HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

I. IDENTIFICACION

Nombre: Elvenio

Apellidos: Jimnez Riao

Sexo-gnero: masculino

Fecha de nacimiento: 22/10/1971

Edad: 33 aos

Doc de identidad: 80373498

Natural de: Arcabco, Boyac

Procedente de: Arcabco, Boyac

Lugares de residencia anteriores: Bogota en el ao 1995

Religin: catolico

Estado civil: casado

Raza: Mestiza

Ocupacin: desempleado

Grado de escolaridad: 3 de primaria

Grupo sanguneo: A+

EPS: vinculadoDireccin: Arcabco vereda Rupavita

Telfono: no tiene

# De historia clnica: 182134Cama: 716 B

Fecha de ingreso: 05/04/2005

Informante: El paciente

Confiabilidad: 90%

Fecha de realizacin: 06/04/2005

Hora: 5:00 pm

II. MOTIVO DE CONSULTA:

me duele donde me hicieron la ciruga

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuadro clinico de 15 dias de evolucion (de inicio asociado al realizar un esfuerzo al levantar un palo de aproximadamente ), consistente en dolor de tipo ardor de mediana intensidad, ubicado en el hipocondrio y flanco derechos, presenta irradiacin a la region dorsal por debajo del angulo escapular el dolor es constante y en ocasiones se acentua dando origen a un dolor tipo picada de alta intensidad de la cual no refiere frecuencia ni eventos asociados.Actualmente el dolor disminuyo segn el paciente secundario a la administracion de medicamentos; el paciente refiere mejoria parcial de su sintomatologia.

IV. REVISION POR SISTEMAS:

SINTOMAS GENERALES:Positivo para: refiere haber perdido de peso desde hace 20 meses, esto es relacionado con postoperatorio de litiasis biliar (ver antecedentes quirurgicos)

Negativo para: El paciente refiere no haber padecido cuadros febriles durante el curso de su enfermedad actual, vomito, malestar general, anorexia, perdida de peso.CABEZA

Negativo para: cefalea e historia de trauma cranealOJOS

Positivo para: disminucin de la agudeza visual desde hace 18 meses, le fueron recetadas gafas pero refiere no saber cual es el problema por el cual le fueron diagnosticadas. Refiere tener ardor ocular desde hace18 meses y esta asociada a las corrientes de aire.

Negativo para: secreciones conjuntivales, diplopa, vision de moscas volantes, vision borrosa.

OIDOS

Agudeza auditiva (normal)

Positivo para: tinittus por el oido izquierdo desde hace dos meses refiere no ser molesto.

Negativo para: secreciones, otalgia

NARIZ

Numero de resfriados al ao ( 1 por ao)

Negativo para: obstruccin, secreciones purulentas anteriores y/o posteriores

BOCA

Negativo para: halitosis, leucoplasias, odontalgia, gingivitis, gingivorragia, glositis, xerostomia.

GARGANTA

Negativo para: disfonia, afonia, disfagia, odinofagia, ronquera.

CUELLO

Negativo para: torticolis, adenopatias, masas, agrandamiento de la tiroides

CARDIO-RESPIRATORIO

Positivo para: episodio gripal hace ao y medio asociado a fiebre, tos con expectoracin de color verdoso en baja cantidad y no mal oliente, este episodio fue tratado con tratamiento casero y sin complicaciones.

Negativo para: dolor, disnea, palpitaciones, crisis asmatiformes.

GASTROINTESTINAL

Habito intestinal: 1/1

Positivo para: dolor abdominal(vea).

Negativo para: polidipsia, polifagia, pirosis, vomito, eructos, flatulencia, meteorismo, diarrea, estreimiento, melenas, proctorragia.

GENITOURINARIO

Habito urinario: 4/1 (da/noche)

Negativo para: lumbalgia, poliuria, disuria, anuria, incontinencia, eyaculacion precoz

VENEREAS

Negativo para: ETSs, bajo riesgo de exposicin a VIH

ENDOCRINO

Pubertad a los 13 aos, inicio de funciones sexuales a los 15 aos, libido sin alteracin.

Negativo para: hirsutismo, agrandamiento de extremidades, diaforesis, valores de ultima glicemia desconocidos

EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR

Negativo para: dolor e inflamacin articular, claudicacin intermitente, tromboflebitis.NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIATRICO

Negativo para: sincopes, lipotimias, temblor, alteracin de la marcha, amnesia afasia , desorientacin, paresia, hipoestesia .

PIEL Y ANEXOS

Negativo para: equimosis, petequias, erupciones, prurito.

V. ANTECEDENTES

1. PATOLOGICOS

Varicela a los 18 aos, tratada farmacologicamente pero no refiere con que tipo de medicamento, no presento complicaciones.

Litiasis biliar hace dos aos con tratamiento quirurgico

2. QUIRURGICOS

colecistectomia y coledocoduodenostomia hace 20 meses, el dianostico fue de litiasis biliar multiple, con coleccin purulenta en coledoco.3. HOSPITALARIOS

Hospitalizacion por 17 dias secundaria a litiasis biliar hace 2 aos.

