Histerectomia abdominal

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JAIME AUGUSTO TORRES VASQUEZ MEDICO RESIDENTE III AÑO GINECOLOGIA OBSTETRICIA HOSPITAL REGIONAL DE ICA NOVIEMBRE- 2011 ASESOR: Dr. DOMINGO ARCOS HISTERECTOMIA ABDOMINAL

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Tecnica quirurgica

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JAIME AUGUSTO TORRES VASQUEZMEDICO RESIDENTE III AÑO GINECOLOGIA OBSTETRICIA

HOSPITAL REGIONAL DE ICA NOVIEMBRE- 2011

ASESOR: Dr. DOMINGO ARCOS

HISTERECTOMIA

ABDOMINAL

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HISTORIA de HISTERECTOMIA:- Siglo V a.c a la época de Hipócrates

- 1600 Schenck de Grabenberg presentó 26 casos de Histerectomía vaginal.

- 1825 Langenbeck intentó la 1ra HAT abdominal por Ca de cérvix. La operación sólo duro 7 min. (la paciente falleció pocas horas después).

-1829 se practicó la 1ra Histerectomía Vaginal en EE.UU

- Siglo XIX Manchester fue el primero en ligar la arteria uterina.

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Procedimiento quirúrgico mayor que consiste en extraer el útero por vía abdominal mediante LAPAROTOMIA O LAPAROSCOPIA

Se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado que la flora bacteriana vaginal contamina la cavidad peritoneal.

Es la segunda Operación Ginecológica en frecuencia. Solo la Cesárea la más frecuente.

1. DEFINICIÓN:

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La aorta emerge del ventrículo izquierdo y proporciona sangre a la circulación general. La porción que se dirige hacia arriba se denomina aorta ascendente, luego se inclina hacia la izquierda y forma el arco aórtico. Desciende con el nombre aorta descendente. Cuando pasa por cavidad torácica la aorta descendente recibe el nombre de aorta torácica y al atravesar el diafragma se denomina aorta abdominal.

IRRIGACION DEL UTERO:

La arteria uterina se origina de la arteria ilíaca interna (56% de los casos) o a través del tronco común con la arteria umbilical (40% de los casos). Tres segmentos pueden distinguirse:- segmento parietal a lo largo de la pared pélvica hasta la espina isquiopúbica;- segmento parametrial que se dirige transversalmente desde la pared pélvica hacia el útero por debajo el ligamento ancho en el parametrio. Forma un asa que cruza el uréter anteriormente aproximadamente 20 mm del istmo y 15 mm del fórnix vaginalsegmento mesometrial, proximal al istmo; la arteria uterina cambia de orientación para correr hacia arriba a lo largo del borde del útero en el mesometio hacia el cuerno uterino. A nivel del cuerno uterino, corre por debajo del ligamento redondo y el tubo, para dividirse en 2 ramas, una rama tubárica y otra ovárica, que se une a la rama ovárica y forma la arcada tubaria

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RELACIÓN ANATÓMICA ENTRE URÉTER Y ARTERIA UTERINA

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1. Ligamento redondo 2. Mesometrio LIGAMENTO ANCHO3. LIGAMENTO ÚTEROSACRO 4. Pilares internos de la vejiga5. Parametrio

6. Paracérvix LIGAMENTOS CARDINALES O MACKENRODT

MEDIOS DE FIJACIÓN DEL UTERO:

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2.INDICACIONES:

ENFERMEDADES BENIGNAS:- Sangrado anormal- Leiomioma- Adenomiosis- Endometriosis- Prolapso de los órganos pelvianos- Enfermedad pelviana inflamatoria- Dolor pelviano crónico- Embarazo ectópico: cervical, intersticial, abdominal.

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2.INDICACIONES:

ENFERMEDADES MALIGNAS:- Neoplasia intraepitelial cervical- Cáncer de cuello uterino Invasor- Hiperplasia endometrial atípica- Cáncer de ovario- Cáncer de endometrio- Cáncer de la trompa de fallopio- Acretismo Placentario- Tumores trofoblásticos gestacionales persistentes

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URGENCIAS.Obstétricas. Atonía uterina. Ruptura uterina. Embarazo abdominal. Embarazo cornual. Extensión de la incisión uterina. Inversión uterina. Placenta previa. Útero de Couveliere. Acretismo placentario. Corioamnionitis. Aborto séptico.

