hipertensionpulmonar2011-111030125619-phpapp01

ACTUALIZACIÓN EN ACTUALIZACIÓN EN HIPERTENSIÓN PULMONAR HIPERTENSIÓN PULMONAR

DEL RECIÉN NACIDO. DEL RECIÉN NACIDO. Roberto Ortiz Movilla.Roberto Ortiz Movilla.

Servicio de Pediatría. Febrero 2011.Servicio de Pediatría. Febrero 2011.

UN POCO DE HISTORIA

Actualización en hipertensión pulmonar neonatal

Gersony et al. Circulation 1969; 40:87Gersony et al. Circulation 1969; 40:87 Fox et al. Pediatrics 1977; 59:205-11Fox et al. Pediatrics 1977; 59:205-11

– Persistencia de la circulación fetal.Persistencia de la circulación fetal.– Hipertensión pulmonar en síndromes de Hipertensión pulmonar en síndromes de

aspiración perinatal.aspiración perinatal.– Ausencia de enfermedad cardiaca.Ausencia de enfermedad cardiaca.– Hipertensión pulmonar medida por Hipertensión pulmonar medida por

cateterización cateterización

FISIOLOGÍA FETAL


Pa O2: 30-40 mmHg (sat O2: 80%)

Pa O2: 15-25 mmHg (sat O2: 50-60%)

TRAS EL NACIMIENTO CAMBIOS EN VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN:CAMBIOS EN VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN:

– Aclaramiento líquido pulmonar.Aclaramiento líquido pulmonar.– Establecimiento CRF.Establecimiento CRF.– Interfase líquido-gas.Interfase líquido-gas.– Aumento flujo sanguíneo pulmonar.Aumento flujo sanguíneo pulmonar.– Aumento retorno venoso pulmonar.Aumento retorno venoso pulmonar.– Vasodilatación lecho pulmonar.Vasodilatación lecho pulmonar.– Aumento gasto cardiaco izdo.Aumento gasto cardiaco izdo.– Disminución flujo DAPDisminución flujo DAP– Cierre funcional FOPCierre funcional FOP– Aumento de PaO2Aumento de PaO2– Disminución de PaCO2Disminución de PaCO2

CLAMPADO CORDÓNCLAMPADO CORDÓN– Aumento resistencias vasculares sistémicasAumento resistencias vasculares sistémicas


FISIOLOGÍA FETAL MEDIADORES BIOQUIMICOS DE MEDIADORES BIOQUIMICOS DE

VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR.VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR.– Productos del metabolismo del ácido araquidónico Productos del metabolismo del ácido araquidónico

(tromboxanos)(tromboxanos)– Leucotrienos.Leucotrienos.– Metabolitos del ácido araquidónico vía citocromo p450Metabolitos del ácido araquidónico vía citocromo p450– EndotelinasEndotelinas– IsoprostanosIsoprostanos– Rho/Rho kinasaRho/Rho kinasa

MEDIADORES BIOQUIMICOS DE VASODILATACIÓNMEDIADORES BIOQUIMICOS DE VASODILATACIÓN– PGE1, PGE2, PGD2.PGE1, PGE2, PGD2.– Prostaciclina (PGI2)Prostaciclina (PGI2)– Oxido nítricoOxido nítrico


Lapointe A et al. J Ped Feb 2011;e19-e24.

TRAS EL NACIMIENTO Papel fundamental de la Oxido nítrico Papel fundamental de la Oxido nítrico

sintentasa endotelial (ENOs)sintentasa endotelial (ENOs)


Konduri et al. Pediatr Clin N Am 2009; 56:579-600

FISIOLOGÍA TRANSICIONAL El papel de la hipoxiaEl papel de la hipoxia

– Disfunción endotelial y reducción de producción de NO.Disfunción endotelial y reducción de producción de NO.– Disfunción de miocitos, que determina un cambio en el Disfunción de miocitos, que determina un cambio en el

equilibrio entre contracción y relajación, produciendo equilibrio entre contracción y relajación, produciendo vasoespasmo.vasoespasmo.

– Parón en la involución de la vascularización de la Parón en la involución de la vascularización de la musculatura pulmonar.musculatura pulmonar.

