilizarás en las prácticas clínicas). Es importante que

utilices otros instrumentos para valorar aspectos relacionados con

las áreas: cognitiva, emocional, cultural y social de la gestante.

Conocer los apartados que integran la Historia

Clínica.

Describir cada uno de los componentes de la HC.

Explicar la importancia de la historia clínica en la

valoración de la gestante.

Utilizar la HC como un instrumento de apoyo en la

valoración de la embarazada.

La Historia Clínica (HC), es un

documento médico legal que se

caracteriza por ser objetivo y

comprensible por terceros, y no

sólo por quien lo escribe; forma

parte del expediente clínico y en

ella se registra la información de la

gestante

1. Identificación del paciente.

2. Problema principal o motivo de consulta.

3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.

4. Antecedentes.

5. Exploración física.

Al momento de comenzar la historia clínica debes de registrar:

Fecha y hora del día en que la realizas.

Nombre completo de la embarazada.

Edad.

Domicilio y número telefónico.

En caso de urgencia a quién avisar.

Actividad u ocupación que desempeña.

En gestantes que no son capaces de aportar datos conviene señalar la fuente de dónde

provino la información, como: su esposo, algún familiar con el que vive, una amiga,

vecino, etc.

En esta sección se hace una mención breve

del motivo por el cual la embarazada

acude a consulta.

Por ejemplo: "La embarazada consulta por

presentar dolor tipo cólico”

Es la parte fundamental de la historia clínica, ya que en ella se

precisa el problema que está cursando la gestante al momento

de consultar. se deben señalar los signos y síntomas que la

embarazada ha presentado y cómo han evolucionado en el

tiempo. El relato es como un cuento en el que se van narrando

los hechos ocurridos. Es un documento histórico de lo que a la

gestante le ocurrió en los días o semanas previas a la consulta.

Interesa que se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado,

fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y en lo posible

breve. Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente

relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.

El relato deberá ser consecuente respecto al orden cronológico

de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Si se

comienza a narrar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene

agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se

presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se

asocia.

Ejemplo 1: "La gestante refiere que el día de hoy (19 de julio a las

14:00 pm), inicia con dolor tipo cólico acompañado de dureza

abdominal (parecido a un cólico menstrual). Al principio el dolor

era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta

cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal.

Menciona percibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar (disuria)”.

Ejemplo 2: "Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres

días (15 de julio ), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir de

entonces ha miccionado frecuentemente y en pequeñas

cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”. El día de hoy (19 de julio ), se han sumado dolor en la fosa lumbar

derecha que no desaparece con reposo y que por el contrario

se agudiza más cuando se recuesta.

Ejemplo 3: También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado

con fiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofrío y

sudoración (diaforesis). Es importante que en la redacción de los

datos, utilices la terminología técnico-médica.

Aunque la embarazada haya sido desordenada para relatar sus signos y síntomas, al escribirlo tú deberás hacerlo siguiendo el desarrollo cronológico real (como se muestra en los ejemplos previos: 1, 2 y 3, expresando los problemas en forma completa, y sabiendo que en determinadas enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones.

No obstante que en la HC se debe relatar el padecimiento actual, en algunos casos es justificado que se comience mencionando los antecedentes que permitan interpretar mejor el problema que presenta la gestante.

Ejemplo: "Embarazada de 32 años, con antecedente de dos partos pretérmino; menciona haber presentado una amenaza de aborto en el segundo mes del embarazo actual, así como amenaza de parto pretérmino en el sexto mes. Actualmente cuenta con 32 semanas y hoy 15 de mayo inicia con dolor tipo cólico que se acompaña de dureza abdominal (parecido a un cólico menstrual) Al principio el dolor era irregular y actualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado

familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de

ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se

encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de

enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades

cerebro - vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas

y otras.

También es importante investigar antecedentes de preeclampsia, embarazo múltiple,

niños con trisomía 21

Antecedentes Personales No Patológicos (APNP) Hábitos:

Entre los hábitos que se investigan destacan:

Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que consume y la recuencia. Por ejemplo, si la mujer menciona comer una vez a la semana carne y todos los días huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7; cantidad de líquidos que ingiere en un día.

Higiene: Baño, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua. Para referir la frecuencia se menciona el número de veces x 7. Por ejemplo; si se baña una vez a la semana: 7 x 7. En el caso de ingesta de líquidos, preguntar cuantos vasos 25 vasos en 24 horas. Por ejemplo, si toma 5 vasos en un día: 5/24 horas.

Tabaquismo: Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y

cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los

años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuántos cigarrillos

fumaba en un día

Ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de

ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol

ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.

