Nombre y Apellido: Alexander Vargas

Edad: 21 años

Sexo: Masculino

C.I.: 20.112.079

Lugar y fecha de nacimiento: Barinas, estado Barinas; 12 – 05 – 89

Estado Civil: Soltero

Ocupación: Estudiante

Profesión: Universitario

Raza: Blanco

Religión: Católico

Procedencia: Santa Ana de Coro, estado Falcón.

Dirección Actual: Av. Los Médanos, Calle José David Curiel Casa numero 27

Avisar en caso de emergencia: Cecilia Bastidas (Madre)

Teléfono: 0426-2632011

Motivo de consulta

Tos, Dificultad para respirar

Enfermedad Actual

Se trata de paciente masculino de 21 años de edad, natural de barinas y procedente de esta localidad. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 20 días por presentar, tos productiva, persistente, que se intensifica con el ejercicio físico, no cianotizante ni emetizante. Concomitantemente disnea de predominio nocturno que acalma durante el reposo. Niega negativos pertinentes: fiebre, vomito, diarrea, escalofríos y otros. Motivo por el cual asiste a este centro de salud donde se valora y decide su ingreso.

Antecedentes Personales: Refiere ser asmático desde la infancia, ultima crisis en la niñez tratada con broncodilatadores (no especificado), refiere aumento de cifras tensiónales en varias oportunidades sin complicaciones, refiere ser alérgico a la Dipirona desde hace un año.

Niega varicela, problemas visuales, parotiditis, artritis, rubeola, chagas, chancro, otitis, tuberculosis, diabetes e intervenciones quirúrgicas.

Antecedentes Quirúrgicos: Niega intervenciones quirúrgicas.

Antecedentes Alérgicos: Refiere ser alérgico a la Dipirona

Antecedentes socioeconómicos: Estudiante, sin cargas familiares, dependiente de sí mismo, tendencia de vivienda (propia)

Antecedentes Familiares

Padre vivo, 50 años de edad aparentemente Sano. Madre viva, 45 años de edad aparente Sano. Hermano vivo, 26 años de edad quien refiere asma, tratada sin complicaciones ni crisis recientes. Hermana viva, 18 años de edad aparentemente Sana. Hermano vivo, 12 años de edad aparentemente Sano.

Hábitos psicobiológicos: Refiere hábitos cafeicos, una taza diaria refiere vida sexual activa con frecuencia diaria, heterosexual, no promiscuo, refiere nutrición con buen apetito, refiere hábitos tabáquicos nicotínicos desde los 16 años de edad, 7 cigarrillos diarios, niega hábitos etílicos.

Examen funcional:

General: Refiere nutrición con buen apetito, malestar general desde inicio de enfermedad actual. Niega aumento o disminución de peso, sudores nocturnos, insomnios, anorexia, bulimia, temblores y fatiga.

Piel: Refiere leuconiquia, onicofagia y caspa desde la adolescencia. Niega prurito, cianosis, ictericia, descamación, alopecia, onixis, alocromatriquia, calvicie, anhidrosis, tricosis, atriquia, anoniquia, onicorrexis, seborrea, paquioniquia, escleroniquia.

Cabeza: Niega dolor de cabeza, vértigos, mareos, lipotimia, sincope.

Ojos: Niega anteojos, miopía, ambioplia, amaurosis, diplopía, xerostalmia, fosfeno, escotoma, micropsia, macropsia, displomatopsia, astigmatismo, diplopía, nictalopía.

Nariz: Refiere secreciones nasales frecuentes matutinas, transparentes sin sangre. Niega anosmia, cacosmia, hiperosmia, catarro, epistaxia, rinorrea, sinusitis, obstrucción y dolor.

Boca: Niega caries dentrales, agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea, edentula, odontalgia, odinofagia, disfagia, disfonía.

Oídos: Niega acusia hipoacusia, otalgia, otitis, otorragia, otorraqia, otorrea, acusfeno y tinitus.

Cuello: niega dolor, limitaciones de movimientos y tumoraciones.

Respiratorio: refiere tos, disnea, expectoración blanquecina. Niega, hemoptisis, esputo, vómica y dolor torácico.

Cardiovascular: refiere disnea, niega dolor precordial, palpitaciones, claudicación intermitente, parestesia, varices ortopnea.

Abdomen: niega dolor abdominal, vomitos, regurgitaciones, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post-pradial, pujo, tenesmo rectal, acolia.

