HISTORIA CLINICA

DR. OSCAR PABLO TORO V.MEDICINA INTERNA

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ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA: 1. ANAMNESIS  1.1. Datos personales. 1.2. Motivo de consulta o internación 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 1.4. Antecedentes personales 1.4.1. Fisiológicos 1.4.2. Patológicos 1.4.3. De medio 1.4. 4. Hábitos 1.5. Antecedentes hereditarios y familiares 1.6 Examen físico. 1.7 Resumen semiológico. 1.8 Consideraciones diagnosticas 1.9 Evolución diaria 2.0 Epicrisis

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ANAMNESIS. DEFINICION La anamnesis es la indagación por medio de

preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente (anamnesis: también denominada Interrogatorio). El medi co debe mantener una actitud de atención para captar todo lo que refiere el enfermo.

La anamnesis debe tener un orden, en especial para evi tar olvidos u omisiones, pero es conveniente que si el pa ciente recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atención.

Es recomendable que este primer contacto se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de inte rrupciones.

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ANAMNESIS. DEFINICION Se puede confeccionar un borrador de

historia y luego una historia definitiva con todos los datos recabados. Lo que se escriba en la historia debe tener una finalidad: ser útil para la comprensión de la enfermedad.

Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, en el sentido de que señalan una situación concreta que puede estar relacionada con la enfermedad actual.

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LAS PREGUNTAS QUE HABITUALMENTE SE FORMULAN SON PARA INICIAR LA RECOLECION DE LOS DATOS SON LAS SIGUIENTES:

Que?, Cómo?, Cuando? y Por qué? Cuando empezó a sentirse enfermo? Como comenzó la enfermedad? Con que síntomas se presentó? Cómo evolucionaron estos síntomas? Es la primera vez que se presentan? Tuvo algo parecido antes? A que atribuye su enfermedad? Que precedió al estado de enfermedad? Realizó alguna consulta medica? Que exámenes complementarios se le efectuaron? Que diagnósticos se le realizaron? Que tratamiento recibió? Que repercusión general ha provocado la enfermedad?

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Infusiones: las más habituales son el te, el café y el mate. El café puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras

que el mate es muy mal tolerado por los ulcerosos, en especial si es azucarado.

Tabaco: Es uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular

y esta involucrado en la génesis de diversas neoplasias malignas, en especial las del aparato respiratorio.

El fumador presenta un riesgo de cáncer de pulmón 17 veces mayor que el no fumador, sobre todo si fuma cigarrillos.

En los fumadores de cigarros o de pipa aumenta el riesgo de cáncer de boca; por otra parte, estas formas de tabaco poseen un tenor de nicotina mayor, por lo cual el riesgo cardiovascular se incrementa, dado que el alcaloide se absorbe por la mucosa bucal.

Se debe averiguar que tipo de fumador es el paciente, desde cuando fuma y, en caso de que haya abandonado el hábito, cuanto hace que no fuma.

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MUCHAS GRACIAS

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