HIPOCALCEMIA

DEFINICION

La hipocalcemia comprende un descenso de la concentración normal de calcio, que es de 9.4 mg/dl.

La hipocalcemia conduce a un estado de excitación del sistema nervioso y tetania.

CAUSAS

Hipoparatiroidismo Resistencia a la acción de la PTH Deficiencia de la producción de

vitamina D activa (1,25 (OH)2D o 1,25 dihidroxicole-calciferol)

Formación de complejos o depósitos agudos de calcio

HIPOPARATIROIDISMO

La PTH se secreta cuando los niveles de Ca disminuyen y su ausencia provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia.

El hipoparatiroidismo tiene como principales causas la extirpación quirúrgica, autoinmunitario, familiar e idiopático.

HIPOPARATIROIDISMO QX

Etiología: remoción o destrucción de las glándulas paratiroides durante una cirugía de cuello (cirugía del cáncer, tiroidectomia total y paratiroidectomía)

La habilidad y la experiencia del cirujano es muy importante

LABORATORIO

Los niveles sanguíneos de calcio caen de 9.4 mg/dL a 6 o 7 mg/dL en los 2 o 3 primeros días posoperatorios

Los niveles sanguíneos de fosfato pueden duplicarse

CUADRO CLINICO

El paciente presenta tetania posoperatoria con una duración aproximada de 1-2 días después de la operación.

En un 50% de los casos, los pacientes no requieren tratamiento de reposición a largo plazo.

DIAGNOSTICO

En primera instancia: todo paciente con diagnóstico presuntivo de hipocalcemia con una cicatriz en el cuello debe considerarse el hipoparatiroidismo quirúrgico.

El diagnóstico diferencial se determina porque en este hipoparatiroidismo las concentraciones tanto de fósforo como de calcio están disminuidas.

HIPOPARATIROIDISMO IDIOPATICO

Etiología: generalmente se observa en endocrinopatías poliglandulares autoinmunitarias tipo I

La acompañan: la insuficiencia renal primaria y a la candidiasis mucocutánea

Trastorno autosómico recesivo con mutaciónes en la proteína REAI (regulador inmunitario)

CUADRO CLINICO

Se presenta en pacientes entre 2 y 10 años de edad

Presentan anticuerpos paratiroideos que reconocen al CaR que activan y suprimen funcionalmente la secreción de PTH

DIAGNOSTICO

Presencia de anticuerpos contra CaR por mutaciones en la proteína REAI (factor de transcripción involucrado en funciones endócrinas e inmunitarias)

HIPOPARATIROIDISMO FAMILIAR

Trastorno poco frecuente

Se transmite de manera autosómica

dominante o recesiva

Presente en ocasiones en recién nacidos

TRANSTORNO AUTOSOMICO RECESIVO

Se presenta por mutaciones en el gen PTH que interfiere su procesamiento normal

Deleción de la secuencia 5’ del gen que codifica el factor de transcripción célula glial sin B

TRANSTORNO AUTOSOMICO DOMINANTE Se produce por mutaciones en el gen CaR

lo que permite al receptor mediar la supresión de la secreción de PTH

CUADRO CLINICO

En el recién nacido se presenta como agenesia de las glándulas paratiroides

Procesamiento anormal de PTH

Resistencia a la acción de PTH

(Pseudohipoparatiroidismo PHP)

Consiste en la incapacidad del órgano blanco de responder al estímulo de la PTH.

Clínicamente presenta características bioquímicas de hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D

Influyen varios factores entre los que se encuentran:

Deficiente exposición a la luz solar Nutrición inadecuada o malabsorción Insuficiencia renal Fármacos como fenitoína y fenobarbital

que activan el catabolismo de la vitamina D

Mecanismo de obtención de vitamina D

Formación de complejos o depósitos agudos de calcio

Hiperfosfatemia aguda Pancreatitis aguda Transfusión de sangre citratada Mineralización esquelética excesiva y

rápida

Principales patologías relacionadas a la

hipocalcemia Raquitismo

Osteomalacia

Osteoporosis

RAQUITISMO

Se debe a la carencia de vitamina D y consecuente carencia de calcio o fosfato extracelular.

La PTH evita la caída de calcio aumentando la resorción ósea, causando el debilitamiento progresivo de los huesos.

Raquitismo tipo 1 dependiente de vitamina D:

Conocido también como seudoinsuficiencia de vitamina D, es una enfermedad autosómica recesiva con niveles disminuidos de 1,25 (OH)2D pero normales de 25(OH)D. Esto se debe a mutaciones en el gen de 25(OH)D 1-hidroxilasa.

