HisTeroSalpingoGrafiA

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Histerosalpingografía

M. Marcelli, S. Marciano, B. Courbiére, L. Cravello, M. Gamerre,A. Agostini

La histerografía es una exploración fundamental para evaluar la permeabilidad y lapatología tubáricas. Su realización es delicada pero no necesita ninguna premedicación;expone, sobre todo, a un riesgo infeccioso. Es la exploración de elección para evaluar unasituación de infertilidad. La histerografía es el único método para evaluar la permeabi-lidad tubárica. En presencia de una impermeabilidad tubárica, permite indicar a quéaltura se encuentra la obstrucción. En la actualidad, la histerografía ya no está indicadapara la valoración de la patología endocavitaria.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Plan

■ Introducción 1■ Prerrequisitos del estudio 1■ Material 2■ Desarrollo del procedimiento 2■ Riesgo alérgico 3■ Riesgo infeccioso y profilaxis antibiótica 3■ Riesgo de irradiación 3■ Aceptabilidad y prevención 3■ Indicaciones 4■ Semiología intrauterina 4

Sinequias 4Pólipos 4Miomas 4Adenomiosis 4Malformaciones uterinas 4

■ Semiología tubárica 5Patología intersticial 5Patología ístmica 7Patología tubárica ampular y pabellón 7

■ Alternativas a la histerosalpingografía en laevaluación de la permeabilidad tubárica 8

■ Conclusión 8

� IntroducciónLa histerosalpingografía (HSG) se indica principal-

mente para el estudio de la infertilidad femenina. Permiteexplorar la cavidad uterina y las trompas. Debe llevarse acabo en condiciones adecuadas con el fin de obtener unresultado de buena calidad, limitar los riesgos y lograr que

la paciente se encuentre lo más cómoda posible. En esteartículo se describen los riesgos vinculados a la prácticade la HSG, el desarrollo de la técnica y la semiología de laHSG.

� Prerrequisitos del estudioEl desarrollo correcto de la exploración depende de la

valoración previa de la paciente.Una anamnesis minuciosa para detectar contrain-

dicaciones a la HSG y una conversación destinadaa tranquilizar a la paciente son indispensables. Estemomento ha de aprovecharse para explicar en qué con-siste la exploración. Se verifica que la paciente no estéembarazada y si hay antecedentes de infecciones genita-les o de reacción alérgica al medio de contraste (yodo). Seha de prevenir a la paciente sobre el riesgo de hemorragiasy/o dolores en las 24 horas siguientes al procedimiento. Lapaciente deberá consultar al médico si persisten dolorescon leucorreas o fiebre.

La histerosalpingografía se efectúa en la primera partedel ciclo, entre el 7◦ y el 12◦ día, período en que el endo-metrio es delgado y el riesgo de embarazo, teóricamentenulo. Se realiza en modo ambulatorio y el procedimientodura unos 20 minutos.

Hay dos contraindicaciones absolutas: la infeccióngenital activa o latente y el embarazo. Para asegurarse de laausencia de embarazo en curso, puede pedirse a las pacien-tes que se abstengan de tener relaciones sexuales entreel primer día del ciclo y el día de la exploración. Antela menor duda se hará una determinación plasmática degonadotropina coriónica humana (hCG).

Hay otras contraindicaciones relativas:• Alergia a un medio de contraste yodado: para algunos,

necesita una preparación basada en antihistamínicos ycorticoides o una prueba cutánea alergológica. El proto-colo, citado a menudo pero nunca evaluado, es la toma

EMC - Ginecología-Obstetricia 1Volume 49 > n◦3 > septiembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(13)65376-X

dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(13)65376-X

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Figura 1. Material necesario para realizar una histerografía.

de tres dosis de prednisona de 50 mg por vía oral cada12 horas, la última aproximadamente 1 hora antes delestudio (10 mg de loratadina).

• Alergia al látex en especial: obliga a tomar precaucionesrelativas al material.

• La presencia de menometrorragias obliga a posponer elestudio, ya que los coágulos intracavitarios producenimágenes lagunares no patológicas.