Traumáticas. Lesiones penetrantes de abdomen inferior. Accidentes automovilísticos. Perforación uterina de causas varias.

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 REQUISITOS PREOPERATORIOS - Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el

recurso humano que es necesario para manejar el caso . -Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo

quirúrgico que llevará cabo el procedimiento. -Historia Clínica, total y completamente ordenada, en donde

conste la(s) evaluación(es) realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.

Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.

Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.

Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.

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REQUISITOS PREOPERATORIOSExámenes de laboratorio: -Hemograma completo. - Grupo sanguíneo Y Factor Rh -TC y TS. -Glicemia. (En ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso). -Creatinina sérica. -EKG -RX TORAX -Riesgo Qx. -Citología cervical (PAP) reciente. -Ecografía pélvica reciente -Examen completo de Orina. - Marcadores tumorales. SI HAY PATOLOGIA OVARICA

concomitante

DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE SANGRE Y HEMODERIVADOS

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3.TECNICA QUIRURGICA

EDWARD H. RICHARDSONPublicada en el año 1929, actualmente tiene varias modificaciones de acuerdo a la experiencia de los cirujanos.

POSICION DE LA PACIENTE:• Es la decúbito dorsal

DESINFECCION DE LA ZONA OPERATORIA:• Una vez anestesiada la paciente, se efectúa el examen cuidadoso bajo anestesia.• Se desinfecta el abdomen, desde la cara anterior de los muslos hasta apéndice xifoides.•Luego la vagina y el periné con soluciones Antisépticas.

COLOCACION DE SONDA FOLEY:

COLOCACION DE CAMPOS ESTERILES: El cirujano suele ubicarse al lado izquierdo de la paciente y el primer ayudante al lado opuesto.

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No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía deben cumplirse los siguientes objetivos:

Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.

Profilaxis o antibioticoterapia adecuada. Evitar traumatizar innecesariamente los

tejidos. Evitar sangrados excesivos o innecesarios. Restaurar la anatomía funcional de las

vísceras y estructuras de sostén pélvico. Detectar y corregir anormalidades y/o

patologías asociadas.

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• INCISION::• 1. Pfannenstiel: Estético y resistente• Adecuada para procesos benignos•

2. Mediana Infraumbilical : Menos estético. Mayor incidencia de eventraciones. Adecuada para enfermedades malignas o cuando es necesaria una exposición de la parte superior del abdomen.

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- Abierto abdomen, se explora y evalúa con cuidado la cavidad pélvica y la extensión del proceso.

- Colocar a la paciente en Posición de Trendelemburg leve.

-Colocar separador autoestático tipo Balfour, y se empaqueta el intestino en la parte superior con compresas para permitir buena exposición de la pelvis (“Muñecos”)

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-Se toman los ligamentos redondos y útero-ováricos con una pinza de Kocher y se tracciona el útero fuera de la pelvis.

-Se tensa el ligamento redondo separando el útero-Se colocan un punto con Catgut crómico 1 ó 0 debajo del ligamento a media distancia entre el útero y la pared pelviana: El objetivo es ligar la arteria de Sampson.

-Se coloca un 2do punto a 1 cm por dentro del primer punto. SE DEJA REPARO

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Cirujano y ayudante anudan estos 2 puntos de manera simultánea.Se secciona entre estas 2 ligaduras,

-Luego se procede a extender incisión hacia delante alrededor de la reflexión vesical

-Se abre el espacio retroperitoneal.

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Si se va a resecar los ovarios, se incide peritoneo hacia arriba por fuera del ovario, paralelo al ligamento infundibulopélvico, por medio de resección roma y se coloca dos pinzas hemostáticas o Heaney en el ligamento infundibulopelviano, se coloca una 3ra pinza distal y se secciona entre las 2da y la 3ra pinza.

Se liga el pedículo con una ligadura al aire y otra ligadura con punto TRANSFIXIANTE. La ligadura con punto debe ser distal a la ligadura al aire.

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-Si se va a conservar el ovario y la trompa, se crea una ventana en el peritoneo debajo de la trompa, entre el útero y el ovario.-Se coloca 3 pinzas Heaney: 2 para el pedículo que queda y 1 para el que sale, se secciona la trompa y ligamento uteroovárico.-Se coloca al pedículo que queda una ligadura al aire y otra ligadura con punto.

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-Se diseca la vejiga de la cara anterior del cuello uterino cortando con Tijera Metzembaum y separando con disección roma.

