Hipertiroidismo y embarazo - Montevideo, Uruguay complicado con hipertiroidismo de díficil...

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  • Embarazo complicado con hipertiroidismo de

    dficil controlAteneo 21 de agosto 2012

    Dra.Magdalena PieriDra.Mara Reche

    Asist. Dra. Karina de los SantosProf. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

  • , 38 aos

    Durazno

    Empleada domstica

    Vive con pareja y 4 hijos

    Fecha ingreso: 12/05/2012 derivada del CHPR Se refiere a equipo de endocrinologa de piso a los 18 das de

    puerperio (30/05/2012)

    MC Purpera con hipertiroidismo descontrolado

  • ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL:

    2010

    Diagnstico positivo de EGB Metimazol 30 mg/da, que recibe en forma intermitente. 2010 - 2012? Tto y control irregular..

    201210 sem. EG

    5ta gestacin10 semanas

    PTU dosis progresivo hasta 400mg/da

  • 19 sem. EG (control ginecolgico en Durazno) Hipertiroidismo no controlado EHE 160/100mmHg-190/110mmHg no proteinurico, no recibi tto. 27 sem. EG asocia +

    Derivada de H.Durazno por preeclampsia

    Hidralazina 25mg c/ 8hs Almedop 250mg c/ 8hs Sulfato de Magnesio dosis carga y mantenimiento. Dexametasona 1 dosis de 6mg i/m. Derivada a CHPR (12/05)

    HTAAlbuminuria

    DisneaPalpitaciones

    Cefalea

  • Al ingreso al CHPRExmen Fsico

    FR 36 rpm, FC 140 cpm, disnea rapidamente progresiva, CF IV PA 190/60mmHg-200/120mmHg. Edemas de MMII hasta rodilla. Estertores crepitantes bibasales. Cefalea frontal, y palpitaciones. Ecografa ingreso: Feto vivo, Peso Fetal Estimado: 827 gr. Placenta anterior, fndica; Altura Uterina: 24 cm LFN con monitor.

    PLANTEOS CHPR Preeclampsia PA 160/100mmHg-190/110mmHg

    Albuminuria aislada: 2,7g/l (N

  • Ingreso en Hospital de Clnicas

    Block quirrgico: CV: PA 200/120mmHg, FC 130 cpm, ingurgitacin yugular. PP: polipneica, hipoventilacin basal, no crepitantes. En induccin anestsica: nitroglicerina i/v, sulfato de magnesio 1 gr/h.

    2da (14/5) ARM, por desadaptacin bolos de sedacin HTA y secrecin asalmonada por SOT Edema Pulmonar. Tratamiento Propranolol 20mg c/8hs y bolos de labetalol. Mejora transitoria de la PA.

    CESAREA DE EMERGENCIA12/05/2012

    PUERPERIO INMEDIATO DEPRIME CONCIENCIA GSC 3

    INGRESA A CTI

  • Puerperio

    2do da(14/05)TSH < 0.01 y T4L 6.73 (0.93-1.71) Planteo Crisis Tirotxica PTU 800 mg carga y luego 200 mg c/8 horas.

    4to da Normalizacin PA (propranolol y nifedipina). PTU 200 mg c/8hs Se extuba.

    5to da Buena evolucin, sin IC, ni HTA. Alta del CTI - Propranolol 80 mg c/8hs Nifedipina retard 30 mg c/12hs PTU 200 mg c/8hs6to da (18/05)Ingreso a sala de ginecologa P16.

  • Evolucin

    Materna

    RN

  • Recin Nacido Prematuro extremo 27-28 semanas. AEG. PN: 1060gr-TN: ? PC: 26cm-APGAR: 8/9. Vigoroso, llanto

    inmediato.SDR precoz, EMH.

    CV: RR 160 lpm, sin soplos, con pulsos femorales presentes, relleno capilar normal.

    Abdomen blando y depresible.

    Genitales masculinos, no testculos en bolsa.

  • PESQUISA NEONATAL

    TSH cordn: se inform telefonicamente normal, no contamos con valor. Sangre de taln: 13 d de vidaTSH 1ui/ml(1-10)

    HSC: 17OHP 39,33ng/ml (14/05) 48hs vida 17OHP N 9,8ng/ml 20 das vida (1/06)

  • Evolucin en CTI neonatal

    Hiponatremias reiteradas: 125-131 mEq Interpretadas por inmadurez renal Se tratan con aporte de Na+ parenteral y

    NaCl v/o.

    Acidosis metbolica Glicemias normales

  • Perfiles tiroideos del hijo

    Edad 23 dias 43 das 67 dasFecha 8/6 26/6 19/7

    Dosis T4 12,5 mcg/da 12,5 mcg/d LMV6,25 mcg/d MJSD

    TSH 7,73 Uui/ml (1,36-8,8)

    4,3 Uui/ml(0,27-4,20)

    1,50(0,27-4,20)

    T4L 0,67 ng/ml (1,1-2,0)

    0,63 ng/ml (0,93-1,71)

    0,91ng/ml (0,93-1,71)

    T3L 1,84 ng/ml (3,1-6,8)

    2,14 ng/ml (2,0-4,40)

    2,24 ng/ml (2,0-4,40)

  • Diagnsticos al alta 27/07/2012:76 das de vida

    PRETERMINO SEVERO EMH Hernia inguinal derecha y umbilical Hipoacusia bilateral a controlar. Retinopata grado 2 en remisin.

    Hipotiroidismo transitorio T4 12.5mcg/d x 3 -6.25mcg/d x 4 Hiponatremia NaCl al 20% 1.5 cc c/8hs v/o, vinculado a la prematurez.