� MaterialIncluye:

• guantes, un campo quirúrgico, una bata estéril;• productos para la desinfección de la piel y las mucosas,

vaselina;• una mesa cubierta con un pano estéril, sobre la que

se disponen un espéculo, un catéter con balón (cali-bre 5 o 7 Fr, que se determina después de colocar elespéculo), jeringas de 10 y 20 ml, medio de contrasteyodado hidrosoluble fluido en un recipiente, compresasestériles (Fig. 1).Hay otros sistemas disponibles. Existen las cánulas de

Bommelaer desechables, que permiten una prensión cer-vical neumática con buena hermeticidad. Se puede usaruna cánula clásica reutilizable que implica la colocaciónde una pinza de Pozzi. Los tres sistemas son eficaces, per-miten obtener una hermeticidad correcta y brindan laposibilidad de efectuar un cateterismo tubárico selectivo.

� Desarrollo delprocedimiento

La paciente se acuesta sobre la mesa de radiología digitalen decúbito supino, con los pies en los estribos en posiciónginecológica.

Se efectúa una radiografía simple de abdomen centradaen la pelvis menor.

Debajo de las nalgas se colocan panos estériles.El procedimiento se inicia con una desinfección ano-

vulvar minuciosa, tras lo cual se coloca sobre los muslosde la paciente un campo quirúrgico estéril abierto en laregión vulvovaginal.

A continuación se introduce el espéculo, eventual-mente lubricado con vaselina.

La exposición del cuello es fundamental y condicionael cateterismo del conducto cervical.

La presencia de un derrame de cualquier tipo debe hacerposponer el estudio.

La situación posterior del cuello puede corregirsehaciendo bascular la pelvis.

Figura 2. Catéter con balón inflado.

Figura 3. Paso a la circulación sanguínea debido a hiperpre-sión.

El exocérvix se desinfecta con una solución antisépticaaplicada con pinza y compresas.

El calibre del catéter con balón se escoge según eltamano del orificio cervical (5 o 7 Fr) (Fig. 2). El catéterse purga con el medio de contraste para evitar la entradade burbujas al útero y las trompas.

El catéter se introduce fácilmente con un mandril rígidoque se coloca sobre el orificio externo del cuello. Luego seintroduce el catéter en la cavidad uterina y el balón seinfla en el istmo con una jeringa de 10 ml rellena de aire(se ajusta la cantidad a la tolerancia de cada persona).

En algunos casos de anteversión o retroversión excesi-vas, el cateterismo puede facilitarse rectificando el úterocon una pinza de Pozzi [1].

Una vez colocado el catéter, se comienza a inyectar elmedio de contraste.

La inyección se efectúa lentamente bajo control radios-cópico intermitente. No debe aplicarse un exceso depresión a fin de evitar dos problemas. El primero esla extravasación del medio de contraste y el posiblepaso a la circulación sanguínea (Fig. 3). La extravasaciónpuede entorpecer la lectura de los resultados. El segundoinconveniente consiste en forzar una obstrucción distal yexponer al riesgo de una diseminación infecciosa.

A menudo basta el registro en archivo de cuatro imáge-nes radioscópicas [2].

Esto permite reducir al mínimo la dosis de irradiación.La primera imagen se toma durante el relleno precoz

de la cavidad y sirve para evaluar defectos o anomalías delcontorno.

La segunda imagen se toma cuando la cavidad está dis-tendida. En esta fase se evalúa la forma de la cavidad; laspequenas irregularidades de los contornos pueden enmas-cararse con el medio de contraste opaco.

La tercera imagen radioscópica permite analizar lastrompas y su permeabilidad (Fig. 4). Por último, la cuartamuestra el paso a la cavidad peritoneal (Fig. 5). Las

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Figura 4. Visualización de las trompas en su totalidad.

Figura 5. Medio de contraste en la cavidad peritoneal.

imágenes adicionales se toman en caso de anomalía; asi-mismo, las proyecciones oblicuas pueden ser necesariaspara despejar las trompas.

