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Hipertiroidismo

Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Medicina II

Universidad Nacional de Córdoba

Fisiología Tiroidea

Primario

Secundario

Estructura de las hormonas tiroideas

ConcentraciónT4>T3-Ligadasaproteínasplasmá=casConcentracióndeT3noligadaaproteínas>T4Solamentelashormonasnoligadassonbiológicamenteac=vasenlostejidos

Hipertiroidismo

•  Hipertiroidismo primario

•  Hipertiroidismo secundario

•  Tirotoxicosis sin hipertiroidismo

Hipertiroidismo

•  Hipertiroidismo primario – Enfermedad de Graves – Bocio nodular tóxico – Adenoma tóxico – Metástasis de carcinoma tiroideo funcionante – Mutación activadora de receptor de TSH – Struma ovarii – Drogas: exceso de iodo (Fenómeno de Jod-Basedow)

Hipertiroidismo

•  Hipertiroidismo secundario – Adenoma pituitario secretor de TSH – Sínd de resistencia a la hormona tiroidea – Tumores secretantes de Gonadotrofina

coriónica – Tirotoxicosis gestacional

Hipertiroidismo

•  Tirotoxicosis sin hipertiroidismo – Tiroiditis subaguda – Tiroiditis silente – Otras causas de destrucción tiroidea:

•  amiodarona, radiación, infarto de un adenoma –  Ingestión de hormona tiroidea (tirotoxicosis

facticia) o de tejido tiroideo

Síntomas de Hipertiroidismo

•  Hiperac=vidad,irritabilidad,disforia•  Insomnio,faltadeconcentración•  Intoleranciaalcalorysudoración•  Palpitaciones•  Fa=gaydebilidad•  Pérdidadepesoconaumentodeape=to•  Diarrea•  Poliuria•  Oligomenorrea,pérdidadelibido

Signos de Hipertiroidismo

•  Taquicardia,fibrilaciónauricular(15%)•  Temblor•  Bocio•  Pielcalienteyhúmeda•  Debilidadmuscular,miopaTa•  Retraccióndepárpados•  Ginecomas=a

OWalmopaTaenEnfermedaddeGraves

GirgisCMetal.TherAdvEndocrinolMetab2011;2:135-144

BahnRS.NEnglJMed2010

Mujer59años

Mujer40años

BahnRS.NEJM2010

Agrandamientodemúsculosextraocularesyproptosisbilateral

Proptosisycompromisoasimétricodemúsculosextraocularesc/expansióndegrasaorbitariabilateral

Órbitasnormales

AnatomíapatológicaenEnfdeGravesInfiltradomononuclearinflamatoriointers=cialfocalyperivascularen

músculoestriadoextraocular,yfibrasseparadaspormaterialamorfo

BahnRS.NEJM2010;362:726–738

BahnRS.NEJM2010

Acropaquia=roideaenlaEnfermedaddeGraves


Edemadetejidosblandosyclubing MárgenesóseoserosionadosdelasfalangesConformacióndehuesoperiostealyperios==s

Edemainterfalángicoproximal

TakahashiYetal.InterMed2010;49:1831

Edemadededoíndiceenar=culacióninterfalángicaproximal

Edema=sularsinlesionesóseas

Pielconcolágenoespaciadoygrandeposicióndemucina

DermopaTadeGravesTxconI13120añosantes

BergersenTK.TidsskrNorLaegeforen2009

HiperquertosisepidérmicaAcan=TSH-R+

DermopaTadelaenfermedaddeGraves

ShihPing-Cheng.NEJM2005352;9

Pieldetextura“comocuero”conhiperqueratosis,formacióndenódulosverrugososycambiosenlapigmentación.Tratamiento:esteroidestópicosymediascompresibles

Centellograqa=roidea


CaptacióndifusaenEnfdeGraves

Captaciónlocalpornódulohiperfuncionanteautónomo

CaptacióndifusamentereducidaporTiroidi=s

Ecograqa=roideaenlaEnfdeGraves


Agrandamientodifusoconáreashipoecoicas

Ecogra7adopplerdeTiroides

Agrandamientodelaglándulaconaumentodifusodelavascularidad(infierno=roideo)

Hiper=roidismoneonatal:madre22aconoligohidramnios.FCfetal158lpm,retardodecrecimientointrauterino.Pesoalnacer1800g,FC200lpm,retracciónpalpebral,ausenciadegrasasubcutánea,TSH<0.01uU/L,T4L>70pmol/L(VN14-30pmol/L),TBI56U/L(VN<1.5)