Raquitismo tipo 2 dependiente de vitamina D:

Raquitismo hereditario resistente a 1,25 (OH)2D, autosómica recesiva con raquitismo similar al de pacientes (niños) con deficiencia de vitamina D.

OSTEOMALACIA

“Raquitismo del adulto” En los adultos rara vez se presentan

deficiencias dietéticas graves por falta de vitamina D, ya que a diferencia de los niños, el crecimiento óseo es muy lento.

La principal causa es la esteatorrea, que al impedir la absorción de grasas se inhibe también la de vitamina D (liposoluble) y forma jabones hidrofílicos con el calcio, eliminándose en las heces.

HIPERCALCEMIA

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Hipercalcemia Concomitante con Malignidad Sarcoidosis y otros trastornos

granulomatosos. Endocrinopatías Tumores Endocrinos Diuréticos Tiazídicos Hipervitaminosis Síndrome de Leche-Álcali

CLASIFICACION SEGÚN MECANISMOClasificación según el

mecanismo fisiopatológico.

Aumento de la resorción ósea

Aumento de la absorción intestinal de calcio

Miscelánea

•Hiperparatiroidismo primario y secundario. •Tumores malignos. •Hipertiroidismo. •Inmovilización. •Otros (hipervitaminosis A, ácido retinoico).

•Ingesta de calcio elevada + excreción disminuida. •Insuficiencia renal crónica. •Síndrome de leche alcalinos. •Hipervitaminosis D. •Uso de derivados de la vitamina D. •Granulomatosis (Sarcoidosis y otras). •Linfoma.

•Fármacos: litio, teofilina, tiazidas. •Insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis. •Insuficiencia adrenal. •Feocromocitoma. •Hipercalcemia hipocalciúrica familiar e hiperparatiroidismo grave neonatal.

Clasificación según la frecuencia.

Causas comunes Causas poco comunes

•Hiperparatiroidismo (incluido hiperparatiroidismo ectópico). •Neoplasia maligna primaria (pulmón, riñón, ovario, cabeza y cuello y esófago). •Insuficiencia renal. •Enfermedad maligna que daña hueso (mieloma, linfoma y metástasis). •Diuréticos tiazídicos.

•Inmovilización. •Litio. •Vitamina D a dosis tóxicas. •Hipertiroidismo. •Síndrome de leche alcalinos. •Síndrome de neoplasia endocrina múltiple. •Enfermedades granulomatosas. •Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.

Así podemos dividir la Hipercalcemia de acuerdo a los niveles de concentración de calcio sérico en: Leve: <12.5 mg/dl Moderada: 12.5 a 15 mg/dl Grave: >15 o 16 mg/dl

El Hiperparatiroidismo constituye la causa principal de Hipercalcemia la cual se define con: Valores de calcio sérico >10.5mg/dl. Valores de fosfato disminuidos (normal

<0.12mg/dl).

La característica principal de la defensa contra la Hipercalcemia es la supresión de PTH, esto: Disminuye la resorción ósea. Disminuye la producción renal de 1,25 (OH)2D3 Inhibe la absorción de calcio. Incrementa las perdidas urinarias de calcio

FISIOPATOGENIA

Hiperparatiroidismo

Actividad osteoclástica aumentada

Elevación de la concentración de calcio iónico en el

LEC

Disminuir la concentración

de iones fosfato

La excreción renal de fosfato.

Signos y síntomas

Renales

Óseos

Gastrointestinales

Cardiovasculares

Neurológicos y psiquiátricos

CUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO

RENALES

Hipercalciuria Nefrolitiasis Nefrocalcinosis Poliuria Polidipsia Insuficiencia renal

CUADRO CLÍNICO

ÓSEOS

Osteítis fibrosa con: Resorción subperióstica Osteoclastomas Quistes óseos

Osteoporosis radiográfica Osteomalacia o raquitismo Artritis

CUADRO CLÍNICO

GASTROINTESTINALES

Estreñimiento Indigestión Náuseas Vómito Úlcera péptica Pancreatitis

CUADRO CLÍNICO

CARDIOVASCULARES

Hipertensión Acortamiento del segmento ST Acortamiento del intervalo QT

CUADRO CLÍNICO

NEUROLÓGICOS Y PSIQUIÁTRICOS

Parestesias Letargo, fatiga Depresión Pérdida de memoria Psicosis a paranoia Cambios de personalidad, neurosis Confusión, estupor, coma

LABORATORIO Y GABINETE

Ca sérico P sérico 1,25 (OH)2 D PTH-MI PTHrP Rayos X Densitometría ósea

Tratamiento de Hiprecalcemiao Restaurar la función renal: Deteriorada por filtración glomerular

disminuida y deshidratación.

oDiuresis con solución salina:

Aumentar excreción de calcio

Manuel

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

Manejo inicial: verificación del estado de hidratación

rehidratación con solución salina según se requiera.