También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la

ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la

gestante sobre esta ingesta.

Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína, inhalantes, etc,

edad de inicio y frecuencia.

Recreación y actividad física: Debes de indagar que actividades

recreativas le gustan (cine, fiestas, etc); si ella realiza o realizaba

ejercicio antes de embarazarse, frecuencia (cuántos días a la

semana) y tipo.

Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma,

motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia. En algunos casos,

también se deben indicar los fármacos que la gestante haya o este

recibiendo durante el embarazo actual.

Si no conoces la composición y características de los medicamentos

que consume, es

conveniente que te informes.

ANTECEDENTES PERSONALES, SOCIALES Y DE SU

ENTORNO.

En esta sección se mencionan aspectos como:

Religión.

Estado civil actual.

Composición familiar.

Características de su vivienda: Propia, rentada, material de construcción,

habitaciones con las que cuenta, etc.

Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc.

Servicios públicos de su comunidad: pavimentación, agua potable, alumbrado

público, recolección de basura.

Servicios de salud cercanos a su domicilio

Antecedentes Personales Patológicos (APP) a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y transfusiones

sanguíneas.

En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías,

traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que

haya recibido la gestante a lo largo de su vida.

Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas.

Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta parte se

precisa el tipo (I, II); que edad tenía cuando inicio, cómo ha

evolucionado y con qué se esta tratando.

También se debe de mencionar, si ha tenido cirugías así como el tipo,

motivo, y

complicaciones.

Si la gestante ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se

menciona el motivo, tipo, y reacciones secundarias.

Es importante que indagues si ha presentado traumatismos, fracturas,

tratamiento y complicaciones.

b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves

consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, que se deben de investigar se

encuentran:

Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados, uteroinhibidores, etc.

Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos.Sustancias que están en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes

húmedos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a

estos estímulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabón, cremas, yodo, látex, etc.

Antecedentes Gineco - Obstétricos. Se debe precisar:

Edad de la primera menstruación (menarquía). Lo habitual es que ocurra entre

los 10 y 15 años.

Fecha de la última menstruación (FUM).

Características de la menstruación: duración, cantidad de sangre, frecuencia,

presencia de dolor. Normalmente la menstruación dura de 3 a 5 días, y se

presenta cada 25 a 28 días. Se habla de:

a) dismenorrea si la menstruación es dolorosa.

b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante.

c) hipomenorrea, si es escasa.

d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 días.

e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 días.

f) amenorrea, si no ocurre la menstruación en 90

g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.

Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que

elimina la mujer por la vagina

es una secreción blanquecina, se denomina

leucorrea. Puede ser por infección

bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o

parásitos (tricomonas).

Información de embarazos previos: cuántos

ocurrieron; si fueron de término o no;

si los partos fueron vaginales o mediante cesárea;

problemas asociados:

(hipertensión arterial, diabetes, macrosomía,

sufrimiento fetal); antecedente de

abortos (espontáneos o provocados); número de

hijos vivos.

Ejemplo: En el caso de una mujer embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2

partos y ningún aborto. La Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.

En el caso de una mujer NO embarazada: G3; P2; A1; ha tenido 3 embarazos, 2

partos

y 1 aborto.

En el caso de los partos y cesáreas debes de referir si fue:

Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 20

semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.

Parto de término: ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.

Parto pretérmino: ocurre entre las 22 y 36 semanas.

Parto postérmino: ocurre después de las 41 semanas de gestación.

También se debe de referir el uso de métodos anticonceptivos: orales, DIU

(dispositivo

intrauterino), condón, etc.

Es necesario que menciones: fecha del último frotis

cervical (Papanicolaou o PAP) y de

la última mamografía; enfermedades o

procedimientos ginecológicos (endometritis,

anexitis, infecciones de transmisión sexual,

histerectomía).

En este apartado debes de mencionar su Fecha de

Última Menstruación (FUM), la cual

te permitirá calcular sus semanas de gestación

(SDG). Recuerda, debes de señalar el

primer día de inicio de la FUM.

La exploración física permite identificar los signos y síntomas presentes y se

recomienda que se realice al final del interrogatorio. Recuerda que debes de

considerar las adaptaciones fisiológicas que se presentan durante el

embarazo. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas

y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito,

tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.

Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, obstrucción

bronquial.

Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística

nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia,

pirosis, diarrea, constipación, melena.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de

esfuerzo, polaquiuria, poliuria,

nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria,

dolor en fosas lumbares.

Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al

frío o al calor, temblor fino,

ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas

de coordinación, paresias,

parestesias.