Genitourinario: niega dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, disuria, piuria, eneuresis, pujo y tenesmo vesical, alteraciones de la fuerza y calibre del chorro, nicturia, coluria, hematuria, estranguria, secreciones, ulceras, incontinencia y eyaculación precoz

Ósteo Articular: niega mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional, deformidades, parálisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.

Neurológico: niega convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, disartria, amnesia, anafasia, analgesia, acriestesia, anestesia, paresia, parestesia, paralisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, monoplejia, cuadriplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

Examen Físico:

Peso: 89 Kg.

T.A: 130/80 mmHg.

F.C: 80 L.p.m.

F.R: 25 R.p.m.

Temperatura: 37ºC.

Talla: 1, 93 cm.

P.A: 80 P.p.m.

IMC: 23, 92

Condiciones Generales: paciente con hábito corporal tipo atletico, con buenas condiciones generales, hidratado, sonrosado, peso adecuado, marcha normal y recta, coordinada, expresa cansancio.

Piel: color blanca, hidratada húmeda, lubricada, vascularizada, panículo adiposo regular, normotérmica, sensible, lisa, elástica, turgente, móvil, consistencia conservada sin presencia de lesiones. Uñas rosadas, lisas convexas, limpias con buen llenado capilar menor de 2 segundos y sin presencia de lesiones.

Cabeza: posición centrada, normocefálica, simétrica, no dolorosa a la palpación, normotérmica, sin presencia de masas ni depresiones, consistencia conservada, cuero cabelludo blanco nacarado sin descamaciones, móvil, no doloroso a la palpación, sin presencia de lesiones.

Ojos: ojos alineados, cejas simétricas, negras, arqueadas, con extensión normal sin descamación, parpados simétricos isocromicos, no dolorosos a la palpación, sin presencia de lesiones, pestañas simétricas, negras, distribuidas uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, escleróticas blancas nacaradas, húmedas , lisas vascularizadas sin presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrrosado, brillante, sin presencia de lesiones, corneas transparentes, brillantes, lisas, convexas, sin presencia de lesiones, iris marrón, simétricos, son presencia de lesiones, pupilas simétricas, isocoricas, sin presencia de lesiones.

Oídos: pabellones auriculares izquierdo y derecho en forma de C, normoimplanados, simétricos, no doloroso a palpación y sin presencia de lesiones, conductos auditivos permeables, cerumen escaso, vello abundante, sin presencia de cuerpos extraños ni lesiones, membranas timpánicas nacaradas, lisas, brillantes, cóncavas, redondeadas, cono luminoso presente entre hora 5 y 7 sin lesiones, mastoides simétricas, no dolorosas a la palpación y sin presencia de lesiones.

Nariz: isocromica con respecto a la cara, pirámide nasal mesorrina, aletas nasales simétricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, húmedas, finas, sin secreciones ni hemorragias, sin presencia de pólipos, meatos, cornetes sonrosados, húmedos, sin alteraciones, senos frontales y maxilares simétricos, no dolorosos a la palpación, transiluminacion positiva.

Boca: labios acorazonados, finos, simétricos, húmedos, delgados, consistencia blanda, no dolorosos a la palpación sin presencia de lesiones, mucosa yugal sonrosada, fina, isa, húmeda,

vascularizada, sin presencia de lesiones, encías sonrosadas, húmedas sin presencia de lesiones, dientes blancos, higiénicos, con piezas dentales completas, lengua roja subida, húmeda, simétrica, superficie poliforme, movimientos pasivos, activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni tumoraciones, piso de la lengua sonrosado, húmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro sonrosado, húmedo, paladar blando rosado, húmedo, móvil, simétrico, sin lesiones, orofaringe, amígdalas palatinas sonrosadas, simétricas, sin lesiones, pilares rosados simétricos, sin lesiones, úvula simétrica, rosada, húmeda, centrada y móvil.

Cuello: isocromico con respecto al cuerpo, de 20cm de longitud, cilíndrico, centrado, simétrico, con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados, sin lesiones, pulso arterial visible y palpable, pulso venoso visible, no palpable, huso hioides centrado, inmóvil, tráquea móvil y centrada si presencia de lesiones, cartílagos cricoides centrados, cartílago tiroides móvil y centrado, glándulas tiroideas no visibles ni palpables, ganglios linfáticos: Retroauriculares, Preauriculares, submentornianos, submandibulares, cadenas cervicales superiores y profundas, subclaviculares y occipitales n visibles ni palpables.