1. Hipercalcemia leve (menos de 12.5mg/dl)

mantener buena hidratación investigar la causa.

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

2. Hipercalcemia moderada (12.5-15 gm/dl) causa deshidratación hidratación con SSI: volumen plasmático y restaura

excreción urinaria de Ca Verificar función renal y cardiaca, generalmente 5-10

litros de SSI y al mismo tiempo, furosemida IV en dosis de 80-100 mg cada 2 hrs.

3. Hipercalcemia grave( 15-16 mg/dL) Fosfato IV

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

En insuficiencia renal: reducir las cifras de Ca: diálisis con

un líquido de intercambio bajo en calcio.

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

Bifosfonatos IV 7.5 mg/kg en 250 ml de SSI/día, por 3-7 días Inconveniente: del inicio tardío de la acción,

dada su absorción intestinal normaliza los niveles de Ca en la

hipercalcemia de origen neoplásico.

Calcitonina y esteroides calcitonina 2/U/kg/6hrs esteroides 5 a 15 mg de prednisona o

equivalente cada 6 hrs. calcitonina reduce la resorción ósea por

osteoclastos y la respuesta es corta cuando se usa solo.

Esteroides: inhibición del factor activador de osteoblastos y disminución de la absorción de calcio en el intestino.

OSTEOPOROSIS

Trastorno sistémico caracterizado por una reducción de la masa ósea y deterioro en la microarquitectura del hueso, lo que conduce a fragilidad y mayor riesgo de fractura.

Osteopenia: disminución continua de la densidad ósea hasta llegar a osteoporosis y fracturas.

EPIDEMIOLOGIA

• Más de 200 mill. de mujeres a nivel mundial presentan osteoporosis, el número de fracturas de cadera secundaria a la enfermedad se incrementará de 1.66-6.26 mill. por año, para el 2050.

• Osteoporosis responsable de más de 1.5 mill. de fracturas anualmente de las cuales más de medio millón son vertebrales, 300 000 de cadera, 200 000 del carpo y 300 000 de otros sitios; aprox. 37 500 mueren cada año a consecuencia de sus complicaciones.

• La prevalencia de fracturas vertebrales es de un 42% en mujeres de edad avanzada y su rápido incremento se asocia con la menopausia.

• La frecuencia de las de cadera incrementa con la edad, particularmente después de los 70 años.

FISIOPATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS

Remodelado óseo: la formación ósea es consecuencia de un fino mecanismo entre formación, por los osteoblastos y destrucción por los osteoclastos.

Pico máximo de densidad ósea (PMDO): cantidad más alta de calcio por cm que se alcanza.

• Factores que determinan un bajo PMDO: Genético. Baja ingestión de calcio. Vida sedentaria. Nutrición. Hipogonadismo. Ejercicio extremo. Stress. Enfermedades concurrentes.

FASES DE REMODELACION OSEA

Activación: atracción de un número de osteoclastos hacia la superficie ósea.

Resorción: sustancias como PTH, factores de crecimiento tipo insulina (IGFs), hGH, 1-25 dihidroxi-vitamina D y hormonas tiroideas, aumentan frecuencia de activación, hormonas gonadales y calcitonina son inhibidoras.

Inversión: se deposita un material tipo cemento, compuesto de proteoglucanos, glucoproteínas y fosfatasa ácida.

Acoplamiento: osteoclastos atraídos a superficie del hueso, más tarde se sintetizará la matriz ósea por los osteoblastos.

La participación de los osteoblastos se hace a través de la síntesis de compuestos pleiotrópicos como las citokinas que activan a osteoclastos.

Citokinas incluyen interleucinas(IL) 1,6 y 11, factores estimuladores de la formación de colonias de granulocitos-macrófagos y factor de necrosis tumoral (TNF).

FACTORES DE RIESGO

• Genéticos: Historia familiar

positiva. Raza caucásicos). Constitución delgada.• Estilo de vida: Ejercicio excesivo. Tabaquismo. Vida sedentaria.

• Nutricionales: Intolerancia a lácteos. Baja ingestión de

calcio. Abuso de alcohol. Abuso de cafeína. Dietas hiperproteicas. Dieta vegetariana con

exceso de fibra.

Medicamentos y otras enfermedades: La osteoporosis se ha vinculado a algunos medicamentos, incluyendo esteroides y otras enfermedades tales como problemas de la tiroides.

FACTORES RELACIONADOS

• Edad: El riesgo aumenta con la edad.

