HIPERTRANSAMINASÈMIAEN LA CONSULTA

D’ATENCIÓ PRIMÀRIA JAVIER AZNAR CARDONA

R1 MEDICINA FAMILIAR I COMUNITARIA.CS MONCADA

Joana és una pacient de 56 anys. Com antecedents personals de interés presenta Hipertensió Arterial en tractament amb linsopril/hidroclorotiazida desde fa 6 anys, dislipèmia que no requerix tractament farmacològic i sobrepés amb un IMC de 28 kg/m2.

Al realitzar una analítica s’observa: alanina aminotransferasa (ALT) de 64 U/L y aspartat aminotransferasa (AST) de 64 U/L. El pacient es troba asimptomàtic. La resta del perfil hepàtic es normal, així com la exploració física.

¿Quin valor donem a aquestos resultats i quina deu ser la nostra actuació?

Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali. AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.

¿Què és això de les transaminases?

- Enzims hepàtics que, quan están elevats, reflexen dany hepàtic.

- GOT/AST(Aspartato Aminotransferasa): Fetge, múscul cardíac, renyons, encèfal, pàncrees...

- GPT/ALT(Alanina Aminotransferasa): FETGE.

- Elevació <300 U/L vs >1000 u/L

- Patrons d’increment:

VN: ±55 u/L

VN: ±40 u/LHepatitis viralLesió hepàtica isquèmicaFàrmacs o tòxics

- AST:ALT <1: Hep Viral Crónica, EHNA

- PATRÓN NORMAL: <0’8

- AST:ALT > 2:1 Hepatopatia alcohólica (sug)

FUNCIÓ FETGE Perfil Hepàtic

Funció detox i excretora

• Bilirrubina (Conjugada vs. No Conjugada; Orina).• Enzims sèrics (ALT/ AST/ γGT/ FA/ 5’- nucleotidasa)

Funció Biosintètica

• Albúmina sèrica• Globulines Sèriques

Factors de la Coagulació

• Temps de Protrombina sèric (TP)/ ¿INR?

CITOLISIS vs COLESTASIS

Importància en Atenció Primària

- Alteracions de la funció hepática en 1-4 % población assimptomàtica (alguns inclús 15%).

- Banals vs inici de patología crónica.

- Criteris per a estudis successius.

•ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC •HEPATITIS VÍRIQUES•ALCOHOL•FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA

PRINCIPALS CAUSES

•HEMOCROMATOSIS•HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA•ENFERMETAT DE WILSON•CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA•DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA

ALTRES CAUSES MENYS

FREQÜENTS

•INSUFICIÈNCIA CARDÍACA•NECROSIS MUSCULAR•ALTERACIONS TIROIDEES•CELIAQUÍA

CAUSES EXTRAHEPÀTIQU

ES

ENFERMETAT de FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC(I)

- Prevalencia de 14-20%.

- Dipòsit de lípids en els hepatòcits.

- ASSIMPTOMÀTICA

- Evolució a esteatohepatitis i a cirrosi (Evolució del 10-29% en 10 anys).

- FACTORS DE RISC

TRANSTORNS METABÒLICS: Obesitat, DM2, DL... DIETA RICA EN GRASES I HIDRATS DE CARBONI

PROCEDIMENTS QUIRÚRGICS: Resecció extensa de l’intestí prim, Gastroplastia.

ENFERMETAT FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC (II)

Diagnòstic: ECOGRAFIA i BIÒPSIA HEPÀTICA (grau de fibrosis???)

TRACTAMENT:

- Higiènico Dietètiques: pèrdua de pes de 3-5%

- Orlistat

- QX Bariàtrica

- Tiazolindionas(-glitazona) / Biguanides(metformina).

HEPATOPATIA ALCOHÒLICA - Alcohol: hepatotoxina directa. - Responsable del 50% de cirrosi a Espanya. - Diferents estadis: Esteatosi, Hepatitis Alcohòlica, Fibrosi i Cirrosi. Risc d’Hepatocarcinoma.

- 90% de grans bevedors Esteatosi.

- Determinacions analítiques: VCM, GGT, Hipertrigliceridemia, CDT

- HEPATITIS ALCOHÒLICA: AST/ALT>2 + nausees, pèrdua de pes, ictericia, etc

Indiquen abús

TIPUS DE BEGUDA VOLUM UBE

VI 1 GOT(100 mL)1 LITRO

110

CERVESSA 1 CANYA(200mL)1 LITRO

25

DESTILATS1 CARAJILLO

1 COPA1 COMBINAT

122

Quantitat i duració d’ingesta “Consum de Risc”

Varons: >40g (>4UBE)Dones: >20g (>2UBE)

Durant 10-12 anys

50g en <24 hores >2 al mes

Qualsevol grau amb AF d’alcoholisme

C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos?

Busca intentar reducir el consumo de alcohol y revela los problemas individuales que surgen del abuso.

A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de beber?

Encubre las consecuencias sociales negativas del consumo abusivo de alcohol y es el menos sensible y específico de los ítems.