BischoppPH,vanTrotsenburgP.NEJM2014;370;13

Tratamiento

•  Drogas

•  Iodo131

•  Tiroidectomía

Drogas

•  Propil=ouracilo

•  Carbimazol

•  Me=mazol(Danan=zolR)– Metabolitoac=vo,inhibelafuncióndeTPOreduciendolaoxidaciónyorganificacióndelIodo

– Dosis:10a20mgc/8hs

Drogasadyuvantes

•  Betabloqueantes– Propranolol:20a40mgc/6hs– Atenolol:25a50mgc/12hs

Drogas

•  Iodo131– Destrucciónprogresivadecélulas=roideas– 10a20%dehipo=roidismoenel1eraño

Tiroidectomíasubtotal

•  Especialmenteenjóvenesconbociogrande

Caso clínico

Mujerde17años•  EstudiantedeBioquímica•  Muchoestrés5mesesantes

–  alrendirexámenesparaelingresoaMedicina–  almanejarychocarelauto

•  Temblabaalintentarhacerlaextraccióndesangre•  Disnea,fa=gaydebilidad

–  “nopodíasubirobajarescaleras”•  Hiperac=vidad,irritabilidad•  Insomnio,faltadeconcentración

–  “nopodíarendir”•  Palpitaciones

Mujerde17años

•  Retracciónpalpebraldiscreta

•  FCtomadaporlamadre(médica)–  120lpm

•  Bocio

•  Pérdidadepeso–  Peso:56kg–Talla:1.59m

ECG1:taquicardiasinusal110lpm

Laboratorio17-07-2013

•  GR 4.910.000/mm3•  Hb 13.3g/dL •  Hto 41%•  GB 12.900/mm3

– N56%E2%L31%M10%– Glucemia 81mg/dL– Uremia 37mg/dL–  CT115mg/dL TGC88mg/dL– Na+141K+3.8Cl-105


•  TSH 0.01uU/mL(VN0.27a4.20)

•  T4L 7.77ng/dL(VN0.93a1.7)

Estructura de las hormonas tiroideas

ConcentraciónT4>T3-Ligadasaproteínasplasmá=casConcentracióndeT3noligadaaproteínas>T4Solamentelashormonasnoligadassonbiológicamenteac=vasenlostejidos

DxdeHiper?roidismo

•  Me=mazol20mgc/6hs

•  Atenolol


•  VSG 19mm•  GOT 36U/L(VN9a25)•  GPT 49U/L(VN7a35)•  Fosfatasaalcalina 381U/L(h240)•  T3 442ng/dL(VN80a200)

•  AcAn?peroxidasa 229UI/mL(VN<35)– Marcadorfácilmentemedibledelaautoinmuidad

Fisiología Tiroidea

Ecograqa=roidea25-07-2013

Amboslóbulos=roideosaumentadosdetamañoyecoestructuraheterogénea.Istmohomogéneo.Enamboslóbulosimágenesnodulareshipoecogénicasconpatrónmul=nodulardifuso,conmarcadoaumentodelavascularización=picodeTiroidi=s.SinadenopaTascervicales.


•  TSH 0.01uU/mL(VN0.27a4.20)

•  T4L 1.83ng/dL(VN0.93a1.7)

•  T3 283ng/dL(VN80a200)

24-SEP-2013

•  Laboratorio:– TSH 0.26uU/mL(VNh4.2)– T4L 0.42ng/dL (VNh1.7)– T3 105ng/dL (VNh200)

•  Cirugía:– Tiroidectomía– PosteriormenteiniciaTratamientoconLevo=roxina

Anatomíapatológica24-09-2013:

•  Macroscopía:glánduladesuperficienodular,conáreasblanco-grisáceas.

•  Microscopía:signosdeTiroidi=slinfocí=caporacúmuloslinfoidesconcentrosgerminalesenrelaciónacélulasfolicularesdeaparienciaoncocí=ca.

Laboratoriodeseguimiento

•  Lab26-11-2013:– TBI(Acan=rreceptorTSH) 32U/L(VN<10)

•  Lab15-03-2014:– TSH 8.7uU/mL– T4L 1.3ng/dL– TBI 18U/L(VN<10)

Conclusiones

•  Laenfermedad=roideanoesinfrecuente

•  Escomplejayafectamuchossistemas

•  Debesospecharseantesíntomasqueparecenequívocosoinespecíficosalprincipio

•  Eltratamientorequieredeunbuenmanejoclínicoydelespecialista

Gracias

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