Embarazo complicado con hipertiroidismo de

dficil controlAteneo 21 de agosto 2012

Dra.Magdalena PieriDra.Mara Reche

Asist. Dra. Karina de los SantosProf. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

, 38 aos

Durazno

Empleada domstica

Vive con pareja y 4 hijos

Fecha ingreso: 12/05/2012 derivada del CHPR Se refiere a equipo de endocrinologa de piso a los 18 das de

puerperio (30/05/2012)

MC Purpera con hipertiroidismo descontrolado

ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL:

2010

Diagnstico positivo de EGB Metimazol 30 mg/da, que recibe en forma intermitente. 2010 - 2012? Tto y control irregular..

201210 sem. EG

5ta gestacin10 semanas

PTU dosis progresivo hasta 400mg/da

19 sem. EG (control ginecolgico en Durazno) Hipertiroidismo no controlado EHE 160/100mmHg-190/110mmHg no proteinurico, no recibi tto. 27 sem. EG asocia +

Derivada de H.Durazno por preeclampsia

Hidralazina 25mg c/ 8hs Almedop 250mg c/ 8hs Sulfato de Magnesio dosis carga y mantenimiento. Dexametasona 1 dosis de 6mg i/m. Derivada a CHPR (12/05)

HTAAlbuminuria

DisneaPalpitaciones

Cefalea

Al ingreso al CHPRExmen Fsico

FR 36 rpm, FC 140 cpm, disnea rapidamente progresiva, CF IV PA 190/60mmHg-200/120mmHg. Edemas de MMII hasta rodilla. Estertores crepitantes bibasales. Cefalea frontal, y palpitaciones. Ecografa ingreso: Feto vivo, Peso Fetal Estimado: 827 gr. Placenta anterior, fndica; Altura Uterina: 24 cm LFN con monitor.

PLANTEOS CHPR Preeclampsia PA 160/100mmHg-190/110mmHg

Albuminuria aislada: 2,7g/l (N

Ingreso en Hospital de Clnicas

Block quirrgico: CV: PA 200/120mmHg, FC 130 cpm, ingurgitacin yugular. PP: polipneica, hipoventilacin basal, no crepitantes. En induccin anestsica: nitroglicerina i/v, sulfato de magnesio 1 gr/h.

2da (14/5) ARM, por desadaptacin bolos de sedacin HTA y secrecin asalmonada por SOT Edema Pulmonar. Tratamiento Propranolol 20mg c/8hs y bolos de labetalol. Mejora transitoria de la PA.

CESAREA DE EMERGENCIA12/05/2012

PUERPERIO INMEDIATO DEPRIME CONCIENCIA GSC 3

INGRESA A CTI

Puerperio

2do da(14/05)TSH < 0.01 y T4L 6.73 (0.93-1.71) Planteo Crisis Tirotxica PTU 800 mg carga y luego 200 mg c/8 horas.

4to da Normalizacin PA (propranolol y nifedipina). PTU 200 mg c/8hs Se extuba.

5to da Buena evolucin, sin IC, ni HTA. Alta del CTI - Propranolol 80 mg c/8hs Nifedipina retard 30 mg c/12hs PTU 200 mg c/8hs6to da (18/05)Ingreso a sala de ginecologa P16.

Evolucin

Materna

RN

Recin Nacido Prematuro extremo 27-28 semanas. AEG. PN: 1060gr-TN: ? PC: 26cm-APGAR: 8/9. Vigoroso, llanto

inmediato.SDR precoz, EMH.

CV: RR 160 lpm, sin soplos, con pulsos femorales presentes, relleno capilar normal.

Abdomen blando y depresible.

Genitales masculinos, no testculos en bolsa.

PESQUISA NEONATAL

TSH cordn: se inform telefonicamente normal, no contamos con valor. Sangre de taln: 13 d de vidaTSH 1ui/ml(1-10)

HSC: 17OHP 39,33ng/ml (14/05) 48hs vida 17OHP N 9,8ng/ml 20 das vida (1/06)

Evolucin en CTI neonatal

Hiponatremias reiteradas: 125-131 mEq Interpretadas por inmadurez renal Se tratan con aporte de Na+ parenteral y

NaCl v/o.

Acidosis metbolica Glicemias normales

Perfiles tiroideos del hijo

Edad 23 dias 43 das 67 dasFecha 8/6 26/6 19/7

Dosis T4 12,5 mcg/da 12,5 mcg/d LMV6,25 mcg/d MJSD

TSH 7,73 Uui/ml (1,36-8,8)

4,3 Uui/ml(0,27-4,20)

1,50(0,27-4,20)

T4L 0,67 ng/ml (1,1-2,0)

0,63 ng/ml (0,93-1,71)

0,91ng/ml (0,93-1,71)

T3L 1,84 ng/ml (3,1-6,8)

2,14 ng/ml (2,0-4,40)

2,24 ng/ml (2,0-4,40)

Diagnsticos al alta 27/07/2012:76 das de vida

PRETERMINO SEVERO EMH Hernia inguinal derecha y umbilical Hipoacusia bilateral a controlar. Retinopata grado 2 en remisin.

Hipotiroidismo transitorio T4 12.5mcg/d x 3 -6.25mcg/d x 4 Hiponatremia NaCl al 20% 1.5 cc c/8hs v/o, vinculado a la prematurez.

