Hipotiroidismo -...

Hipotiroidismo

Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Medicina II

Universidad Nacional de Córdoba

Fisiología Tiroidea

Estructura de las hormonas tiroideas

Concentración T4 > T3 - Ligadas a proteínas plasmáticas Concentración de T3 no ligada a proteínas > T4 Solamente las hormonas no ligadas son biológicamente activas en los tejidos

Clasificación del Hipotiroidismo

• Primario

• Secundario

• Transitorio

• Sobreexpresión de deiodinasa 3 en hemangioma infantil

Clasificación de Hipotiroidismo

• Primario – Autoinmune: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica – Iatrogénico: exceso de iodo (medio de contraste,

amiodarona), litio, drogas antitiroideas, ácido p-aminosalicílico, interferon alfa y otras citoquinas, aminoglutetimida (para Ca de mama y próstata)

– Congénito – Deficiencia de iodo – Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis,

hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, tiroditis de Riedel

Harrison´s Principles of Internal Medicine


• Secundario – Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación de pitutaria,

enfermedades infiltrativas, síndrome de Sheehan, traumatismo, formas genéticas de deficiencias de hormonas pituitarias combinadas

– Deficiencia aislada de TSH o inactividad – Tratamiento con Bexarotene (para linfomas cutáneos) – Enfermedad hipotalámica: tumores, traumatismo,

enfermedades infiltrativas, idiopática


• Transitorio – Tiroiditis silente, incluyendo tiroiditis post-parto – Tiroiditis subaguda – Suspensión de tratamiento con Tiroxina en sujetos con

tiroides intacta – Después de tratamiento con I131 o tiroidectomía subtotal por

enfermedad de Graves



Síntomas de Hipotiroidismo

• Debilidad o fatiga • Piel seca, sensación de frío • Pérdida de cabello • Trastornos de concentración y memoria • Constipación • Aumento de peso y poco apetito • Disnea, voz ronca • Menorragia (oligomenorrea / amenorrea) • Parestesias, trastornos auditivos


Signos de Hipotiroidismo

1. Piel seca y áspera 2. Extremidades frías 3. Cara, manos y pies abotagados (mixedema) 4. Alopecía difusa 5. Bradicardia 6. Edema periférico 7. Relajación lenta de reflejos tendinosos 8. Síndrome de túnel carpiano 9. Derrame en cavidades serosas


Hipotiroidismo: mixedema

• Edema alrededor de los ojos, en el dorso de las manos, pies y fosa supraclavicular, con engrosamiento de la lengua y las mucosas faríngea y laríngea

Mixedema • Edema mucinoso con

engrosamiento y aspecto abotagado

• Palidez de la piel por vasoconstricción periférica

• Deposición aumentada de agua y mucopolisacáridos en la dermis, que altera la refracción de la luz

Keen MA, et al. Indian J Dermatol. 2013;58(4):326

Mixedema: deposición de glicosaminoglicanos (ácido hialurónico) en la dermis, por expresión local del TSH-R en pacientes con hipotiroidismo severo Piel pálida, edema periorbitario, edema de labio superior

F. van den Hanenberg et al. Neth J Med 2013; 71:205-208 Antes del tratamiento Después del tratamiento

Alopecía difusa

Islotes de Langerhans – Celulas Beta


Manifestaciones cutáneas de Hipotiroidismo

Xantelasma


Manifestaciones cutáneas de Hipotiroidismo

Queratoderma Xerosis

Piel de la palma de las manos rugosa Sequedad anormal de la piel

Hipotiroidismo congénito • 1 de 4.000 nacidos • Transitorio: madre con Ac

anti TSH-R o drogas antitiroideas

• Mas común en niñas • Clínica: ictericia prolongada,

hipotonía, trastornos de alimentación, agrandamiento de lengua, retardo en la maduración ósea, hernia umbilical

• Malformaciones congénitas especialmente cardíacas

• Severas consecuencias neurológicas

• Dx y Tratamiento precoz


Rastogi MV, LaFranchi SH. Orphanet J Rare Dis 2010; 10;5:17

Hipotiroidismo congénito (3 meses)

Postura hipotónica

Facies mixedematosa Macroglosia Piel moteada Distensión abdominal Hernia umbilical

Rastogi MV, LaFranchi SH. Orphanet J Rare Dis 2010; 10;5:17

Hipotiroidismo congénito

Ausencia de epífisis femoral distal y epífisis tibial proximal

Normal: Epífisis femoral presente

Manifestaciones cardiovasculares

• Contractilidad miocárdica y FC disminuidas – Reducción del volumen sistólico y bradicardia

• Resistencia periférica aumentada – Extremidades frías – HTA diastólica

• Derrame pericárdico en 30% de pacientes • Raramente cardiomiopatía por expresión de

isoformas de cadenas pesadas de miosina


Taponamiento cardíaco en Hipotiroidismo

Delgado Hurtado JJ, et al. J Med Case Rep 2011;5:515

Derrame pericárdico anterior y posterior con colapso de AD y VD

Otras manifestaciones

• Aparato respiratorio – Derrame pleural – Alteraciones de la función respiratoria – Función alterada de los músculos respiratorios – Ventilación alterada – Apneas del suño

