Hipnóticosy

AnsiolíticosSara García ChulbiR1 psiquiatría. Rafalafena.

Ansiedad

La angustia normal forma parte del devenir mismo de la vida de todo ser humano y,generalmente, se explica cuantitativa y cualitativamente por el estímulo que la desencadena.

Angustia patológica

Estereotipada

Fantasmagórica

Anacrónica

Clasificación Tr ansiedad. DSM IV.

• Crisis de angustia.• Tr angustia +/- agorafobia.• Tr ansiedad 2º a enfermedad médica.• Tr ansiedad 2º a sustancias.• Tr ansiedad no especificado.• TAG• TOC• TEPT• Tr por estrés agudo• Fobia social• Fobia específica.

Criterios crisis de angustia.

4 ó + sintomas de aparición brusca:• FC, opresión toracica, disnea• Sudoración, sensación distérmica.• Temblor. Parestesias• Disfagia,Nauseas,Mareo• Desrealización o Despersonalización• Miedo a perder el control, volverse loco o

Miedo a morir.

Criterios, tr de angustia.

• DSM IV-Tr:Crisis de angustia inesperadas recidivantes

+1 crisis asocia durante 1mes, 1ó+sintomas:*Inquietud /preocupacion por padecer nueva

crisis y por consecuencias de ésta.*Cambio del comportamiento.

Criterios, TAG

• Expectación aprensiva >6m.• Dificil controlar preocupación.• 3 ó + síntomas:inquietud o impaciencia.fatigabilidad.dificil concentrarse o mente en blanco.irritabilidad. Tensión muscular.Alteración del Sueño.

Comorbilidad Tr.ansiedad

• Síntomas depresivos• Síntomas hipocondríacos• Uso tóxicos (alcohol)

Tr ansiedad 2º a sustancias.

Fármacos:isoniacida, xantinas,hipoglucemiantes. Broncodilatadores, antagonistas ca++.Teofilina. Nitrito. Nicotina, organofosforados, anticolinérgicos. Agonistas B adrenérgicos. Intoxicación salicilatos. ISRSTóxicos:EstimulantesAbstinencia sustancias depresoras SNC

Tr 2º enfermedad médica

Hipoxemia, AR, LES, arteritis temporal.EM. Wilson, Huntington, migraña , delirium, hemorragia subaracnoidea.PTH, T3, Cortisol, Corticoides, Androgenos,

Otras: Mononucleosis, uremia, porfiria, Pelagra,CBP, B12, Pelagra, sd febril cronico.Sd posthepatitis.

Resumen etiologia ansiedadTr angustia

TEPTTOC

FOBIA

Acontecimiento estresante reciente

• Terapia de apoyo. BZD.

Factor organico

• Ttoenfermedad de base.

Otro trastorno psiquiatrico

• Trdepresivo

• Tr psicotico

Fisiopatologia:RED del miedoInflujo sensorialTalamo Corteza

AmigdalaLC SGPA Hipotalamo

lateral PV

Noradrenalina Defensa/ simp. CRFHuida

Etiologia tr ansiedad.

• Locus coeruleus ( NA)• Nucleo accumbens: ansiedad anticipatoria• Lóbulo frontal: conductas evitación.• Amigdala ( miedo)• Hipocampo (memoria)• SG perisilviana (huida, bloqueo o defensa)• Reg. Tegmentaria ventral ( activa HHS)

Efectos ISRS en red del panico

La proyeccion de neuronas 5HT a:1) LC suele ser inhibidora.( NA)2)SGPA, también inhibidora( comportamiento defensa/escape)3)hipotálamo,tb inhibidora ( CRF)4)amigdala,inhibe influjos excitatorios de vía

talámica y cortical.(!!! Asiento 1º del efecto ansiolítico de los ISRS).

Puros: BuspironaAnsiolíticos

Sedantes: BZD“Antidepresivos sedantes”

Hipnóticos BarbitúricosAntihistamínicos clometiazolZaleplon,zolpiden, zopiclona.