• Sexo: En las mujeres es más probable contraer la enfermedad que los hombres.

• Raza: Las personas caucásicas y las asiáticas tienen mayor riesgo de presentar osteoporosis.

CLASIFICACION

Primaria - Posmenopáusica (tipo 1).

5-20% mujeres 6ª-7ª década de vidaFalta de estrógenos.

- Senil (tipo 2)Hombres y mujeres >70 años.Insuficiencia renal ┤1,25 dihidroxi vit-DDeficiencia en producción de vitamina D por parte de la piel.

Secundaria (tipo 3)Ocasionada por trastornos clínicos

específicos como tirotoxicosis

CAUSAS DE LA OSTEOPOROSIS

SECUNDARIAEndócrinas Hipogonadismo Menarca tardía Menopausia prematura Exceso de glucocorticoides Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hiperprolactinemia DM 1Enfermedades del aparato

digestivo Enfermedad hepática crónica Enfermedades inflamatorias del

colon Gastrectomía Sprue

Enfermedad pulmonar crónica obstructiva

Homocistinuria Enfermedades del tejido conectivo• Artritis reumatoide• Osteogénesis imperfecta• Espondilitis anquilosante Otras• Enfermedades malignas de la médula

ósea Drogas• Heparina• Sobredosificación de hormonas

tiroideas• Anticoagulantes• Quimmioterapia• Análogos de GnRH• Litio

CUADRO CLINICO

Asintomático Disminución de estatura o jorobaFracturas osteoporóticas Vertebrales por compresión Cadera Costillas Pelvis Antebrazo HúmeroDolor

DIAGNOSTICO

Densitometría. Ultrasonido. Tomografía computarizada cuantitativa

(QCT). Marcadores bioquímicos de recambio óseo.

Valores de la OMS en mujeres caucásicas (USA)

según la edadosteoporosis Osteopenia Normal (joven)

------------------- ------------------- -----------------------

= o – de -2.5 DS -1.1 DS---- -2.49 DS -1 DS o +

Edad (años) 25 50 65 80

Normal 84% 66% 40% 10%

Osteopenia 15% 33% 40% 35%

Osteoporosis 1% 1% 13% 27%

Osteoporosis establecida

1% 1% 7% 27%

MARCADORES QUIMICOS DE RECAMBIO OSEO

Muestra ProducciónFormaciónFosfatasa alcalina total Suero Hígado/huesoFosfatasa alcalina ósea Suero OsteoblastosOsteocalcina Suero OsteoblastosPICP Suero Osteoblastos, piel

(fibroblastos)ResorciónTRACP Suero OsteoclastosHidroxiprolina Orina Tejido conjuntivo (colágena)

Glucósidos de hidroxilisina Orina Tejido conjuntivo (colágena)Piridinolina Orina Hueso y cartílago (colágena)Desoxipiridinolina Orina Hueso y dentina (colágena)Telopéptido N-terminal Orina Hueso y dentina (colágena)Telopéptido C-terminal Orina Hueso y dentina (colágena)

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento:

Resistencia ósea Equilibrar

remodelación Restaurar micro-

arquitectura del hueso

PREVENTIVO

Dieta Niños: 1200 mg Ca++

Adulto: 1000 mg Menopausia: 1500

mg Baños de sol Vitamina D Ejercicio

Para prevenir fracturas:

Prevenir caídas y accidentes domésticos

Cuidar el cuerpo: postura, ejercicio, no sedentarismo

Visita al médico Estilo de vida:

Alimentación, No tabaquismo, ni alcoholismo, zapatos cómodos

Visita al médico: Tratamiento médico

Medicamentos

Antirresorcivos Específicos

1. Calcio y Vitamina D 1.000 mg/día Ca 400-800 U Vitamina D.

2. Calcitriol Suprime secreción de PTH

3. Estrógenos 0.625 mg/día incrementa la DMO de 2.5 a 5%

Moduladores Selectivos de la Respuesta a Estrógenos

4. MSRE Reloxifeno. Agonista de estrógenos en hueso e hígado.

5. Calcitonina Inhibe reabsorción osteoclástica ósea.

6. Bisfosfonatos Antirresortivos, inhiben Osteoclastos. Risedronato, Alendronato, Ibandronato.

Agentes Formadores de Hueso

7. Hormona Paratiroidea Concentraciones altas intermitentes

incrementan la DMO.

8. Andrógenos Aumentan la masa ósea. Testosterona en varones. Decanoato de nandrolona y progestina

andrógena en mujeres.

Aspectos no Farmacológicos

Control del dolor. Ejercicio. Conservación del estado nutricional. Prevención de caídas. Prevención de accidentes. Depresión terapéutica adecuada.