  • EVOLUCION

    2010 12/5 2012

    12/5 2012

    12/5 2012

    CTI 18/5 2012

    30/5 2012

    6/6 2012

    10/7 2012

    HC. Cst de emergencia. 48 hs. EAP. Crisis tirotoxica. PTU Nace Bautista

    Dg EGB. Metimazol 30 mg/d irregular

    Hosp. Durazno.5ta gestacin27 semPreeclampsia severa.ICD Tto. Hidralazina / Alfametildopa / Sulfato de Mg./ Dxt

    CHPR se agrega Labetalol/Lugol

    PropranololNifedipinaPTU 200 mg c/ 8 hs

    Consulta aEndo. para Tto. c/I 131

    Se cambia PTU a Metimazol 60 mg/d

    En oportunidad para I131.Pte se niega

  • Primer consulta Endocrinologa de piso 30/05 18 das puerperio post 5ta gestacin. AP: EGB, no tabaquista. AGO: 4G, 4PV, RNT, AEG. Sin patologa tiroidea ni otras patologas

    durante los embarazos. Paciente adelgazada, no verborrgica, temblor de

    manos, ni sudoracin. Apirtica, eupneica. Cuello: Bocio grado 3, simtrico, consistencia elstica, no se palpan

    ndulos. Sin adenopatas

  • Sin elementos de orbitopata distiroidea

    CV: FC 68 lpm. PA 130/80mmHg.

    En tratamiento con PTU 200 mg c/8hs y propranolol 20 mg c/12hs

    Mantiene cifras elevadas de PA hasta el 7mo da del puerperio ( -bloqueantes + Ca antagonistas)

    10da mejora francaedemas, buen control de cifras de PA progresiva dosis antihipertensivos

  • El 6/6 revisin en Ctedra de Endocrinologa25 das de puerperio

    Para decidir tratamiento definitivo y oportunidad del mismo.

    Conducta: posponer dosis teraputica de I131 por no encontrarse en oportunidad dado el ltimo

    perfil tiroideo y el antecedente de preeclampsia severa + IC y EAP; la paciente se niega a recibir I131

    Se cambia PTU 300 mg/da por metimazol 60 mg/da

  • ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

    12/5: FA 363 Hemograma: Hb 8.7.GB 10.86 PLQ. 226000

    Polo tiroideoAc. Anti Tiroglobulina 135 (>34)

    Ac. Anti TPO > a 1000 (>12)

    Ecografa tiroidea-Glndula tiroides de forma habitual -Aumentada de tamao de forma difusa con un vol 42cc ecoestructura heterognea-LD imagen redondeada anecoica de 7x10x5mm en relacin a quiste coloide.

    Con ecodoppler color aumento de la vascularizacin no adenomegalias.

    Clculo de dosis: Captacin RI 81.2% (10/7)

  • Perfiles tiroideos maternosDas post cesarea

    2 das 18 das 47 das 65 das

    Fecha 14/05/2012 30/5 21/6 9/7

    ATS PTU 400 mg/d (10-27 sem. de gestacion)

    PTU 600 mg/da (desde 12/05)

    Metimazol 60 mg/d (desde 7/6)

    Metimazol 40 mg/d

    TSH < 0,01 Uui/ml (0,27-4,20)

  • 7/6Metimazol 60 mg/da Atenolol 25 mg/da Ecocardiograma hipertrofia moderada VI, FEVI 60% 13/6 Persite en eufuncin clnica, FC 68 lpm PA 110/60mmHg 29/06 Se mantiene dosis MMI: T4 N, persiste T3

    10/7 Eufuncin clnica y paraclinica, metimazol a 40 mg/da

    Se coordina dosis I131 que la paciente se niega a recibir por alta de su hijo, se pospone dosis en un perodo no > 3 m.

    Prximo control el 27/8

  • En suma , 38 aos Gesta de 27 sem complicado con hipertiroidismo no compensado

    con PTU, EHE: preeclampsia severa con ICGD que requiri cesrea de urgencia

    Crisis Tirotoxica??? Puerperio inmediato: crisis tirotxica. PTU, -bloq, IECA y Ca antag. Mejora hipertiroidismo clnico y bioqumico; buen control de cifras PA. Actualmente

    tratamiento con metimazol 40 mg/da. Pendiente tratamiento ablativo.

    RN pretrmino severo AEG. APGAR 8/9 TSH pesquisa N. EMH. Retinopata. Hipoacusia bilateral. Hipotiroxinemia (T4) Hiponatremia (Na) Dado de alta el 27/7. Fallece 30/7. Pendiente Necropsia.

  • Analisis

    En lo materno Manejo hipertiroidismo y crisis tirotxica durante la gestacin. Repercusin CV para la madre:

    Por la preeclampsia? Por la tirotoxicosis?

    En lo fetal Repercusiones del hipertiroidismo materno Tiroides y prematurez

  • REVISION DEL TEMA

  • CRISIS TIROTOXICA

    Exacerbacin aguda de las manifestaciones del hipertiroidismo con disfuncin multiorgnica, asociada a riesgo de vida.

    Incidencia baja, < del 10%

    Mortalidad 20 - 30% Ocurre en el 1% de las embarazadas con hipertiroidismo

  • Criterios diagnosticos

    Fiebre > 37.5C Taquicardia > 140 cpm

    Falla multirganica (SNC, cardiovascular y gastrointestinal)

    Desencadenantes: Infeccin, ciruga, trabajo de Parto.

    Escala diagnostica de Burch Wartofsky basada en parmetros: temperatura, efectos sobre SNC ,disfuncin GI, disfuncin CV; diferencia semicuantitativamente la tirotoxicosis, la crisis tirotxica