– Proliferación celular de las células de la capa media Proliferación celular de las células de la capa media arterial pulmonar.arterial pulmonar.

El papel de la inflamación (SAM)El papel de la inflamación (SAM)– Aumento de TNF-Aumento de TNF-αα, interleukina 1-, interleukina 1-ββ, interleukina-6, todo , interleukina-6, todo

lo cual favorece contracción y proliferación de fibra lo cual favorece contracción y proliferación de fibra muscular lisa.muscular lisa.

– Alteración de actividad de NO-sintetasaAlteración de actividad de NO-sintetasa



FISIOLOGÍA TRANSICIONAL El papel de la disfunción ventricular.El papel de la disfunción ventricular.

– Principal factor de mal pronóstico en niños con Principal factor de mal pronóstico en niños con hipertensión pulmonar.hipertensión pulmonar.

– Papel de la ecocardiografía funcional.Papel de la ecocardiografía funcional. El papel de la alteración en la ventilación-El papel de la alteración en la ventilación-

perfusión.perfusión.– Muchos niños hipóxicos (especialmente Muchos niños hipóxicos (especialmente

aquellos con Rx alterada) no tienen un aquellos con Rx alterada) no tienen un verdadero shunt izda-derecha intra o verdadero shunt izda-derecha intra o extracardiaco, sino una alteración en el extracardiaco, sino una alteración en el cociente ventilación-perfusión.cociente ventilación-perfusión.



CONCEPTO HTPP

Mantenimiento de las presiones pulmonares Mantenimiento de las presiones pulmonares elevadas con cortocircuito derecha-izquierda o elevadas con cortocircuito derecha-izquierda o bidireccional a través del ductus arterioso o bidireccional a través del ductus arterioso o del foramen oval en los primeros días de vida.del foramen oval en los primeros días de vida.

Hipoxemia refractaria (PaOHipoxemia refractaria (PaO22<80 con FiO<80 con FiO2 2 de 1 de 1 sin acidosis respiratoria)sin acidosis respiratoria)

Se excluyen de este concepto la HTP Se excluyen de este concepto la HTP secundaria a neumopatía crónica o las secundaria a neumopatía crónica o las cardiopatías congénitas con cortocircuito cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha izquierda.derecha izquierda.


ETIOLOGÍA

HTPP sin patología pulmonar HTPP sin patología pulmonar significativa (HTPP primaria)significativa (HTPP primaria)– Patología pulmonar leve: Patología pulmonar leve:

maladaptación, asfixia perinatal, maladaptación, asfixia perinatal, policitemia, hijo de madre diabética,...policitemia, hijo de madre diabética,...

HTPP con patología pulmonar HTPP con patología pulmonar significativa (HTPP secundaria)significativa (HTPP secundaria)– SAM, EMH, bronconeumonía, sepsis, SAM, EMH, bronconeumonía, sepsis,

hipoplasia pulmonar, hernia hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática congénita,…diafragmática congénita,…


ETIOLOGÍA Afecta a recién nacido a término o Afecta a recién nacido a término o

casi a término.casi a término.– 2/1000 recién nacidos.2/1000 recién nacidos.


Konduri et al. Pediatr Clin N Am 2009; 56:579-600

ETIOLOGÍA


FISIOPATOLOGÍAHERNIA DIAFRAGMÁTICA

HIPOPLASIA PULMONAR

DISPLASIA ALVEOLO CAPILAR

LESIÓN PARÉNQUIMA PULMONAR

(SAM SEPSIS, EMH, NEUMONÍA)

MALADAPTACIÓN

HIPERTENSIÓN PULMONAR 1ª

Disminución de intercambio gaseoso

Hipercapnia

Hipoxia

Acidosis

Hipoxemia

Lesión miocardio

Disfunción V.I.