Algoritmo tto ansiedad

• Medidas generales• Farmacoterapia:ISRS 1º elecciónIRNS 2º elección+ BZD vida media larga• psicoterapia

Buspirona

• Agonista parcial 5HT1a.• 5Ht,efecto ansiolítico.• Afinidad por receptores D2.• Metabolito parcialmente activo

(1PP),mejora disfunción sexual.

BuspironaVentajas respecto a BZD Desventaja respecto a BZD

Relativamente seguro en sobredosis 4-6sem. Tiempo de respuesta

Menos abuso/dependencia Ineficaz en paciento en tto previo con BZD.

No interacciona con BZD o alcohol

BUSPIRONA

• Indicaciones y posología.• Precauciones.• Contraindicaciones• Reacciones adversas. Intoxicación.• Interacciones

BUSPIRONA

Posología: 15mg-60mg (1-1-1)

Precaución/contraindicación:IMAO; Tr.convulsivo.Insuficiencia hepática o renal.

Reacción adversa:Cardiovascular.cutánea,digestiva, SNC(mareo, somnolencia,náuseas y cefalea, lo +frecuente)Intoxicación: No antídoto. No hemodiálisis.

BUSPIRONA

ToxicidadDebuspirona

Transaminasas Efecto de…

Antag. CalcioAzolesEritromicinaFluvoxaminaNefazodona

Trazodona HaloperidolWarfarina

βbloqueantes

• Ansiedad somatizada• Fobia social• Propanolol (20-40mg/dia)• Atenolol (50mg/día)• Contraindicado:Asma,EPOC• Precaución:cardiópata,diabético.

Agonista α2

• Clonidina (0,8-2 mg/día)• Sd abstinencia en procesos de

deshabituación.

bzd

• Aumentan la actividad del receptor tipo A GABA, con lo que aumenta influjo de cloro a interior celular (incluyendo neuronas NA), hiperpolarizacion y disminucion de la excitabilidad.

• BZD:agonistas puros del lugar de unión benzodiazepínico del receptor GABA.

BENZODIAZEPINAS

Características generales:• Indicaciones.• Precauciones.Contraindicaciones.• Interacciones.• Reacciones adversas. • Dependencia y tolerancia.

Receptores GABA

GABA-B.GABA-A: en realidad es un complejo de

receptores con lugares de unión para BZD, OH, hipnóticos no BZD, proconvulsivantes y antiepilépticos.

En el caso del lugar de unión de las BZD se han descrito 5 subtipos con 3 perfiles farmacológicos diferentes:ῳ1,ῳ2 y ῳ3.

Receptores de BZDTipo de receptor de BZD

Localizacion del receptor Efectos mediados por ese receptor

ῳ1 Cortex.palido.talamo.nucleo subtalamico. Sustancia negra.cerebelo.

Sedantehipnótico

ῳ2 Corteza.hipocampo.limbico.medula espinal

AnsiolíticoAnticonvulsivo

ῳ3 SNCRiñonplaquetas

¿inmunomodulación?

BZD.Indicaciones

• INDICACIONES:Ansiolítico.Hipnótico-sedanteMiorrelajanteAnticonvulsivanteAnestésico

Benzodiazepinas

• Liposolubles (placenta y BHE)

• Vía oral: absorción completa y sinmodificar.

• Im: absorción lenta y errática (excepto midazolam y clonazepam).