Si es necesaria, la tracción uterina será suave y con elbalón del catéter inflado.

Por lo general, al final del procedimiento se toma unaradiografía con el balón desinflado para analizar el seg-mento uterino inferior.

La dosis emitida ha de medirse y mencionarse en elinforme.

� Riesgo alérgicoHoy se usan medios de contraste hidrosolubles

yodados, que tienen menos efectos alergizantes y propor-cionan una imagen de buena calidad [3–5].

Siempre existe un riesgo de reacción alérgica al yodode tipo urticariforme o a modo de broncoespasmo [5]. Esteriesgo se estima en el 8-25% en las pacientes con antece-dente de alergia al yodo [6, 7]

� Riesgo infeccioso yprofilaxis antibiótica

El riesgo infeccioso corresponde a una infección ascen-dente durante el estudio. El cuadro clínico puede incluirdesde la simple molestia pélvica hasta una pelviperitonitisque necesita tratamiento por vía venosa y hospitalización.Este riesgo es bajo, pero muy variable entre las poblaciones(0,3-1,3%) [8, 9]. No hay recomendaciones sobre la realiza-ción de una antibioticoprofilaxis (ATB) para la poblacióngeneral [10, 11]. Sin embargo, la ATB es aconsejable porvarias razones en las pacientes infértiles. El riesgo infec-cioso implica un riesgo de infertilidad en estas pacientesque ya consultan por un problema de fertilidad. Entre laspacientes infértiles, una proporción considerable presentauna causa tubárica de origen infeccioso, sobre todo porclamidia, que puede ser un factor de riesgo de infecciónsecundaria en la HSG [8]. Por esta razón, en las recomen-daciones de 2004 del National Institute for Health andClinical Excellence (NICE) para el estudio de la parejainfértil, se propone evaluar el estado relativo a la cla-midia antes de considerar la exploración uterina. En lasrecomendaciones del American College of Obstetrics andGynecology (ACOG) de 2009 se propone una ATB (100 mgde doxiciclina dos veces al día durante 5 días) en casode antecedente de infección pélvica o de hidrosalpingevisualizado en la HSG [12]. Por último, aunque no existeun estudio con nivel de prueba elevado, la eficacia de laATB había sido comunicada en un estudio retrospectivode larga data con doxiciclina por vía oral [9]. En la prác-tica, la paciente debe ser informada del riesgo infeccioso.La ATB debe considerarse en función del estado relativoa la clamidia o de los antecedentes ginecológicos. Comotratamiento pueden indicarse 100 mg de doxiciclina dosveces al día durante 5 días, comenzando, si es posible, lamanana del día del procedimiento. Éste debe efectuarsecon las condiciones de asepsia usuales. Si existe una obs-trucción, no hay que forzar el paso del medio de contrastea efectos de evitar una diseminación.

� Riesgo de irradiaciónEn el transcurso de una HSG en condiciones están-

dar, el ovario recibe 5 mGy. Esta exposición está muy pordebajo de las normas de seguridad, por lo que la realiza-ción de una HSG no implica un riesgo teratogénico porirradiación gonádica [13]. Tampoco aumenta el riesgo car-cinogénico para la paciente [14].

� Aceptabilidad y prevenciónLas escalas de dolor verificadas con relación a la his-

terografía suelen ser bastante elevadas. Hay dos tipos dedolor. El primero es el traumatismo del cuello uterino,comparable al de la histeroscopia o de la colocación de undispositivo intrauterino (DIU). El segundo, más intenso,es el secundario a la hiperpresión [15–18]. En un metaanálisisreciente no se ha demostrado la utilidad de un trata-miento analgésico [19]. Este metaanálisis es discutible en lamedida en que los resultados comunicados son falsos en almenos dos de los siete estudios considerados [15, 20]. Segúnun reciente estudio aleatorizado con placebo, 50 mg detramadol bucodispersable disminuían de forma signifi-cativa el dolor durante el estudio y en los 30 minutossiguientes [17]. La instilación de lignocaína al principio delestudio aumentaría el dolor al final de la exploración [21].En cambio, la aplicación local de un analgésico (lidocaína,prilocaína) 30 minutos antes del procedimiento reduce eldolor [20]. En la práctica, no hay ningún consenso parauna premedicación oral o local sistemática. Es necesario

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Figura 6. Sinequia ístmica.

disminuir la ansiedad de la paciente explicándole el pro-cedimiento y previniéndola respecto a los momentos demayor sensibilidad.