Inestabilidad hemodinámica

Aumento RVP


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Gestación > 34 semanas habitualmente.Gestación > 34 semanas habitualmente. Hipoxemia refractariaHipoxemia refractaria

– Indice de oxigenación Indice de oxigenación >> 20 (IO= PMA x FiO 20 (IO= PMA x FiO2 2 x x 100/ PaO100/ PaO2 2 posductal)posductal)

– PaOPaO2 2 posductal < 80 con FiOposductal < 80 con FiO2 2 = 1= 1

Ecocardiografía que muestre cortocircuito Ecocardiografía que muestre cortocircuito dcha-izda y excluya cardiopatía congénita.dcha-izda y excluya cardiopatía congénita.

No esperar a ecocardiografía para iniciar No esperar a ecocardiografía para iniciar tratamiento ante una fuerte sospecha tratamiento ante una fuerte sospecha clínicaclínica


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Gravedad extrema.Gravedad extrema. Inestabilidad ante mínimas Inestabilidad ante mínimas

manipulaciones.manipulaciones. Gradiente pre-postductal > 5 % de la Gradiente pre-postductal > 5 % de la

SatOSatO22

– Puede faltar si no hay ductus y el Puede faltar si no hay ductus y el cortocircuito es por el foramen.cortocircuito es por el foramen.

– Variabilidad de los diferentes Variabilidad de los diferentes pulsioxímetrospulsioxímetros


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma, PCR, hemocultivo. Gasometría (arterial/venosa) Rx de tórax. Ecocardiografía.

– Descartar otras anomalías cardiacas. Prueba de la hiperoxia (aumento de PaO2

más de 20 mmHg, o de Sat O2> 10 % con FiO2:1)


TRATAMIENTO

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

HIPOPLASIA PULMONAR




MALADAPTACIÓN



Hipercapnia

Hipoxia

Acidosis

Hipoxemia

Lesión miocardio

Disfunción V.I.


Aumento RVP

Reclutamiento pulmonar

Drogas vasoactivas.

Reposición volemia

Vasodilatadores

ONi


TRATAMIENTO Reclutamiento pulmonar adecuado.Reclutamiento pulmonar adecuado.

– Parámetros suficientes de VMC para conseguir Parámetros suficientes de VMC para conseguir una PaCOuna PaCO22 en rangos cercanos a los fisiológicos en rangos cercanos a los fisiológicos (35-50) y una PaO(35-50) y una PaO2 2 entre 60-80.entre 60-80.

– Valorar surfactante y/o VAFO (si PMAP > 12)Valorar surfactante y/o VAFO (si PMAP > 12) Soporte hemodinámico.Soporte hemodinámico.

– Intentar PAM Intentar PAM >> 45 45– Dopamina/Dobutamina 5-20 mcgr/k/minDopamina/Dobutamina 5-20 mcgr/k/min– Milrinona (0,25-0,5 mcgr/k/min)Milrinona (0,25-0,5 mcgr/k/min)– Reposición volemia.Reposición volemia.– Monitorización central. Control analgesia, Monitorización central. Control analgesia,

sedación y manipulación.sedación y manipulación. Vasodilatación pulmonarVasodilatación pulmonar

– OO2 2 y ONiy ONiActualización en hipertensión pulmonar neonatal

TRATAMIENTO


OxígenoOxígeno– Vasodilatador pulmonar.Vasodilatador pulmonar.– Breves periodos de ventilación con Breves periodos de ventilación con

oxígeno al 100% en modelos animales oxígeno al 100% en modelos animales pueden producir especies reactivas de pueden producir especies reactivas de oxígeno con aumento de contractilidad oxígeno con aumento de contractilidad pulmonar. pulmonar. Lakshminrusimha et al. Pediatr Res 2006;59:137-141Lakshminrusimha et al. Pediatr Res 2006;59:137-141

– ¿Cuál es el rango óptimo de saturación?¿Cuál es el rango óptimo de saturación?– Escasez de ensayos clínicos Escasez de ensayos clínicos

multicéntricosmulticéntricos

TRATAMIENTO HIPERVENTILACIÓN Y ALCALOSISHIPERVENTILACIÓN Y ALCALOSIS

– Estudios en modelos animales Estudios en modelos animales demostraron que un descenso en PCO2 y demostraron que un descenso en PCO2 y un aumento en pH podían producir un aumento en pH podían producir vasodilatación pulmonar.vasodilatación pulmonar.