Tórax Respiratorio: Simétrico, isocromico con respecto al cuerpo, cilíndrico en pirámide troncada, con predominio de 25 respiraciones por minuto, expansión de las bases disminuidas, elasticidad normal, vibraciones vocales disminuidas, sonoridad normal, la auscultación murmullo vesicular disminuidos, refiere sibilancia y roncus en ambos hemitorax.

Tórax Cardiaco: piel isocromico no se evidencian deformaciones no depresiones, ápex no visible ni palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular izquierda, movilidad de 2 cm en posición de pachón, frecuencia de 80 lpm en forma ondulante intenso, sincrónico con el pulso arterial, ruidos cardiacos normofonéticos, no se auscultan ruidos accesorios ni soplos cardiacos, refiere disnea de predomino nocturno (paroxística).

Vasos Sanguineos: Pulsos Arteriales: Pulso Temporal, Carotideo, Braquial, Radial, Femoral, Popliteo, Tibial anterior y Pedio dorsal presentes y conservados, pulsos en ondas, rítmicos, con amplitud moderada, pulso braquial y radial simetricos, con frecuencia de 80 p.p.m con paredes vasculares normales, depresibles, suaves y elásticos.

Abdomen: plano, simétrico, con buen desarrollo de la musculatura, movimientos respiratorios abdominales presentes y conservados, pulsaciones aorticas en epigástrico presentes, contorno de abdomen liso, simétrico, con buen retorno venoso, sin presencia de hernia, no se evidencia peristaltismo, ruidos hidroaereos presentes en números de 28 por minuto, audibles en todos los cuadrantes, sonido timpánico excepto en hipocondrio derecho que es mate, a la palpación abdomen no doloroso a la palpación superficial ni profunda, punto doloroso negativo, hígado hipocondrio derecho no palpable, hepatometria: línea paraesternal derecha 6cm, línea medioclavicular derecha 10cm, línea axilar anterior derecha 9cm, bazo no palpable, riñones, no se observa abombamientos en ambos flancos, riñon derecho e izquierdo no palpable, signo de peloteo reñal negativo, método de Israel negativo, técnica de Montenegro negativa.

Òsteo Articular: *Articulaciones Temporomandibular: simétrica, con la boca abierta y cerrada, movimientos de ascenso o apertura de 5cm descenso y lateralización de 2cm, protrusión y retracción de la mandíbula 4mm presentes y conservados, no se evidencia aumento de la temperatura ni presencia de dolor, *Articulación del Hombro: simétricos, estructuras anatómicas normofotroficas y normotérmicas, no se evidencia crujidos ni chasquidos articulares, puntos dolorosos negativos, movimientos de aducción, abducción, rotación interna, rotación externa, flexión, ascenso, descenso y circunduccion presentes y conservados, signo de Bretman negativo, signo de Dawborn negativo, maniobra de Yegerson negativa, prueba de caída negativa, *Articulación del Codo: simétrica en todas las caras, estructuras óseas simétricas, musculatura normotroficas y normotermica, prueba de tenis negativa, prueba de golf negativa, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción, hiperextensión presentes y conservados, *Articulación de la Muñeca: piel isocromica, articulaciones simétricas sin signos de inflamación, normotérmica sin crepitaciones ni dolor en la realización de movimientos activos, puntos dolorosos negativos, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción y circunduccion presentes y conservados, pronación y supinación presentes, signo de tuner carpiano negativo, *manos y dedos: piel isocromica, articulaciones simétricas y sin tumoraciones, dedos en números completo, integro, presencia de movimientos activos, puntos dolorosos negativos, *Columna Vertebral: simétrica, sin curvaturas anormales, estructuras anatomicas simétricas normotroficas, normotermica, no dolorosa a la palpación presencia de ruido mate a la percusión, puntos dolorosos negativos, *Columna Cervical: movimientos de flexion, extension, flexion lateral y rotacion presente y conservados, maniobra de Adson negativa con presión cervical negativa, *Columna Torácica: signo de plomada negativa, prueba de los 3 puntos negativas, maniobra de forieste negativa, *Columna lumbar: movimientos de flexion, hiperextensión, flexion lateral y rotacion, presente y conservados, maniobras de Schober negativa, maniobra de lasaje negativa, maniobra de Nery negativa, *Columna Sacroiliaca: maniobra de Erichser negativa, maniobra Wolkman negativa, maniobra de Faben negativa, maniobra de Gillis negativa, *Cadera: simétrica, sin deformidades, estructuras oseas integras sin deformidades, punto doloroso negativo, movimiento de flexion, extencion, aducción, abducción, rotación interna y externa presentes y conservados, prueba de Thomas negativa prueba de fabere negativa, prueba de trendelemburg negativa, *Rodilla:simétricas, sin alterraciones estructurales, piel isicromica, normotérmica, normotrofica, sin presencia de chasquidos, punto doloroso negativo, movimiento de flexion, extension, hiperextensión y rotación presentes y conservados, maniobra de ordeño negativo, prueba de Memurray negativa, prueba de Apley negativa, *Tobillo: piel isocromica, articulaciones simétricas sin deformidades, no se aprecian chasquidos ni movimientos pun tos dolorosos negativos, movimiento de flexion plantar y dorsal, extencion presentes y conservados, signo de bostezo negativo, signo de gaveta negativo, signo de tuner tarsiano negativo, *Pie: piel isocromica, simétricos, normotermicos, sin deformidades ni dolor, puntos dolorosos negativo, movimientos de flexion, extension, aducción, abducción presentes y conservados,maniobra de choport negativo, maniobra de lisfranc negativo.