� IndicacionesEl único beneficio actual de la HSG con relación a los

otros procedimientos es la evaluación de la permeabili-dad tubárica. La cavidad uterina se explora mejor conecografía o histeroscopia en el caso de lesiones endocavi-tarias y con ecografía en el caso de adenomiosis [22–24]. LaHSG ya no se indica, por tanto, para estudiar los trastor-nos del ciclo [24]. En el contexto de la infertilidad, la HSGse indica como primera elección porque permite evaluarel estado tubárico y detectar las anomalías intrauteri-nas [25]. Las anomalías reveladas por la HSG se confirmanmediante ecografía y/o histeroscopia [25]. El estudio inicialde una paciente infértil también incluye la valoración dela reserva ovárica y una ecografía pélvica. Si ésta revelauno o dos hidrosalpinge, el beneficio de la histerografía esdiscutible debido al riesgo infeccioso. La necesidad de eva-luar la permeabilidad tubárica de forma correcta, así comoel posible tratamiento tubárico, probablemente requierauna laparoscopia para formular el diagnóstico preciso. Seacual sea la valoración de la reserva ovárica, el estudio delas trompas es necesario para verificar la permeabilidad opara analizar la repercusión de un hidrosalpinge. La per-tinencia de una histerografía se ha de discutir en funciónde los datos de la ecografía y de una posible laparoscopia,antes de emprender un plan terapéutico o de modificarun tratamiento en curso.

Las malformaciones uterinas se verifican con ecogra-fía pélvica e histeroscopia, mientras que la histerografíaestá indicada para estudiar la permeabilidad tubárica. Unaindicación reciente se refiere a la demostración de unaobstrucción tubárica antes de un procedimiento de esteri-lización tubárica con el sistema Essure [26]. Por esta razón,se detallará principalmente la semiología tubárica, mien-tras que la semiología intrauterina se tratará brevemente.

� Semiología intrauterinaSinequias

Se trata de una imagen lagunar de contornos biendefinidos y constantes (sea cual sea el grado de rellenode la cavidad), de extensión y localización variables [27]

(Figs. 6 y 7).

Figura 7. Sinequia corporal lateralizada hacia la izquierda.

Figura 8. Pólipo uterino en el cuerno izquierdo de un úterotabicado.

PóliposSe trata de una imagen lagunar de contornos regulares

y redondeados que se borra mientras se rellena la cavidad.Su tamano es variable (Fig. 8).

MiomasLa semiología de los miomas submucosos pediculados

es igual a la de los pólipos. Los otros miomas producenrelieves con reducción de la cavidad uterina y desplaza-miento en función del tamano y la localización [26].

AdenomiosisSe sospecha por la presencia de imágenes de suma a

modo de espículas miometriales más o menos profundas(Figs. 9 y 10).

Malformaciones uterinasEl útero tabicado produce una cavidad dividida en dos

partes; la magnitud de la división depende de la altura deltabique (Figs. 3 y 11). En caso de tabique total, es difícildistinguirlo del útero bicorne unicervical. En teoría, lasdos partes están separadas por un ángulo agudo en caso detabique y por un ángulo obtuso en caso de útero bicorneunicervical [26].

En presencia de una hemicavidad con visualización deuna sola trompa, se trata de un útero bicorne verdadero,de un seudounicorne o de la visualización de un solocuerno en caso de útero bicorne bicervical.



Figura 9. Adenomiosis uterina con cuernos y trompa rígida.

Figura 10. Adenomiosis uterina difusa con múltiples espículas.