4. TRAUMATICOS

No refiere

5. TOXICOALERGICOSRefiere ser consumidor habitual de guarapo, consume de 3-5 botellas diarias, consume cerveza cada mes hasta la embriaguez y aguardiente en eventos sociales.

6. FARMACOLOGICOS

No refiere

7. TRANSFUSIONALES

No refiere8. PSICOSOCIALES

Le paciente refiere vivir en una casa en arriendo con su familia que esta compuesta por la esposa , sus cuatro hijos y el padre, la esposa se dedica a labores del hogar y refiere tener buenas relaciones con todos los integrantes de la familia, refiere tener servicios publicos como agua y luz y su casa consta de cocina (con estufa de gas y carbon), 3 habitaciones y un bao.9. FAMILIARES

Padre HTA

Madre murio a causa de un ACV hace 8 aos

10. APGAR familiar: 26/28

11. FAMILIOGRMA

VI. EXAMEN FISICO

CONSTANTES VITALES

Temperatura (36.5 C), pulso 72 (pulsaciones/min.) simtrico, igual, sin alteraciones de amplitud y tono; tensin arterial 110/60 (mm de Hg.), frecuencia respiratoria 12 (ciclos/min.), frecuencia cardiaca 72 (latidos/min.), peso 55(Kg.), talla 160(cm)

APARIENCIA GENERAL

Paciente en buen estado general, bien nutrido, hidratado, aseado, orientado y alerta sin signos de dificultad respiratoria, afebril al tacto.GANGLIOS LINFATICOS

No se evidencian ganglios linfticos palpables ni dolorosos

PIEL Y FANERAS

Piel de textura suave, anictrica, hidratada, presenta cicatriz no queloidea de 3x1cm en region posterior del antebrazo izquierdo, secundaria a trauma con objeto cortante.

CRANEO

No se evidencian alteraciones seas, no hay dolor a la presin local, no se evidencia la presencia de caspa (dermatitis seborreica).

OJOS

Funcin normal de msculos oculares, pupilas isocnicas de , normoreactivas, reflejo fotomotor presente, conjuntivas y esclerticas sin alteracin (no secrecin, no inyeccin). No se evidencian opacidades corneales o del cristalino.

OIDOS

No se observan alteraciones en el pabelln auricular o conducto auditivo externo, no hay dolor a la presin sobre la apfisis mastoides

NARIZ

No se evidencia obstruccin nasal. Tabique integro, alineado y sin alteraciones. No presenta deformaciones ni dolor en los senos faciales.

BOCA

Mucosas hidratadas. No se evidencian ulceraciones ni lesiones de la mucosa oral. Lengua de tamao normal. No se evidencian alteraciones en el paladar ni en el velo del paladar.

GARGANTA

No se evidencian alteraciones en las amgdalas y orofaringe. No presenta disfona. Reflejo nauseoso presente en ambos lados.

CUELLO

No se evidencian alteraciones al movimiento, no hay masas ni ganglios linfaticos palpables.

PULMONES Y TORAX

Inspeccin se observa un trax simtrico en ambos hemitrax, con movimientos simtricos en ambos hemitrax.

Palpacin: Simetra en ambos hemitrax, no hay dolor a la presin, vibraciones vocales conservadas en ambos hemitorax

Percusin: se encuentran pulmones resonantes en ambos hemitorax.

Auscultacin: no se encuentran alteradas las vibraciones vocales ni los ruidos respiratorios a ninguno de los dos hemitorax.

CORAZON

Inspeccin: no se evidencian malformaciones o algn tipo de alteracin estructural de la regin precordial.

Palpacin: no hay galope, no se evidencian pulsaciones por debajo de la apndice xifoides ni a la derecha del esternon.

Percusin: se encuentra la submatidez cardiaca a nivel del 5y 7 espacio intercostal izquierdo.

Auscultacin: Se encuentran los ruidos cardiacos de buen tono e intensidad en los 4 focos (aortico, pulmonar, tricuspideo y mitral), no hay evidencia de soplos.

ABDOMEN

Inspeccin: se observa un abdomen plano, blando, depresible, simtrico, sin signos de circulacin colateral, ni prominencias, se evidencia cicatrizde 10cm de longitud, no queloidea ubicada unos 3 cm por debajo y paralela al reborde costal; anicterico e implantacin del vello en forma androide. Auscultacin:ruidos intestinales de 7 por minuto de intensidad adecuada.

Percusin: submatidez heptica a nivel de 5 espacio intercostal y reborde costal, se encuentra un abdomen timpanico.