-Se extiende la disección hacia los costados para abarcar todo el cuello uterino

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-Se esqueletizan la vena y arteria uterina y se van pinzando con una Heaney justo al lado del útero

-La punta de la pinza no debe incluir demasiado tejido

Debe conocerse la ubicación de los uréteres, la vejiga y los grandes vasos cuando se colocan los puntos.

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-Se seccionan los vasos con tijera o bisturí y se liga el pedículo dos veces con Catgut crómico 1.

-Debe disecarse en este momento el recto de la cara posterior del cuello uterino.

-Puede seccionarse fácilmente el peritoneo entre los ligamentos uterosacros. Se colocan puntos TRANSFIXIANTES Y SE DEJA REPARO

Se continua bajando y se coge y secciona los LIGAMENTOS DE MACKENRODTSE DEJA REPARO

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--Se debe verificar la hemostasia en cada corte

-Una vez liberado el cuello uterino de la vejiga debe traccionarse para exponer las porciones mas profundas del ligamento ancho se realiza la MANIOBRA DE RICHARDSON

-Al alcanzar la unión cervicovaginalse utilizan pinzas anguladas para ocluirla vagina debajo del cuello uterino

Se PROCEDE A SECCIONAR TEJIDO VAGINAL ( pegándose al cérvix) Extrayéndose así el Útero en su totalidad.

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-Se coloca un punto en X para cerrar la porción media de la vagina.

-Se coloca un punto en cada una de las pinzas laterales atravesando el ligamento uterosacros en la parte posterior. SE DEJA REPARO

-La inclusión de los ligamentos uterosacros y cardinales en este pedículo ofrece un sostén a la cúpula vaginal.

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-Se examina la pieza quirúrgica

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Se verifica hemostasia

Se irriga la pelvis con abundante solución salina

Se coloca colon sigmoides sobre el manguito vaginal para proteger la superficie cruenta y disminuir riesgo de adherencias.

No se peritoniza la pelvis.

Se retiran compresas y separador. (CUENTA DE GASAS)

Se cierra pared por planos.

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-La técnica de la HA sub total o supra cervical, es similar a la técnica descrita en HAT hasta el pinzamiento y ligadura de los vasos uterinos.

En ese momento debe asegurarse que se haya despegado la vejiga y el recto; se secciona el cuello uterino a la altura de los vasos uterinos ligados.

Se emplea una incisión en forma de V superficial tanto por delante como por detrás.

Se realiza varios puntos en X para cerrar la parte superior del cérvix.

Se peritoniza para cubrir el muñón para disminuir adherencias.

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Las complicaciones en la HAT pueden ocurrir durante o después de la operación.

Harris halló hasta un 50% de complicaciones no graves.

Las complicaciones graves que requieren reoperación son relativamente infrecuentes: Gambone reporta una tasa de reoperación de 4%.

Las complicaciones más frecuentes son:

- Infecciones- Hemorragias- Lesiones de órganos adyacentes

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ComplicaciónComplicación Vía AbdominalVía Abdominal%%

Vía VaginalVía Vaginal%%

Vía vag. G.LVía vag. G.L%%

HemorragiaHemorragiaTransfusiónTransfusiónInfecciónInfecciónFiebre DCDFiebre DCDDel sitio op.Del sitio op.De la heridaDe la heridaPelvianaPelvianaUrinariaUrinariaNeumoníaNeumoníaLesionesLesionesVesicalVesicalIntestinalIntestinalUreteralUreteralFístul vesi-vagFístul vesi-vag

1 - 21 - 2 2 - 122 - 12

10 – 2010 – 206,6 - 24,76,6 - 24,7

4 – 84 – 83,2 - 103,2 - 101,1 - 51,1 - 5

0,4 - 2,60,4 - 2,6

1 – 21 – 20,1 - 10,1 - 1

0,1 - 0,50,1 - 0,50,1 - 0,20,1 - 0,2

1 - 51 - 52 - 8,32 - 8,3

5 – 85 – 83,9 - 103,9 - 10

----3,9 - 103,9 - 101,7 - 51,7 - 5

0,29 - 20,29 - 2

0,5 - 1,50,5 - 1,50,1 - 0,80,1 - 0,8

0,05 - 0,10,05 - 0,10,1 - 0,20,1 - 0,2

1.581.58

2,142,140,540,54

----1,271,270,810,810,110,11

110,1 - 10,1 - 10,190,190,220,22

De Harris WJ Obstet Gynecol Surv 1995

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Gracias