EVOLUCION

2010 12/5 2012

12/5 2012

12/5 2012

CTI 18/5 2012

30/5 2012

6/6 2012

10/7 2012

HC. Cst de emergencia. 48 hs. EAP. Crisis tirotoxica. PTU Nace Bautista

Dg EGB. Metimazol 30 mg/d irregular

Hosp. Durazno.5ta gestacin27 semPreeclampsia severa.ICD Tto. Hidralazina / Alfametildopa / Sulfato de Mg./ Dxt

CHPR se agrega Labetalol/Lugol

PropranololNifedipinaPTU 200 mg c/ 8 hs

Consulta aEndo. para Tto. c/I 131

Se cambia PTU a Metimazol 60 mg/d

En oportunidad para I131.Pte se niega

Primer consulta Endocrinologa de piso 30/05 18 das puerperio post 5ta gestacin. AP: EGB, no tabaquista. AGO: 4G, 4PV, RNT, AEG. Sin patologa tiroidea ni otras patologas

durante los embarazos. Paciente adelgazada, no verborrgica, temblor de

manos, ni sudoracin. Apirtica, eupneica. Cuello: Bocio grado 3, simtrico, consistencia elstica, no se palpan

ndulos. Sin adenopatas

Sin elementos de orbitopata distiroidea

CV: FC 68 lpm. PA 130/80mmHg.

En tratamiento con PTU 200 mg c/8hs y propranolol 20 mg c/12hs

Mantiene cifras elevadas de PA hasta el 7mo da del puerperio ( -bloqueantes + Ca antagonistas)

10da mejora francaedemas, buen control de cifras de PA progresiva dosis antihipertensivos

El 6/6 revisin en Ctedra de Endocrinologa25 das de puerperio

Para decidir tratamiento definitivo y oportunidad del mismo.

Conducta: posponer dosis teraputica de I131 por no encontrarse en oportunidad dado el ltimo

perfil tiroideo y el antecedente de preeclampsia severa + IC y EAP; la paciente se niega a recibir I131

Se cambia PTU 300 mg/da por metimazol 60 mg/da

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

12/5: FA 363 Hemograma: Hb 8.7.GB 10.86 PLQ. 226000

Polo tiroideoAc. Anti Tiroglobulina 135 (>34)

Ac. Anti TPO > a 1000 (>12)

Ecografa tiroidea-Glndula tiroides de forma habitual -Aumentada de tamao de forma difusa con un vol 42cc ecoestructura heterognea-LD imagen redondeada anecoica de 7x10x5mm en relacin a quiste coloide.

Con ecodoppler color aumento de la vascularizacin no adenomegalias.

Clculo de dosis: Captacin RI 81.2% (10/7)

Perfiles tiroideos maternosDas post cesarea

2 das 18 das 47 das 65 das

Fecha 14/05/2012 30/5 21/6 9/7

ATS PTU 400 mg/d (10-27 sem. de gestacion)

PTU 600 mg/da (desde 12/05)

Metimazol 60 mg/d (desde 7/6)

Metimazol 40 mg/d

TSH < 0,01 Uui/ml (0,27-4,20)

7/6Metimazol 60 mg/da Atenolol 25 mg/da Ecocardiograma hipertrofia moderada VI, FEVI 60% 13/6 Persite en eufuncin clnica, FC 68 lpm PA 110/60mmHg 29/06 Se mantiene dosis MMI: T4 N, persiste T3

10/7 Eufuncin clnica y paraclinica, metimazol a 40 mg/da

Se coordina dosis I131 que la paciente se niega a recibir por alta de su hijo, se pospone dosis en un perodo no > 3 m.

Prximo control el 27/8

En suma , 38 aos Gesta de 27 sem complicado con hipertiroidismo no compensado

con PTU, EHE: preeclampsia severa con ICGD que requiri cesrea de urgencia

Crisis Tirotoxica??? Puerperio inmediato: crisis tirotxica. PTU, -bloq, IECA y Ca antag. Mejora hipertiroidismo clnico y bioqumico; buen control de cifras PA. Actualmente

tratamiento con metimazol 40 mg/da. Pendiente tratamiento ablativo.

RN pretrmino severo AEG. APGAR 8/9 TSH pesquisa N. EMH. Retinopata. Hipoacusia bilateral. Hipotiroxinemia (T4) Hiponatremia (Na) Dado de alta el 27/7. Fallece 30/7. Pendiente Necropsia.

Analisis

En lo materno Manejo hipertiroidismo y crisis tirotxica durante la gestacin. Repercusin CV para la madre:

Por la preeclampsia? Por la tirotoxicosis?

En lo fetal Repercusiones del hipertiroidismo materno Tiroides y prematurez

REVISION DEL TEMA

CRISIS TIROTOXICA

Exacerbacin aguda de las manifestaciones del hipertiroidismo con disfuncin multiorgnica, asociada a riesgo de vida.

Incidencia baja, < del 10%

Mortalidad 20 - 30% Ocurre en el 1% de las embarazadas con hipertiroidismo

Criterios diagnosticos

Fiebre > 37.5C Taquicardia > 140 cpm

Falla multirganica (SNC, cardiovascular y gastrointestinal)

Desencadenantes: Infeccin, ciruga, trabajo de Parto.

Escala diagnostica de Burch Wartofsky basada en parmetros: temperatura, efectos sobre SNC ,disfuncin GI, disfuncin CV; diferencia semicuantitativamente la tirotoxicosis, la crisis tirotxica