Neurológico: paciente conciente, vigil, alerta, atento, orientado, en tiempo, espacio y persona, con capacidad intelectual y de cálculo conservado, memoria inmediata, reciente y remota adecuada,

paciente con buen juicio, capacidad de lenguaje fluido y bien articulado, reconoce órganos a través de los sentidos, masas musculares normotroficas, normotérmica, movilidad voluntaria presente y conservada, no se evidencian movimientos involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de mingazzini negativa, prueba de rebote negativa, prueba de nariz-indice-dedo positivo, prueba talon-rodilla positivo, romberg estático negativo, romberg sensibilizado negativo, marcha adecuada simétrica, coordinada sin alteraciones, reflejos bicipital presente y conservado tricipital, radial, cutáneo abdominal, plantar presentes y conservados, sensibilidad superficial: tacto fino, temperatura y dolor presentes y conservados, sensibilidad profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia, presentes y conservados.

Pares craneales:

I par craneal: olfatorio.

Paciente percibe olores (café, vainilla y chocolate) por ambas fosas nasales.

II par craneal: Óptico.

Agudeza Visual: ojo derecho e izquierdo 20/20 sin anteojos.

Visión Cromática: paciente identifica colores rojo, verde y amarillo.

Campo Visual: campimetría normal.

Fondo de ojo: reflejo rojo presente bilateralmente, disco óptico redondeado con borde definido, pupilas color naranja, arterias claras y brillantes, venas oscuras.

III par craneal: Motor ocular común.

Movimientos oculares hacia arriba, abajo y adentro conservados.

Reflejo fotomotor: pupilas isocromicas normoreactivas a la luz.

Reflejo consensual: miosis en ambos ojos.

Reflejo de acomodación: globos oculares convergentes al angulo interno.

IV par craneal: patético.

Movimientos del ojo hacia afuera y abajo presentes.

V par craneal: Trigémino.

Sensibilidad al tacto, temperatura conservada.

Rama Motora: paciente presenta musculos conservados simétricos, finos sin presencia de alteraciones.

VI par craneal: motor ocular externo.

Paciente presenta movilidad lateral en ambos ojos.

VII par craneal: Facial.

Componente motor: músculos de la expresión facial presentes y conservados.

Componente sensitivo: paciente percibe sabores, dulce, amargo y salado en los tercios anteriores de la lengua.

VIII par craneal:.

Rama coclear. Condicion auditiva, paciente capaz de oír 10 palabras susurradas a una distancia de 10cm.

Rama vestibular: Romberg negativo, paciente tiene equilibrio dinámico sin alteraciones, marcha suave, rítmica, simétrica en cuanto a longitud de los pies.

IX par craneal: Glosofaríngeo.

Percepción de sabores en los tercios posteriores de la lengua.

X par craneal: Vago, Neumogástrico.

Reflejo nauseoso presente, paladar móvil, simétrico, úvula centrada y móvil al decir aaa prolongadamente.

XI par craneal: Espinal.

Musculatura de la cintura escapular, movimientos activos, pasivos presentes como elevar los hombros, levantar los brazos adelante, afuera, adentro, arriba.

XII par craneal: Hipogloso.

Movimientos de la lengua activos y de contraresistencia conservada.