– Efectos secundarios: Descenso de flujo Efectos secundarios: Descenso de flujo sanguíneo cerebral. Daño neurológico y sanguíneo cerebral. Daño neurológico y auditivo.auditivo.

– Hipocalcemia. Disfunción miocárdica, Hipocalcemia. Disfunción miocárdica, hipotensión sistémica.hipotensión sistémica.

– Disminución de cesión de O2 a tejidos por Disminución de cesión de O2 a tejidos por parte de Hb.parte de Hb.

– Utilización en desuso.Utilización en desuso.Actualización en hipertensión pulmonar neonatal

TRATAMIENTOS EN DESUSO Tolazolina.Tolazolina.

– Vasodilatador no selectivo. Antagonista Vasodilatador no selectivo. Antagonista αα-adrenérgico.-adrenérgico.

– Respuesta impredecible. Hipotensión Respuesta impredecible. Hipotensión sistémica. Trombocitopenia.sistémica. Trombocitopenia.

– ¿Utilización endotraqueal?¿Utilización endotraqueal? Sulfato de magnesioSulfato de magnesio

– Vasodilatador, antitrombótico, sedante. Vasodilatador, antitrombótico, sedante. Activador de adenilato ciclasa.Activador de adenilato ciclasa.

– Problemas: hipotensión sistémica.Problemas: hipotensión sistémica.


OXIDO NÍTRICO OXIDO NÍTRICO INHALADOINHALADO


¿QUÉ ES? (en la naturaleza) Gas ambiental. Incoloro. Corrosivo.Gas ambiental. Incoloro. Corrosivo. Producido en la naturaleza a través Producido en la naturaleza a través

de combustibles fósiles. Se oxida de combustibles fósiles. Se oxida rápidamente (óxido nitroso).rápidamente (óxido nitroso).

Molécula carente de carga, lo que le Molécula carente de carga, lo que le permite difundir libremente a través permite difundir libremente a través de las membranas celulares.de las membranas celulares.


¿QUÉ ES? (endógeno)

Molécula sintetizada por múltiples Molécula sintetizada por múltiples células (la más importante es la células (la más importante es la célula del endotelio vascular)célula del endotelio vascular)

Enzima oxido nítrico sintetasa Enzima oxido nítrico sintetasa sintetiza el NO a partir de la sintetiza el NO a partir de la transformación de L-Arginina en L-transformación de L-Arginina en L-citrulina y produce la relajación de citrulina y produce la relajación de las fibras musculares, regulando el las fibras musculares, regulando el tono vascular de una manera tono vascular de una manera endógena (vía guanilato ciclasa)endógena (vía guanilato ciclasa)


¿QUÉ ES? (endógeno)


FARMACOCINÉTICA

Imposible su administración Imposible su administración sistémica (se inactiva rápidamente sistémica (se inactiva rápidamente por la hemoglobina).por la hemoglobina).

Al ser un gas se puede administrar Al ser un gas se puede administrar por vía inhalatoria difundiendo por vía inhalatoria difundiendo fácilmente a la circulación pulmonar fácilmente a la circulación pulmonar e induciendo una vasodilatación e induciendo una vasodilatación selectiva de los vasos pulmonares.selectiva de los vasos pulmonares.


FUNCIONES

Modela el tono vascular.Modela el tono vascular. Inhibe la agregación plaquetaria.Inhibe la agregación plaquetaria. Regula el sistema inmune.Regula el sistema inmune. Regula la inflamación.Regula la inflamación. Regula la neurotransmisión a nivel Regula la neurotransmisión a nivel

del sistema nervioso central y del sistema nervioso central y periférico.periférico.


OTROS EFECTOS POSITIVOS

Supresión sobre el factor de crecimiento Supresión sobre el factor de crecimiento vascular endotelial y sobre la proliferación vascular endotelial y sobre la proliferación de la fibra muscular lisa.de la fibra muscular lisa.

Efectos en remodelación de la musculatura Efectos en remodelación de la musculatura lisa bronquial (DBP).lisa bronquial (DBP).

Reducción de flujo de albumina hacia el Reducción de flujo de albumina hacia el alvéolo.alvéolo.

