Historia clinica
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Servicio de Clínica Medica
Htal. Dr. Diego E. Thompson
Dr. Marcelo J. Molina
HISTORIA CLINICA
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Es un registro de la información recogida a través de la anamnesis, constatación de los datos filiatorios, examen físico, interpretación diagnóstica, etc. Que configuran un documento del accionar médico.
Que es ?
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Reúne información científica.
Tiene el valor de un verdadero documento legal.
Refiere antecedentes y actuaciones como archivo personal.
Registra lo realizado y el rumbo de las intervenciones.
Informe para terceros.
Que importancia tiene ?
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Veraz
Legible
Ordenada
Completa
Objetiva
Temporal
Organizada
Que características tiene ?
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Preimpresas
Semimpresas
Libres
Según especialidad o área.
Tipos
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5 partes constitutivas:1) Encabezado – datos filiatorios (descriptivo,
objetivo).2) Motivo de internación/consulta. Enfermedad
actual (descriptivo, objetivo).3) Antecedentes (descriptivo, objetivo).4) Examen físico (descriptivo, subjetivo).5) Elaboración intelectual (elaborativo,
subjetivo).
HC del Htal. Thompson-Partes
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Datos de identificación del paciente Datos de contacto
Datos de destino
Encabezado
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Motivo de consulta cuando es evaluado por primera vez por el profesional (en gral. Síntomas)
Motivo de internación (causa que produce la misma ya sea síntomas, signos, síndromes o enfermedades presentes)
Motivo de internación/consulta
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Desarrollo de los hechos actuales expuestos por el paciente u otro observador (interrogatorio indirecto).
Orden jerárquico/cronológico.
Relato de antecedentes solo si están directa e íntimamente relacionados con el episodio descripto.
Enfermedad actual
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Hábitos
Antecedentes personales
Antecedentes patológicos
Antecedentes familiares
Antecedentes
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General
Según aparatos o sistemas
Examen físico
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“ Pensar el paciente”
Resumen semiológico o comentario de ingreso.
Diagnóstico sindromático - etiológico-presuntivo.
Plan diagnóstico.
Plan terapéutico.
Elaboración
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Identificación del paciente.
Condiciones generales – signos vitales.
Examen físico por aparatos.
Comentario.
Evolución diaria
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Parte elaborativa de la evolución, responde a:
De donde viene. Que se hace.
Que se interpreta.
Que cambios se producen.
Que estudios se solicitan o reciben.
Que interconsultas se realizan.
Comentario
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En genera resume la información para un tercero.
Tiene todas las características de la HC.Debe evidenciar conductas, estudios, cambios,
y tratamientos realizados.Debe explicitar los estudios, resultados,
consultas pendientes.Debe ser claro en cuanto a la posología
terapéutica.Diagnóstico de ingreso y egreso.Siempre se debe hacer copia.
Epicrisis
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La HC es artesanal, y si bien tiene una organización objetiva, expresa el trabajo del profesional que la confecciona.
También muestra un momento y una interpretación de la realidad.
Siempre se debe identificar al médico que escribe con sello y firma.
Siempre se deben identificar todas la hojas con nombre del paciente, cama y fecha.
Se debe foliar al final de la misma.Los informes de los estudios deben estar
organizados por tipo y fecha.
HC
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Planilla de balance hídrico
Planilla control de glucemias
Hoja resumen de laboratorio
Hoja de ruta
Otros.
Registros anexos
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PREGUNTAS
APORTES
SUGERENCIAS
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