G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su forma de beber?

Los sentimientos de culpa pertenecen a la dimensión psicopatológica del consumo excesivo de alcohol y son realmente frecuentes en estos trastornos.

E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana para calmar los nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior?

Es casi patognomónico de dependencia(especificidad alrededor del 100% y alto VPP, en torno a 84% en algunos estudios). No tiene prácticamente falsos positivos.

CUESTIONARI CAGE: Screening d’alcoholisme

• 0-1 Bebedor social• 2 Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y especificidad alrededor del 90%para el diagnóstico de abuso/dependencia• 3 Consumo perjudicial• 4 Dependencia alcohólica

HEPATOPATIA ALCOHÒLICA- Tractament

- Abstinència alcohólica (lorazepam o diazepam)- ± ajuda per a deshabituació (aversius –disulfiram, cianamida- o anticraving –

naltrexona/acamprosat) ¿¿UCA??

- Dieta ± suplements vitamínics (B1, B2, B6, A, Fòlic...)

- Hepatitis alcohólica: Inhibdors de TNFα (pentoxifilina) i/o Corticoides (depenent d’índex de Maddrey)

HEPATITIS VÍRIQUES - Espanya país de prevalencia intermitja (1’5% població). - VHC causant del 70% de casos de hepatitis crònica, 40% de Cirrosi, 60% de Hepatocarcinomas

- Transmisión parenteral/sexual/perinatal. - VHB: perinatal, sexual.

- VHC: Transfusions abans de 1992, Cocaïnomans, ADVP, hemodialisi.

Extret de: “Hepatopatia Crònica” Antonio Bienvenido Rodíguez AMF 2009, Volum 5, Número 6..

Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali.

AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.

FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIAFÀRMACS HERBORISTERIA

• AINES• HIDRALAZINA • ESTATINAS• ALOPURINOL• LOSARTÁN• OMEPRAZOL• FLUOXETINA/ PAROXETINA• FUROSEMIDA• LINISOPRIL• RISPERIDONA• SERTRALINA• VENLAFAXINA

• Alcanfor• Flors de Bach• Jin Bun Huan• Alcaloides de la Pirrolizidina

DROGUES• Anabolitzants• Cocaina• MDMA• PCP (penciclidina)

•ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC •HEPATITIS VÍRIQUES•ALCOHOL•FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA

PRINCIPALS CAUSES

•HEMOCROMATOSIS•HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA•ENFERMETAT DE WILSON•CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA•DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA

ALTRES CAUSES MENYS

FREQÜENTS

•INSUFICIÈNCIA CARDÍACA•NECROSIS MUSCULAR•ALTERACIONS TIROIDEES•CELIAQUÍA

CAUSES EXTRAHEPÀTIQU

ES

• AR. GEN HFE. Cr6. Homocigosi C282Y. Població CentroEuropea.• 95% Assimptomàtics. Acumulació ferro teixits (fetge, cor, pell, pancrees...)• Analítica: IST>50%. Ferritina> 250ng/mL Ttc: Flebotomías periòdiques

HEMOCROMATOSI• Enfermetat crónica i progresiva. 75% Dones Edad Mitjana.• Anticosos Antinuclears (ANA), Antimuscul llis (AML) i

antiMicrosomals(antiLKM).• Astenia i artromiàlgies. Associada a Tiroiditis autoinmunitaria

HEPATITIS AUTOINMUNE

ENF WILSONCIRROSI BILIAR

PRIMARIA

DÈFICIT α-1-ANTITRIPSINA

• ACod. ˅[α-1-antitripsina]. Lesión de parénquima pulmonar.• Enfisema pulmonar + daño hepático• Tto: terapia sustitutiva.

• Enfermetat autoinmunitaria. Lesió colangiocits.• Patron colestàsic de 6 mesos + AMA tipo M2 + • Clinica d’astènia i prurit en dona de 40-60 anys

• Alteració metabolisme Ceruloplasmina. AR.• Hepatopatia crónica + alteracions neurològiques en <40 anys. KayserFleisher• Analítica: ˅Ceruloplasmina ˄Cupremia, cupruria y hierro hepático en bx.

•ENFERMETAT DEL FETGE GRAS NO ALCOHÒLIC •HEPATITIS VÍRIQUES•ALCOHOL•FÀRMACS I PRODUCTES D’HERBORISTERIA

PRINCIPALS CAUSES

•HEMOCROMATOSIS•HEPATITIS AUTOINMUNITÀRIA•ENFERMETAT DE WILSON•CIRROSIS BILIAR PRIMÀRIA•DÈFICIT D’α-1-ANTITRIPSINA

ALTRES CAUSES MENYS

FREQÜENTS

•INSUFICIÈNCIA CARDÍACA•NECROSIS MUSCULAR•ALTERACIONS TIROIDEES•CELIAQUÍA

CAUSES EXTRAHEPÀTIQU

ES

¿Com enfocar tot açò en una consulta?