Reducción de presión capilar pulmonar.Reducción de presión capilar pulmonar. Inhibición de adhesión y activación de los Inhibición de adhesión y activación de los

neutrófilos sobre la célula endotelial.neutrófilos sobre la célula endotelial.


Y UNA VEZ INHALADO…

Difunde desde el lado alveolar al Difunde desde el lado alveolar al músculo liso vascular.músculo liso vascular.

Cuando llega al espacio intravascular Cuando llega al espacio intravascular rápidamente se une a la hemoglobina rápidamente se une a la hemoglobina y forma nitrosilhemoglobina (ONHb) y forma nitrosilhemoglobina (ONHb) que es oxidada a metahemoglobina, que es oxidada a metahemoglobina, con producción de nitratos.con producción de nitratos.– Así se evita la hipotensión sistémica y Así se evita la hipotensión sistémica y

limita el efecto vasodilatador del ON a la limita el efecto vasodilatador del ON a la circulación pulmonar.circulación pulmonar.


MECANISMO DE ACCIÓN


POTENCIALES EFECTOS NEGATIVOS. Formación de metahemoglobina.Formación de metahemoglobina.

– Dependiente de dosis.Dependiente de dosis.– Dependiente del nivel de metahemoglobin Dependiente del nivel de metahemoglobin

reductasa.reductasa. Formación de oxido nitroso.Formación de oxido nitroso.

– Dependiente de la concentración de O2Dependiente de la concentración de O2– Dependiente del tiempo de mezcla entre el O2 Dependiente del tiempo de mezcla entre el O2

y el NO.y el NO.– El NO2 disminuye las defensas antioxidantes y El NO2 disminuye las defensas antioxidantes y

aumenta la permeabilidad alveolaraumenta la permeabilidad alveolar Estrés oxidativo.Estrés oxidativo.

– Aparición de fibrosis pulmonar o displasia Aparición de fibrosis pulmonar o displasia broncopulmonar.broncopulmonar.


POTENCIALES EFECTOS NEGATIVOS. Inhibición de la agregación plaquetaria.Inhibición de la agregación plaquetaria.

– Hallazgos inconsistentes. Hallazgos inconsistentes. Christou et al. Pediatrics 1998; Christou et al. Pediatrics 1998; 102:1390-3102:1390-3

– No alteraciones en parámetros de hemostasia.No alteraciones en parámetros de hemostasia. Nitrosilación de proteinas.Nitrosilación de proteinas. Daño en el DNA.Daño en el DNA. Deterioro clínico agudoDeterioro clínico agudo

– En neonatos con cardiopatías con flujo sanguíneo En neonatos con cardiopatías con flujo sanguíneo sistémico ductal dependiente. (hipoplasia ventriculo sistémico ductal dependiente. (hipoplasia ventriculo izdo, coartación aortica) o retorno venoso pulmonar izdo, coartación aortica) o retorno venoso pulmonar anómalo total con obstrucción del drenaje.anómalo total con obstrucción del drenaje.


METAHEMOGLOBINEMIA


Davidson et al. Pediatrics 1998; 101:325-334

ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNAT) RECIÉN NACIDOS DE 34 SEMANAS O RECIÉN NACIDOS DE 34 SEMANAS O

MÁS QUE PRESENTAN HTPP O FALLO MÁS QUE PRESENTAN HTPP O FALLO RESPIRATORIO HIPOXÉMICORESPIRATORIO HIPOXÉMICO– Estudio NINOS-96 (N Engl J Med. 1997; Estudio NINOS-96 (N Engl J Med. 1997;

336:597-604). Clark (N Engl J Med. 2000; 336:597-604). Clark (N Engl J Med. 2000; 342:469-474). 342:469-474). Reducción de incidencia de muerte o Reducción de incidencia de muerte o

necesidad de ECMO. Mayor efectividad en necesidad de ECMO. Mayor efectividad en neonato con hipertensión pulmonar neonato con hipertensión pulmonar persistente idiopática, menor en los afectos persistente idiopática, menor en los afectos de SAM, e ineficaz en hernia diafragmática de SAM, e ineficaz en hernia diafragmática congénitacongénita


ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNAT) COLABORACIÓN COCHRANECOLABORACIÓN COCHRANE.. Nitric oxide for repiratory failure in Nitric oxide for repiratory failure in

infants born at or near term. (Junio 2006)infants born at or near term. (Junio 2006)– 14 estudios randomizados.14 estudios randomizados.– El ONi mejora la oxigenación en un 50% (Indice de El ONi mejora la oxigenación en un 50% (Indice de

oxigenación 15, PaOoxigenación 15, PaO2 2 53 mmHg)53 mmHg)

– Reduce la necesidad combinada de ECMO y la Reduce la necesidad combinada de ECMO y la mortalidad. (fundamentalmente a expensas de mortalidad. (fundamentalmente a expensas de ECMO)ECMO)

– Poca incidencia de discapacidad o daño neurológicoPoca incidencia de discapacidad o daño neurológico


ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNPT) PREMATUROS MENORES DE 34 PREMATUROS MENORES DE 34

SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL.SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL. COLABORACIÓN COCHRANECOLABORACIÓN COCHRANE.. Inhaled nitric oxide for respiratory failure Inhaled nitric oxide for respiratory failure

in preterm infants. (Octubre 2010)in preterm infants. (Octubre 2010)– 14 estudios randomizados.– No efectos significativos en mortalidad o displasia

broncopulmonar.– No mayor evidencia de hemorragia intraventricular.– Ligeras mejorías en la oxigenación.


ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (RNPT)


No utilización de rutina en < 34 semanas.

ESTUDIOS. ¿Es eficaz? (HDC)

HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA– Porcentaje de fracasos elevado.– Estudio NINOS-97: No evidencia de

disminución de muerte o necesidad de ECMO.

– ¿Utilización más precoz?– ¿Facilitaría transporte?


RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

AEPED-SEN (Sociedad Española de AEPED-SEN (Sociedad Española de Neonatología, An Pediatr (Barc) Neonatología, An Pediatr (Barc) 2006; 64(3):260-6.2006; 64(3):260-6.

Consenso Europeo. (Intensive Care Consenso Europeo. (Intensive Care Med 2004; 30:372-380)Med 2004; 30:372-380)

Fármaco aprobado por la autoridades Fármaco aprobado por la autoridades sanitarias europeas (EMEA) en sanitarias europeas (EMEA) en agosto de 2001, y por las españolas agosto de 2001, y por las españolas en 2002: INOMAXen 2002: INOMAX®®


INDICACIONES

Recién nacidos de edad gestacional Recién nacidos de edad gestacional >=34 semanas con evidencia de >=34 semanas con evidencia de HTPP diagnosticada por PaOHTPP diagnosticada por PaO22 postductal <60 mmHg, con gradiente postductal <60 mmHg, con gradiente de PaOde PaO22 pre-postductal superior a 15 pre-postductal superior a 15 mmHg (SatOmmHg (SatO22 superior a 5%) y/o superior a 5%) y/o ecocardiograía doppler.ecocardiograía doppler.– Previa estabilización del recién nacido.Previa estabilización del recién nacido.– Asegurar un buen volumen pulmonar Asegurar un buen volumen pulmonar

(VAFO)(VAFO)


INDICACIONES (II) Recién nacidos de edad gestacional >=34 Recién nacidos de edad gestacional >=34

semanas con hipoxemia grave rebelde semanas con hipoxemia grave rebelde (Indice de oxigenación > 25) en dos (Indice de oxigenación > 25) en dos controles sucesivos separados 30 min.controles sucesivos separados 30 min.– IO = PMAP x FiOIO = PMAP x FiO2 2 x 100/ PaOx 100/ PaO22

¿Utilización más precoz? (IO= 15-25)¿Utilización más precoz? (IO= 15-25)– No recomendación sistemática.No recomendación sistemática.– Reduce la progresión del indice de oxigenación, Reduce la progresión del indice de oxigenación,

sin evidencia de mejoría en tasas de ECMO o sin evidencia de mejoría en tasas de ECMO o mortalidad.mortalidad.