Figura 11. Útero tabicado.

Figura 12. Visualización de las porciones tubáricas.

� Semiología tubáricaLa valoración tubárica incluye el análisis de las diversas

porciones y de la cinética de relleno tubárico y del pasointraperitoneal.

La porción intersticial mide unos 2 cm. De forma cónicay base intrauterina, asocia un estrechamiento con aspectode diafragma (Fig. 12).

La porción ístmica es la más fina. A menudo se presentasinuosa y mide unos 3-4 cm (Fig. 12).

La porción ampular es la más ancha y larga (6-8 cm).Presenta de dos a cuatro líneas de sustracción (plieguesmayores), cuya orientación corresponde a la de la ampolla(Fig. 13).

El estudio del pabellón es difícil porque el medio decontraste pasa rápidamente a la cavidad sin ejercer presiónsobre las fimbrias. Así, el pabellón se verá demasiado bienen caso de obstrucción distal parcial o total.

En la última etapa se verifica la opacificación peritonealy la difusión peritoneal, lo que permite analizar el entornotubárico. Por último, se estudia la imagen resultante delmovimiento intraperitoneal del contraste.

Patología intersticialEspasmo tubárico

Se trata de una obstrucción tubárica uni o bilateralsecundaria y transitoria debida a la HSG. No es unaentidad nosológica en sí, pero este espasmo imposibi-lita la exploración tubárica. El espasmo puede evitarse oanularse tomando algunas precauciones durante la explo-ración (generar confianza en la paciente, prueba indolora,inyección lenta, administración de antiespasmódicos).Desde un punto de vista semiológico, el espasmo sueleproducir una imagen de cuerno redondeado y globuloso(Fig. 14), al contrario que el obstáculo orgánico, que pro-duce un cuerno espiculado y puntiagudo (Figs. 15 y 16).

Tapón mucosoConsiste en una acumulación de secreciones tubári-

cas en la porción intersticial, cuyo calibre puede estaranormalmente reducido por causas fisiológicas o adqui-ridas [28, 29]. El tapón mucoso puede ser uni o bilateral. Porlo general no se asocia a otras anomalías tubáricas.



A

B

Figura 13. Pliegues mayores ampulares (A, B).

Figura 14. Obstrucción tubárica proximal derecha conaspecto de espasmo.

Figura 15. Obstrucción tubárica proximal izquierda quesugiere una causa orgánica.

Figura 16. Obstrucción tubárica proximal bilateral quesugiere una causa orgánica.

Pólipo de la unión uterointersticialEs un término inapropiado. Se trata más bien de un

pliegue mucoso sobre una mucosa inflamatoria de la parteinicial de la porción intersticial. A menudo se trata de unalesión bilateral. Esta afección produce una imagen redon-deada u oval al principio de la porción intersticial, a loque se asocia una ausencia parcial o total de opacificacióntubárica.

En caso de anomalía obstructiva tubárica proximal,la histerografía selectiva se puede realizar cateterizandode forma directa la trompa afectada. Esta HSG selectivase efectúa a continuación de la prueba usual. Permitevisualizar mejor la trompa y, en algunos casos, rectificarel diagnóstico (espasmo tubárico), efectuar una desobs-trucción (tapón mucoso) o pasar por el costado de laobstrucción (pólipo tubárico). Esta técnica se tratará másampliamente (cf infra) [27].



A B

Figura 17. Salpingitis ístmica nudosa izquierda (A, B).

Patología ístmicaEndometriosis tubárica

Se asocian cambios de orientación de la porción ístmica(trompa rígida o cuerno de toro), a veces secundarios a lalesión pélvica (en sombrilla), con cambios en la luz tubá-rica y divertículos de adenomiosis. Todos estos elementosse acompanan de una alteración de la opacificación tubá-rica, así como de signos de lesiones endometriósicasuterinas y pélvicas [27].