Palpacin: no se evidencian signos de irritacion peritoneal, se evidencian puntos dolorosos a la palpacion superficial en region de hipocondrio y flanco derecho, en esta region se evidencia una masa de forma redondeada de 10x8cm, inmvil que se localiza desde el reborde costal hasta por debajo de este, hgado y rion derecho no fueron palpados debido a que el paciente aquejaba intenso dolor a la palpacion superficial y profunda en esta region, bazo y rin izquierdo no palpables, no se evidencian onda liquida. Mc burney: --

Murphy: --

Blumberg: --

Defensa abdominal: --

Rovsing: --

EXTREMIDADES

No presenta dolores articulares o musculares, las extremidades son simetricas y no se evidencian alteraciones troficas de los diferentes grupos musculares.

NEUROLOGICO

1. Examen mental: paciente alerta, orientado en tiempo espacio y persona, con afecto apropiado, sin alteraciones del lenguaje, sin alteraciones en operaciones matemticas, con juicio y raciocinio apropiados, prospeccin e introspeccin apropiadas.

2. Nervios craneales:

I. Olfatorio:

Percibe olores por ambas fosas nasales pero no discrimina con exactitud.II. ptico: pupilas de 3mm de dimetro, isocnicas, reactivas

Fundoscopia: sin alteraciones,

Colores: reconoce y discrimina colores.

III. Motores oculares (motor ocular comn, troclear y abducens): , no se evidencian alteraciones en los movimientos del globo ocular, motilidad del parpado: sin alteracin.

IV. Trigmino: sensibilidad de las tres ramas, conservadas para sensibilidad superficial y profunda. motilidad de los msculos masticadores apropiada, con fuerza de 5/5

Reflejos:

Maseterino++

Corneanopresente

Estornutatoriopresente

V. facial: motilidad de los msculos de la expresin facial adecuada,

Secrecin lacrimal y salival adecuada.

Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. No presenta alteracin a la percepcin de sabores dulce, salado y amargo

VI. Auditivo: Agudeza auditiva conservada en ambos odos, tandel y romberg: no evaluados por imposibilidad de evaluacin. No se evidencia nistagmo.

VII. Glosofarngeo: gusto tercio posterior de la lengua (acido) sin alteracin, reflejo nauseoso presente.

VIII. Vago: motilidad de la faringe: adecuada desv. de la vula: negativo disfona: negativo.

IX. Espinal: trapecio y Esternocleidomastoideo: fuerza y motilidad adecuada.

X. Hipogloso: no hay alteraciones en la motilidad y fuerza de la lengua, no hay desviaciones o alteraciones troficas de la misma.

3. MOTILIDAD

Tono: normotonico en ambos miembros superiores e inferiores.

Trofismo muscular: no se evidencian alteraciones troficas de algn grupo muscular.

fuerza muscular: de 5/5 en todods los grupos musculares

Coordinacin:

Dedo nariz: OK

Dedo nariz oreja: OK

Taln rodilla: OK

Diadococinesia: OK

Macha: no evaluada

4. SENSIBILIDAD: superficial y profunda sin alteraciones

5. REFLEJOS:

DerechoIzquierdo

Bicipital++++

Estiloradial++++

Tricipital++++

Cubital++++

Rotuliano ++++

Aquiliano++++

6. DIAGNOSTICO SEMIOLOGICO Dolor en region de hipocondrio derecho

Dolor en region de flanco derecho

Disminucin de peso

Masa dura inmovil de 10x8 cm dolorosa a la palpacion Cicatriz post colecistectomia

7. DIAGNOSTICO SINDROMATICO Sndrome doloroso de cuadrante superior derecho Sndrome de masa en hipocondrio derecho

Sndrome de disminucin inexplicable de peso8. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Teniendo en cuenta que este paciente lo nico que nos refiere es el dolor y prdida de peso ser posible pensar en el desarrollo de una neoplasia, debido a que hay una marcada disminucin de peso en un tiempo corto, pero no hay signos de una masa que haya evolucionado durante este mismo tiempo, es de notar que la masa ubicada en el flanco e hipoconrio derechos de aparicin con VEA.

Se descarta una patologa de la vescula Biliar , debido al antecedente de colecistoma y Coledocoduodenostomia exceptuando la posibilidad de un reflujo de flujo de lquido duodenal hacia el coldoco, lo cual podra formar una coleccin de lquido, la cual ocasionara dolor por estasis y distencin pero no ocasionara una masa tan palpable y superficial

Teniendo en cuenta que las cicatrizacin y reparacin de los tejidos de la pared abdominal no reestablece las condiciones iniciales sino que ocasiona un debilitamiento de la pared la cual facilita la protrucin de rganos internos; en este paciente teniendo en cuenta el antecedente quirrgico y notando que la masa se ubica por debajo de la cicatriz de esta pensara que con relacin al esfuerzo realizado al levantar un palo de 100 libras la presin intraabdominal venci la resistencia disminuda de la pared abdominal en el sitio de incisin quirrgica ocasionando la protrucin de un segmento de intestino o talvez de epiplon, esto ocasiona el efecto de masa y el dolor se d por un proceso inflamatorio.,

Por lo tanto mi diagnostico sera una hernia insicional

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GUSTAVO ADOLFO AGUIRRE BEMUDEZ

Cod: 114467

MEDICINA UPTC

VI SEMESTRE.