LA HISTORIA CLINICA COMO FUNDAMENTO DE LA PRACTICA

PROFESIONAL

Resolución No 1995 de 1999

GLADYS MORA B.

COORDINACION DE EXTENSIÓN

HISTORIA CLINICA

DEFINICION• Documento Privado, obligatorio, reserva

• Estado de salud

• Equipo de salud

• Archivo

– De gestión (usuarios activos)

– Central (5 años)

– Histórico (permanente)

CARACTERISTICAS HISTORIA CLINICA

Integralidad

Secuencialidad

Racionalidad Científica

Disponibilidad

Oportunidad

HISTORIA CLINICAINTEGRALIDAD

Aspectos Científicos, técnicos, administrativos

Acciones en salud

Manejo integral

HISTORIA CLINICASECUENCIALIDAD

Secuencia cronológica

Archivo: Documentos relativos a prestación de servicios de salud

HISTORIA CLINICARACIONALIDAD CIENTIFICA

Diligenciamiento: Lógica, clara y completa

Evaluación, diagnóstico y plan de manejo

HISTORIA CLINICADISPONIBILIDAD

Posibilidad de utilizar la historia en el momento en que se requiere.

HISTORIA CLINICAOPORTUNIDAD

Registros simultánea o inmediatamente después de que ocurre la

prestación del servicio.

HISTORIA CLINICAOBLIGATORIEDAD DEL

REGISTRO (Art 12)

registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados de acciones

en salud.

HISTORIA CLINICACAPITULO II: DILIGENCIAMIENTO

• No espacios en blanco

• No siglas

• Fecha y hora

• Nombre completo y firma del autor

HISTORIA CLINICAIDENTIFICACION (art 6)

• Mayores de edad

• Menores de edad

• Extranjeros

HISTORIA CLINICA

NUMERACION (art 7)

HISTORIA CLINICACOMPONENTES (Art 8)

Identificación del usuario (art 9)

Registros específicos (art 10)

Anexos (art 11)

HISTORIA CLINICAANEXOS

Sustento legal, técnico, científico, y/o administrativo.

Consentimiento informado

HISTORIA CLINICA

ARCHIVO Y CUSTODIA(art 13)

ACCESO(art 14)

usuario

equipo salud

autoridades judiciales y de salud

otras determinadas por la ley

HISTORIA CLINICACONSERVACION

ARCHIVO GESTION (5 AÑOS)

ARCHIVO CENTRAL (15 AÑOS)

MINIMO 20 AÑOS

HISTORIA CLINICAMEDIOS TECNICOS DE

REGISTRO Y CONSERVACION

MEDIOS MAGNETO-OPTICOS (SEGURIDAD, IMPOSIBILIDAD DE MODIFICACION DE

REGISTROS)

REGULACION

• COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

CONSENTIMIENTO INFORMADOWCPT, 1995

Responsabilidad de informar al paciente/cliente antes de iniciar la

intervención.

CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADOPersona adulta recibe información

• Describe el propósito de la intervención

• Delinea beneficios esperados y riesgos

conocidos

• Plazo de tratamiento previsto

CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Costo previsto

• Compara riesgos y beneficios con otras

formas de intervención.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Asegurarse que se entienden las explicaciones dadas

Consentimiento del paciente: subroga cuando adulto no competente o menor

Conozca y entienda la intervención