HISTORIA CLINICA COLGATE.pdf

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HISTORIA CLÍNICA Fecha:___________________ INSTRUCCIONES: Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres- pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador. La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento. 1. TIPO DE EXAMEN Preocupacional Reingreso Preventivo Retiro Otro 2. INFORMACIÓN GENERAL Código: ____________________ Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________ Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________ Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________ 3. ANTECEDENTES PERSONALES 3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle- nes, otros.) _______________________________________________________________________________ 3.2 Farmacológicos Consume usted algún tipo de medicamento Si No COLGATE-PALVOMILE - 1 -

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

COLGATE-PALVOMILE

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

Relación Edad o edad al morir Causa de la muerte Problemas médicos mayores

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

COLGATE-PALVOMILE

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HISTORIA CLÍNICA

Fecha:___________________

INSTRUCCIONES:

Llene adecuadamente todos los campos de la declaración de salud, dejando los campos corres-pondientes al examen médico para ser llenados por el Médico examinador.

La información aquí consignada es de tipo confidencial y solo será manejada por el personal médico y de enfermería del Departamento.

1. TIPO DE EXAMEN

PreocupacionalReingresoPreventivoRetiroOtro

2. INFORMACIÓN GENERAL

Código: ____________________Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________Dirección: ___________________________________________ Teléfono: _________________Médico de cabecera: __________________________________ Teléfono: _________________

3. ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alérgicos Si No Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, químicos, póle-nes, otros.)_______________________________________________________________________________

3.2 FarmacológicosConsume usted algún tipo de medicamento Si No

Describa el medicamento y su dosis.a. __________________________________b. __________________________________c. __________________________________d. __________________________________

3.3 Patológicos.Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:Cefáleas o dolores de cabeza frecuentes. Si No Trauma en la cabeza con pérdida del conocimiento. Si NoConvulsiones. Si NoProblemas que te impidan ver adecuadamente. Si NoTrauma a nivel de los ojos. Si NoInfecciones recurrentes de amígdalas o sinusitis. Si NoDificultad para la respiración o asma. Si NoTos frecuente sin esputo. Si NoHipertensión arterial. Si NoProblemas cardiacos o dolor en el pecho. Si NoDolores en la espalda. Si NoÚlcera o gastritis. Si NoHepatitis. Si NoInfecciones graves que requieren hospitalización. Si NoEnfermedades de la piel o brotes. Si NoProblemas nerviosos. Si NoAnemia. Si NoCáncer. Si NoHernias. Si NoDiabetes. Si No Pérdida de audición. Si NoVarices o edema de miembros inferiores. Si NoProblemas para dormir. Si NoProblema en la próstata (hombres). Si NoProblemas ginecológicos (mujeres). Si No

3.4 Vacunación:¿Cuándo recibió su última vacuna contra el tétanos? Mes_________ Año _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT: Si No TBC: Si No MMR: Si NoPolio: Si No Rabia: Si No Hepatitis B: Si NoFiebre Amarilla: Si No Hepatitis A: Si NoOtra: ____________________________ Si No

3.5 Quirúrgicos y traumáticos:

¿Alguna vez ha tenido una cirugía o le han dicho que debe operarse?

Si No Si si, ¿de qué? _______________________________________

¿Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?

Si No Si si, explique _______________________________________

Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la muñeca?

Si No Si si, explique ________________________________________

¿Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?

Si No Si si, cuando__________________________________________

¿Qué le sucedió? ___________________________________________________________

4. ANTECEDENTES FAMILIARESDescriba los principales problemas de salud en su familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos paternosAbuelos maternos Hijos Esposa

5. HÁBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si No Fuma actualmente? Si No

¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Cuántos cigarrillos por día? _______________

¿Hay alguna persona en su casa que fume regularmente? Si No

¿Hace ejercicio en forma regular? Si No ¿Cuántas veces por semana?________

¿Qué tipo de ejercicio realiza? _______________________ ¿Cantidad? ________________

6. HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual. Actividad desarrollada ____________________________________________________ Posición dentro de la Compañía ____________________________________________ Fecha de ingreso (mes/año) ________________________________________________ Descripción del trabajo desarrollado _________________________________________Usa equipos de protección en el trabajo, ¿cuál? ________________________________

a. Gloves Si No b. Mascarillas Si Noc. Tapones auditivos Si No d. Equipo de respiración cont. Si Noe. Gafas de seguridad Si No f. Delantales y uniforme espec. Si Nog. Otros implementos Si No

¿Ha tenido usted algún problema al usar el equipo de protección personal? Si NoDescríbalo ____________________________________________________________________

6.2 En su trabajo usted está expuesto a:

a. Humos Si No b. Solventes Si Noc. Vibración Si No d. Estress Si Noe. Elementos cortantes Si No f. Exceso de calor o frío Si Nog. Ruido Si No h. Químicos, ¿cuál? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique__________________________________________________________________________

6.3 Otros trabajos y factores de exposición presentes

Trabajo # 2Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 3Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 4Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Trabajo # 5Años trabajados __________ Cargo _____________________________________________Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

Servicio MilitarAños trabajados __________ Cargo _________________________________________Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________

6.4 ¿Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?Asbestos Si No Benzeno Si NoPolvos Si No Metil Bromuro Si NoÓxido de eltileno Si No Tolueno Si NoPlomo Si No Tricloroetano Si NoMercurio Si No Polvo de granito Si NoBerilio Si No Polvo de Madera Si NoCromados Si No Organofosforados Si NoCadmio Si No Hiodrocarburos clorinados Si NoEnzymas Si No

6.5 ¿Ha tenido usted algún problema de salud relacionado con su trabajo?Si No Si si, explique ¿cuál?__________________________________________________________________________

HISTORIA AMBIENTAL

7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre expuesto a Químicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias peligrosas? Si NoSi si, explique:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 ¿Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?Si No

7.3 ¿Trabaja alguien en su casa con elementos químicos que pudieran ser traídos a casa?Si No

Declaración del trabajador:

Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar información falsa u ocultar información a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.

Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________

Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL

I. Signos Vitales 1. Temp. ____________ 4. T/A____________ 7. Pulso___________Generales: 2. Peso_____________ 5. F.C. ____________ 8. _______________ 3. Talla_____________ 6. F.R. ____________ 9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:• Agudeza Visual: Usa Anteojos SI_________ NO_________ Usa Lentes de contacto SI_________ NO_________ Tiempo de uso _______________________ Problemas inherentes a estos _______________________

Con corrección: OD__________ OI___________ Sin corrección: OD__________ OI___________ Fórmula Actual_______________________________________ Fondo de Ojo_____________________ Tonometría________________ Campo visual_____________________ Anexos oculares____________ Otros____________________________________________________________• Agudeza Auditiva: Oído Derecho: ____________ Oído Izq. _____________ Audioscopia________________________________________

Audiómetro O.D O.I Audiometría: Eli ________________________________________ Sal________________________________________

Normal Anormal Observaciones:• OLFATO: _________ _________ ___________________• GUSTO: _________ _________ ___________________• TACTO: _________ _________ ___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR T/A: ___________________________________________________Corazón: ___________________________________________________Pulsos Periféricos: ___________________________________________________Insuficiencia Venosa: SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ANAMNESIS-EXAMEN FÍSICO GENERAL – 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO Abdomen: Masas?: __________ Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________

VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Normal Anormal Observaciones:Cabeza: Cuello: Extremidades: Reflejos: (rot) Espalda:

VII. SISTEMA NEUROLÓGICO

Normal Anormal Observaciones:Reflejos (sup) Pares craneanos S. Sensorial S. Motor

VIII. GENERALES

Piel Higiene

IX. MUJERESExámen Ginecológico(Opcional) ___________________________________________________________________

X. HOMBRESExamen Próstata(Opcional) ____________________________________________________________________

IX. SISTEMA ENDOCRINOLÓGICOTiroides ________________________________________________________________OTROS: ________________________________________________________________

XII. OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________Firma Médico

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