ANAMNESIS DETALLADA- Consum d’alcohol, tòxics i fàrmacs.- Factors de risc VHB i VHC.- Antecedents patològics:

- Diabetes i Obesitat EFGNA- Transtorns neurològics(bradiquinesia, temblor disartria) Enf. Wilson- Enfisema Dèficit d’ α-1-antitripsina- Alteracions tiroidees CBP i HAI.- Diabetes i impotència Hemocromatosis

- Antecedents Familiars: Wilson, Hemocromatosis, déficit α-1-antitripsina

EXPLORACIÓ FÍSICA - Descartar signes de hepatopatia crònica: aranyes vasculars, eritema palmar, ginecomastia, signes d’encefalopatia, circulació col.lateral, hepatomegalia, ascitis...)

- Altres signes en la orientació diagnòstica: - Xantomes i Xantelasmes: EFGNA- Contractura de Dupuytren, Hipertrofia Parotídea,

telangiectàsies: Hepatopatia alcohólica- Anell de Kayser- Fleischer: Enf Wilson- Hiperpigmentació i Hièrtrofia de 2ª i 3ª MCF: Hemocromatosi- Ingurgutació Iugular: Insuficiència Cardíaca

HEPATOPATIA CRÒNICA??

Aranyes Vasculars

Eritema Palmar

AscitisCirculació Col.lat

HEPATOPATIA ALCOHÒLICA???

Contractura Dupuytren Telangiectàsies

XantomesXantelasmes

EFGNA???

HEMOCROMATOSI???

Hiperpigmentació

Hipertrofia 2ª i 3ª MCF

ENF WILSON???

Anell de Kayser- Fleischer

Extret de: “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atenció Primària” Carmen Pitarch Nácher et ali.

AMF 2015, Volum 11, Número 7; Juliol Agost 2015.

Extr

et d

e: “A

bord

aje

de la

hip

ertr

ansa

min

asem

ia e

n At

enci

ó Pr

imàr

ia”

Carm

en P

itarc

h N

áche

r et a

li.

A

MF

2015

, Vol

um 1

1, N

úmer

o 7;

Julio

l Ago

st 2

015

1ª Visita • Anamnesis y Exploració física:

• Sospita EFGNA o Alcohol/ Fàrmacs Evitació i Reevaluació analítica en 4 setmanes.

• No trobem causa aparent O persisteix elevat a les 4 setmanes? • 1ª analítica per buscar causes més comuns (Hepatitis víriques, Hemocromatosi,

extrahepàtiques).

• 1ª Analítica

• Perfil Abucasis: “Hepatitis Crónica”• Perfil Lipídic• TSH• Mutación Gen Hemocromatosis• Indice Saturación Transferrina• Antiendomisio y Antitransglutaminasa

2ª Visita• Hem averiguat la causa? Tractament Etiològic / Valorar derivació/ Proves d’imatge

• Persisteix elevació i desconeixem causa 2ª Analítica amb Causes Infreqüents Valorar Derivació Valorar proves d’imatge

• 2ª Analítica

• Descartar Wilson: Ceruloplasmina, Cupremia i Cupruria• Descartar HAI: ANA, AML, anti-LKM• Descartar CBP: AMA• Alfa-1-Antitripsina

*si dx de Wilson, Hemocromatosi o alfa-1-antitripsina; plantejar estudi familiar

¿Proves d’imatge?ECOGRAFÍA: Sospita de Esteatosis Hepàtica.Patró colestàsic.Seguiment d’Hepatitis Cròniques

Derivem?URGENT◦ Alteració del TP◦ Deterioro del nivel de conciència

PREFERENT A “UNITAT HEPÀTICA”(Abucasis)◦ Sospita d’Hepatocarcinoma (colestasis dissociada)

ORDINÀRIA A “UNITAT HEPÀTICA”(Abucasis)◦ Hepatitis virals cròniques (valoració de tractament).◦ Enfermetats metabòliques o autoinmunitàries.◦ Necessitat de altres proves complementàries (FibroScan, CPRE...)

FULL DE CONSULTA RÀPIDA

CAS CLÍNIC 1

CAS CLÍNIC 2

CAS CLÍNIC 3

MOLTES GRÀCIES

BIBLIOGRAFIA - “Abordaje de la hipertransaminasemia en Atención Primaria” Carmen Pitarch Nácher et ali AMF 2015. Volumen 11. Número 7. (enllaç)

- “Hepatopatía Crónica” Antonio Bienvenido Rodríguez AMF 2009. Volumen 5. Número 6. (enllaç)

- Evaluation of abnormal Liver Function Tests. J K Limdi. Postgrad Med J. 2003; 79. (enllaç)

- Guia Fisterra Hipertransaminasemia. (enllaç)

- “When and How to Evaluate Mildly Elevated Liver Enzymes in Apparently Healthy Patients” Cleveland Journal of Medicine. (enllaç)

- Causes and evaluation of Mildly Elevated Liver Transaminase Levels American Family Physician (enllaç)

- Harrison, Principios de Medicina Interna. 18ª Ed.