No evidencia científica de utilidad y No evidencia científica de utilidad y seguridad en RNPT < 34 semanas.seguridad en RNPT < 34 semanas.– Uso compasivo. Hipoxemias graves. Dosis bajas.Uso compasivo. Hipoxemias graves. Dosis bajas.


INDICACIONES (III)

Cardiopatías congénitas.Cardiopatías congénitas.– Evitar su uso en aquellas en las que el Evitar su uso en aquellas en las que el

flujo sistémico dependa del flujo flujo sistémico dependa del flujo pulmonar, con importante cortocircuito pulmonar, con importante cortocircuito izda-dcha intracardíaco.izda-dcha intracardíaco.

– Uso individualizado, no sistemático.Uso individualizado, no sistemático.


ADMINISTRACIÓN

Asegurar un buen reclutamiento Asegurar un buen reclutamiento alveolar.alveolar.

Sólo preparaciones farmacológicas y Sólo preparaciones farmacológicas y sistemas de administracion aprobados sistemas de administracion aprobados para este fin.para este fin.– Tubuladuras de teflón.Tubuladuras de teflón.

Conexión de ONi al circuito inspiratorio.Conexión de ONi al circuito inspiratorio. Monitorización continua de ON/NOMonitorización continua de ON/NO22

(nivel de NO(nivel de NO22) inferior a 2 ppm.) inferior a 2 ppm. Recambios de aire ambiental en la UCIN.Recambios de aire ambiental en la UCIN.


ADMINISTRACIÓN (II) Dosis inicial: 20 ppmDosis inicial: 20 ppm Cardiopatía congénita: 10 ppmCardiopatía congénita: 10 ppm RNPT: 5 ppmRNPT: 5 ppm Respuesta precoz (primeros 60 minutos)Respuesta precoz (primeros 60 minutos)

– Mal respondedor: A las 2 horas de administrar el ONi la Mal respondedor: A las 2 horas de administrar el ONi la PaOPaO22 no asciende un 20%) no asciende un 20%)

– Se puede subir al doble, pero es poco probable que Se puede subir al doble, pero es poco probable que responda.responda.

Si no responde, ir bajando de forma lenta y Si no responde, ir bajando de forma lenta y progresiva (10, 5, 3, 1 ppm) cada 10 minutos, progresiva (10, 5, 3, 1 ppm) cada 10 minutos, hasta retirar o alcanzar la mínima dosis hasta retirar o alcanzar la mínima dosis necesaria. No retrasar la retirada más de 4 horas.necesaria. No retrasar la retirada más de 4 horas.


ADMINISTRACIÓN (III) Buenos respondedores (ascenso más del 20 %, Buenos respondedores (ascenso más del 20 %,

de oxigenación sobre valores basales):de oxigenación sobre valores basales):– Iniciar descenso a las 4 horas (50% de ONi cada hora) Iniciar descenso a las 4 horas (50% de ONi cada hora)

hasta mínima dosis eficaz (próxima a 5 ppm)hasta mínima dosis eficaz (próxima a 5 ppm)– Intentar retirada cuando la FiOIntentar retirada cuando la FiO22 sea menor de 0,6 y no sea menor de 0,6 y no

se produzca efecto rebote, con aumentos de se produzca efecto rebote, con aumentos de necesidades de FiOnecesidades de FiO22 mayores del 15% de la previa. mayores del 15% de la previa.

– Si empeora: Reiniciar, y valorar retirar pasadas 12-24 Si empeora: Reiniciar, y valorar retirar pasadas 12-24 horas.horas.

Monitorización de metahemoglobina en sangre Monitorización de metahemoglobina en sangre diaria. Valores menores del 2%.diaria. Valores menores del 2%.

Retirar si aumento de NORetirar si aumento de NO2 2 > 0,5 ppm o > 0,5 ppm o metahemoglobinemia > 2,5%.metahemoglobinemia > 2,5%.


FALLOS EN LA RESPUESTA Administración incorrecta.Administración incorrecta.

– Hipoinsuflación pulmonar.Hipoinsuflación pulmonar. Dosis escasa o excesiva.Dosis escasa o excesiva. Neumopatía grave.Neumopatía grave.