BenzodiazepinasDistribución:• BZD acción prolongada,95%• Resto BZD, 75-85%• Midazolam, 0.8-2%Metabolización: hepática• (hidroxilación,glucuronoconjugación y

desalquilación)Eliminación: orina (diazepam también

enterohepática)

ACCION Fármaco Comienzo de accionclorazepato 20-45min

Mayor clordiazepoxido 15-45minde diazepam 15-45min24 flurazepam 15-45minhoras halazepam 45-60min

ketazolam 15-45minaccion Bromazepam 15-30minintermedia clonazepam 20-60min12-24h flunitrazepamaccion alprazolam 15-30mincorta loprazolam 15-30minde lorazepam 30-60min6-14h lormetazepam 15-30minMuy corta midazolam 15-30min

Menos 6h triazolam 15-30min

BZD ansiolíticasBZD Dosis

min.-máx.Hipnótico Otra

indicaciónalprazolam 0.5-10mg NObromazepam 1.5-18mg 3mg Hipocondrías

Obsesiones, Compulsiones.clobazam 10-40mg sí Ansiedad somatizada

+/-depresión+/-psicosis

clorazepato 5-100mg0ral.im.iv

sí

clotiazepam 5-60mg NO

diazepam 2-60mg sí Oh: 10mg/8hmiorrelajante

halazepam 20-160mg

ketazolam 15-75mg sí miorrelajante

lorazepam 1-10mg sí

BZD,situación especial Situación especial BZDembarazo BZD vida media larga

(diazepam)lactancia Evitaranciano Alprazolam,

lorazepam,temazepam

Insuficiencia hepática Lorazepam,oxazepam

BZD. Contraindicaciones

Precauciones:• Anciano, Insuficiencia hepática y

respiratoria crónica, antecedentes tóxicos.

Contraindicaciones:• Es Posible, reacción cruzada entre BZD• Glaucoma de ángulo cerrado.

BZD. Interacciones

EfectodeBZD

EfectodeBZD

Efecto de…

CafeínaTabaco carbamazepinaAntiácidos

CimetidinaEstrógenosDisulfiranEritromicinaisoniacida

Levodopa

BZD. Reacciones adversas

Todas las BZD,Perfil de toxicidad similar(incidencia y gravedad de efectos adversos)que depende de dosis y vía administración.

BZD.Reacciones adversas .

Amnesia anterógrada.Reacción psiquiátricaReacción paradójica, insomnio reboteEfecto residualotras:cardiovascular,cutánea,digestiva,genitourinariaSNC(depresión respiratoria…)

BZD hipnóticas

Insomnio de conciliación:Fármacos de absorción rápida y duración de efecto corto.Si ansiedad matutina, fármacos de acción intermedia o larga.

Insomnio de mantenimiento o por despertar precoz:Fármacos de acción intermedia o larga aunque pueden producir efecto residual.

BZD hipnóticasVida media CORTA(insomnio conciliación)

INTERMEDIA LARGA(insomnio mixto)

OxazolamBrotizolam(0.25-0.5mg)Midazolam(7.5-15mg)Triazolam (0.125-0.5mg)

Flunitrazepam (0.5-1mg)Lormetazepam (1-2mg)Loprazolam (1-2mg)

NitrazepamFlurazepam*(15-30mg)Quazepam (7.5-15mg)

Lorazepam Bromazepam ClobazamClorazepatoDiazepamKetazolam

BZD hipnoticas

El tratamiento no debe durar más de 3 semanas consecutivas,con el fin de evitar dependencia.

Recomendable suspender el fármaco una vez que el paciente duerme adecuadamente durante 3-4días consecutivos.

BZD. Epidemiología de su uso4.7% Consumo

ansiolíticos y 2.5%, hipnóticos en último

mes. (2007)

2.6% consumo diario de ansiolíticos y 1.1% de hipnóticos (2007)

ECOM: 1995, 39,71

DDD/1000hab./día 2002, 62.02

DDD/1000hab./día

60% prescripciones BZD 2002:

Alprazolam,lorazepamy lormetazepam.

70% prescripciones BZD, pensionistas

BZD. Epidemiología de su uso.

UCA: 1.2%hipnosedantes

Consumo drogas en urgencias

hospitalarias:24.6%hipnosedantes.

Fallecimiento por consumo de drogas: 53%, BZD

BZD.

Tolerancia farmacológica.Dependencia“dependencia a baja dosis”Abuso (intencionado o inintencionado)AdicciónSd abstinenciaPseudosindrome abstinencia

Sd supresión BZD.