• Derrame en oído medio – Sordera de conducción



• Osteoarticulares – Síndrome del túnel carpiano – Calambres, debilidad muscular, dolor

• Neurológico – Relajación lenta del reflejo tendinoso – Pseudomiotonía – Trastornos de concentración y memoria


• Neurológico – Ataxia cerebelosa reversible, demencia, psicosis y

coma mixedematoso – Encefalopatía de Hashimoto: mioclonía con ondas

lentas en EEG, con progresión a confusión, coma y muerte

• Voz gruesa y hablar pastoso o lento (acumulación de líquido en lengua y cuerdas vocales)

Hipotiroidoismo autoinmune

• Asociado a otras enfermedades autoinmunes – Vitiligo – Anemia perniciosa – Enfermedad de Addison – Diabetes tipo 1 – Alopecía areata

Vitiligo

Nordlund J. Indian J Dermatol 2011; 56:180–189

Alopecía areata

Mehmet A et al. J Nippon Med Sch 2013; 80 (6) Tobin DJ et al. J Invest Dermatol 1994; 102: 721―724.

Otras asociaciones

• Enfemedad celíaca • Dermatitis herpetiforme • Hepatitis crónica activa • Artritis Reumatoidea • LES • Síndrome de Sjögren • Oftalmopatía: 5% de Hipotiroidismo

autoinmune

Hipotiroidismo autoinmune

• Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis bociosa

• Tiroiditis atrófica

Hipotiroidismo autoinmune

• Mujeres 4 : 1

• Edad media 60 años

• Hipotiroidismo subclínico: – 8% mujeres – 3% hombres

Fisiopatología

Gayathri BN et al. J Cytol 2011; 28(4): 210–213 Tiroiditis de Hashimoto

Nódulo en LD

Infiltrado Linfocítico con centro germinal

Folículos con coloide y metaplasia de células de Hurtle

Células de Hurtle con citoplasma granular y pocas Formas binucleadas

Eventos precipitantes

• Polimorfismos HLA-DR bien documentados como factores de riesgo para autoimmunidad: – HLA-DR3, -DR4, and -DR5 (en caucásicos)

– HLA-DR y CTLA-4 50% de la susceptibilidad genética

• Estas asociaciones genéticas son compartidas por otras enfermedades: – Diabetes mellitus tipo 1, enfermedad de Addison, anemia

perniciosa y vitiligo

Fisiopatología

• La preponderancia femenina en el hipotiroidismo autoinmune es probablemente debida a efectos de los esteroides sexuales sobre la respuesta inmune y también es posible un factor relacionado al cromosoma X

Fisiopatología

• La destrucción celular es mediada por – células CD8+ y T citotóxicas que destruyen su blanco por

necrosis celular inducida o apoptosis inducida por granzima B.

• La producción de citoquinas por células T locales como TNF, IL-1, interferon, puede volver a las células tiroideas más susceptibles a la apoptosis mediada por receptores de muerte

• Las citoquinas alteran la función tiroidea en forma directa e inducen la producción de más sustancias proinflamatorias

Fisiopatología

• Se producen Ac antitiroglobulina y antiperoxidasa tiroidea

• 20% tiene Ac anti TSH-R

Diagnóstico

Sospecha clínica

TSH

Normal Elevada

Diagnóstico

TSH elevada

T4 libre normal

Ac antiPO + o síntomas

Tratamiento

Ac antiPO neg o asintomática

Seguimiento anual

T4 libre baja

Diagnóstico

TSH elevada

T4 libre baja

Hipotiroidismo primario

Ac anti PO + (Hipot autoinmune)

Tratamiento

Ac anti PO neg (otras causas de Hipot)

Diagnóstico

TSH normal

Sospecha de enfermedad pituitaria?

No

No más tests

Sí Medir T4 libre

Baja (efectos de drogas, sínd enf eutiroidea, pituitaria

anterior)

Normal no más tests

Otros hallazgos de Laboratorio

• Elevación de: – CPK – Colesterol total – Triglicéridos

• Anemia (normo o macrocítica)

Tratamiento • Levotiroxina

– 1.6 ug/kg/día – 75 a 150 ug/día

• Causas de disminución de efecto: – Malabsorción, estrógenos, colestiramina,

sulfato ferroso, suplementos de calcio, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina, fenitoína

Tratamiento • Levotiroxina

– Menor dosis en: • Ancianos • Pacientes con enfermedad coronaria

• Coma mixedematoso – 500 ug por vía IV – Hidrocortisona 50 mg c/ 6 hs – Luego 50 a 100 ug/día

Gracias

Hipotiroidismo -...

Documents

Transcript of Hipotiroidismo -...