– Hipoplasia pulmonar, atelectasia progresiva o Hipoplasia pulmonar, atelectasia progresiva o lesión pulmonar por NOlesión pulmonar por NO22

Alteración hemodinámica grave.Alteración hemodinámica grave. Shock séptico con disfunción miocárdica o Shock séptico con disfunción miocárdica o

hipotensión sistémica.hipotensión sistémica. Alteración vascular pulmonar.Alteración vascular pulmonar.


OTROS OTROS TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS


OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS Antioxidantes.Antioxidantes.

– Superóxido dismutasa intratraquealSuperóxido dismutasa intratraqueal. . Lakshminrusimha S et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1370Lakshminrusimha S et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1370

L-Arginina. Citrulina.L-Arginina. Citrulina.– Aunque no exista déficit en sangre, evidencia Aunque no exista déficit en sangre, evidencia

de efectos beneficiosos en modelos animales de efectos beneficiosos en modelos animales y humanos. y humanos.

– ¿Inhibición? ¿Síntesis acelerada? ¿Inhibición? ¿Síntesis acelerada? ¿Disminución de síntesis en recién nacidos?¿Disminución de síntesis en recién nacidos? 500 mg/kg en una hora.500 mg/kg en una hora. Barato. Pocos estudios más.Barato. Pocos estudios más.


OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS Vía GMP cíclicoVía GMP cíclico

– Nuevas maneras de administrar ONiNuevas maneras de administrar ONi O-nitrosoethanol. No reacciona con oxígeno o O-nitrosoethanol. No reacciona con oxígeno o

superóxido para producir metabólitos tóxicos. superóxido para producir metabólitos tóxicos.

– Inhibidores de PD (fosfodiesterasa)Inhibidores de PD (fosfodiesterasa) PD5PD5

– SildenafiloSildenafilo Unico estudio. Colombia (Baquero H et al Pediatrics Unico estudio. Colombia (Baquero H et al Pediatrics

2006; 117(4):1077-83 1 mg/kg vía oral.2006; 117(4):1077-83 1 mg/kg vía oral. Necesarios más estudios.Necesarios más estudios. ¿Mayor riesgo de ROP? ¿Inhibición de PDE-5 ¿Mayor riesgo de ROP? ¿Inhibición de PDE-5

cerebral?cerebral?


OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS Receptor antagonistas endotelin-AReceptor antagonistas endotelin-A

– No selectivos (ETa y ETb)No selectivos (ETa y ETb) Bosentan.Bosentan.

– Estudios en adultos. Posible toxicidad hepática. Estudios en adultos. Posible toxicidad hepática. Aprobado por FDA en 2001.Aprobado por FDA en 2001.

– Estudios pediátricos escasosEstudios pediátricos escasos

Casos anecdóticos en recién nacidos.Casos anecdóticos en recién nacidos.

– Selectivos.Selectivos. Sitasextan. Sitasextan. Menores efectos secundarios que bosentan. Menores efectos secundarios que bosentan.

(adultos)(adultos)


OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS Análogos de prostaciclina (PGI2)Análogos de prostaciclina (PGI2)

– Capacidad para relajar vasculatura pulmonar, Capacidad para relajar vasculatura pulmonar, inhibir la agregación plaquetaria, aminorar el inhibir la agregación plaquetaria, aminorar el daño endotelial, reducir efectos de daño endotelial, reducir efectos de endotelinas y mejorar la oxigenación endotelinas y mejorar la oxigenación muscular.muscular.

– Terapia principal en niños y adultos con Terapia principal en niños y adultos con hipertensión pulmonar.hipertensión pulmonar.

– Epoprostenol i.v. Infusión continua, difícil Epoprostenol i.v. Infusión continua, difícil administración.administración.

– Uso de Iloprost inhalado. Uso de Iloprost inhalado.


TRATAMIENTO

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

HIPOPLASIA PULMONAR




MALADAPTACIÓN



Hipercapnia

Hipoxia

Acidosis

Hipoxemia

Lesión miocardio

Disfunción V.I.


Aumento RVP

Reclutamiento pulmonar

Drogas vasoactivas.

Reposición volemia

Vasodilatadores

ONi


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