Fenómeno síntomas Intensidad EvoluciónRebote Iguales a los

originalesMayor que losoriginales

Inicio rápido.Curso temporal

Recidiva Iguales a losoriginales

Igual que los originales

Inicio gradual. Curso persistente

Abstinencia nuevos Variable Variable y limitado (2-4 sem.)

administración NT GAGA (inhibidora) NT Glutamato (excitadora)aguda

crónica

Retirada BZD

Dependencia BZD,factor riesgo

• Dosis • Duración tratamiento• Acción y potencia de la BZD.• HC previa de dependencia/alcoholismo• HC con enfermedades crónicas• TP, tr.ansiedad o tr. Afectivo

Tto dependencia de BZD

Reducción gradual pauta BZD.Sustitución por:BZDsemivida larga“Antidepresivos sedantes”Antihistamínicos ClometiazolZaleplon,zolpiden, zopiclonaPregabalina

AntihistamínicosAntihistamínicos de 1º generación: • Bromfeniramina• Clorfeniramina,• Difenhidramina• Hidroxicina• Prometazina• Mepiramina• triprolidina

ANTIHISTAMÍNICOS

Difenhidramina, hidroxizina,Doxilamina

Indicación:AH1Hipnótico-sedanteAntivertiginosoantiemético

ANTIHISTAMÍNICOS

• Contraindicación:Retención urinaria, asma,glaucoma ángulo cerrado, taquiarritmia, hipertiroidismo, ulcera péptica,estenosis píloro…

• AH1:Potencia anticolinérgicos y depresores de SNC.

CLOMETIAZOL

• Derivado de la vitamina B1.• Hipnótico-sedante.Indicación:

Deprivación alcohólica, agitación.• Dar sólo en ancianos.• Potencia efecto de depresores SNC.

Zaleplon,zolpidem,zopiclona

• Agonistas selectivos del receptor ῳ1BZD.(hipnóticos pseudoBZD)

• No union a receptor ῳ2BZD

Zaleplon, zolpiden, zopiclona

• Todas tienen inicio accion rapido.• Vida media:• Zaleplon y zolpidem entre 1-3h ( eficaz en

inducción, p.ej. Jet lag, insomnio conciliacion)

• Zopiclona entre 3-6h (eficaz en insomnio mantenimiento)

• NO efecto residual diurno

Zaleplon, zolpiden, zopiclona• Se ha notificado comportamientos

complejos en pacientes que no están totalmente despiertos.Alcohol y otros depresores aumentan el riesgo.

• Contraindicaciones: insuficiencia hepática o respiratoria grave,SAOS,miastenia gravis.

Zaleplon, zolpiden, zopiclonaEfecto defármacos z

Efecto de Fármacos z

Riesgo alucinaciones

CimetidinaEritromicinaKetoconazol

RifampicinaFenitoinacarbamacepina

FluoxetinaParoxetinaSertralinavenlafaxina

Antidepresivos SEDANTES

Mecanismo de accion:efecto antiH1 de algunos tricíclicos(Amitriptilina,doxepina,Trazodona,

Mianserina y mirtazapina)

Trazodona• antiH1 Hipnótico• bloqueo α1 • antag.5HT2a Ansiolítico

Efectos adversos:• Somnolencia,mareo,cefalea.• Hipotension,aumento peso,• Arritmias, bloqueos, alarga QT.• priapismo

Bibliografía.• http://www.psiquiatrialdia• http://www.semergen.es• http://www.fisterra.com• Sinopsis psiquiatría Kaplan.10º edición.• Manual psiquiatría. Jimenez-Arriero• Introducción a la psicopatología. V.Ruiloba.6º edicion.• Manual psicofarmacoterapia. H.clinico Valencia 2º

edicion.• Cliniguia 2009• Guía práctica farmacologia SNC 2009• Psicofarmacología esencial. S.m.Stahl.• Manual psicofarmacología clínica. A.F. Schatzberg