Salpingitis ístmica nudosaEs una lesión de la pared tubárica que asocia divertícu-

los parietales y una fibrosis. La lesión suele ser bilateral.El origen primario es motivo de discusión, ya que estaslesiones pueden formar parte de otras afecciones comola tuberculosis y la endometriosis o ser secuelas postin-fecciosas o quirúrgicas. Las imágenes típicas consisten enuna obstrucción asociada a imágenes redondas de adi-ción en la zona del istmo, que a su vez corresponden alos divertículos. Estos últimos suelen estar excluidos, peropueden encontrarse en comunicación con la luz tubáricacuando ésta persiste. Las lesiones pueden extenderse hastala ampolla (Fig. 17).

Patología tubárica ampular y pabellónHidrosalpinge

Se trata de una dilatación ampular, asociada o no auna obstrucción distal. A menudo hay borramiento de lospliegues mucosos (Fig. 18).

Fimosis tubáricaEs una obstrucción distal. La trompa está totalmente

opacificada hasta el extremo de la ampolla, pero se pro-duce una interrupción brusca sin opacificación peritoneal.La ampolla puede tener un aspecto normal con plieguesconservados. Según el contexto y la antigüedad, la fimosisse asocia a un hidrosalpinge (Fig. 19).

Tuberculosis tubáricaEs una lesión pélvica con asociación frecuente de lesio-

nes uterinas. La infección produce una necrosis caseosatípica con fibrosis. Las imágenes son bilaterales y asociansignos ampulares e ístmicos. En la ampolla se observa una

Figura 18. Hidrosalpinge izquierdo.

Figura 19. Fimosis bilaterales.



estenosis central con borramiento de los pliegues mucososy dilatación tubárica, en ocasiones asociada a divertículos.En el istmo adopta un aspecto rígido y moniliforme.

Adherencias peritubáricasSe demuestran al final de la exploración. La imagen es

producto de un estancamiento del medio de contraste enla cavidad abdominal y de la ausencia de movimientoperitoneal. Si se produce una acumulación de medio decontraste, la imagen puede confundirse con un hidro-salpinge. Las adherencias tienen un origen infeccioso,endometriósico y posquirúrgico.

� Alternativas a lahisterosalpingografíaen la evaluaciónde la permeabilidad tubárica

La ecohisterosalpingografía podría sustituir a la histe-rografía en los próximos anos. La exploración consisteen estudiar la morfología tubárica y su permeabilidadmediante el análisis del paso de medio de contraste intro-ducido por vía cervical. Esta prueba brindaría buenosresultados y permitiría efectuar una evaluación globalde la cavidad uterina y de las trompas como en la HSGhabitual anadiendo las informaciones clásicas de la eco-grafía. Los principales estudios comparativos entre la HSGy esta prueba senalan una aceptabilidad y una eficaciacomparables [5]. La difusión de la técnica es por ahoralimitada.

La fertiloscopia es un método útil para el estudio dela pelvis y la permeabilidad a través del fondo de sacode Douglas. La ventaja es que permite la visualizaciónde la pelvis y la exploración funcional de las trompas.Es una prueba invasiva que no siempre puede efectuarsede manera correcta. Por ahora no se recomienda para laevaluación de la infertilidad [25]. Se reserva para algunaspacientes en las que la laparoscopia, pese a estar indicada,es arriesgada.

� ConclusiónLa HSG sigue siendo una exploración fundamental para

evaluar la permeabilidad tubárica y es una prueba deprimera elección en la mujer infértil. El desarrollo y la eva-luación de estudios que reúnan las ventajas de la ecografíay de la histerografía deberían reducir en los próximos anosel interés por la HSG.

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M. Marcelli.Service de gynécologie obstétrique, Hôpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

S. Marciano.Service de radiologie, Hôpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

B. Courbiére.L. Cravello.M. Gamerre.A. Agostini ([email protected]).Service de gynécologie obstétrique, Hôpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Marcelli M, Marciano S, Courbiére B, Cravello L, Gamerre M,Agostini A. Histerosalpingografía. EMC - Ginecología-Obstetricia 2013;49(3):1-9 [Artículo E – 68-A-10].

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