1. 1. Hipertensin crnica
2. 2. Ao 2000 haba 972 millones de adultos con hipertensin. Pronstico para 2025 de 1,560 millones. Es una de las complicaciones medicas mas frecuentes durante el embarazo.
3. 3. Clasificacin y definiciones Hipertensin transitoria: Aquella que aparase al final del embarazo y muestra regresin despus del parto.
4. 4. Diagnstico Hipertensin crnica precede al embarazo o puede quedar de manifiesto antes de las 20 semanas. Durante el embarazo Descenso de la presin en el inicio de la gestacin. Aumento en el curso del tercer trimestre.
5. 5. Tratamiento en adultas sin embarazo Se debe implementar en mujeres en edad reproductiva con presin diastlica de 90 mmHg. Diurticos en dosis bajas: Tratamiento de primera eleccin mas eficaz. Consumo de 100 mg de ASA al acostarse para prevencin del infarto del miocardio.
6. 6. Valoracin antes de la concepcin y en etapas tempranas del embrazo. Se considera hipertensas a las mujeres con presiones promedio mayor a 135/85 mmHg medidas en el hogar
7. 7. Factores que aumentan el riesgo de recurrencia o empeoramiento durante el embarazo: Enfermedad cerebrovascular Infarto al miocardio o disfuncin cardiaca Disfuncin renal Quienes necesitan mltiples farmacos para controlar la hipertensin Trombosis Hemorragia cerebrovascular previa
8. 8. Efectos de la hipertensin crnica sobre el embarazo El riesgo de preclamsia superpuesta guarda relacin directa con la gravedad de la hipertensin basal. Se encuentra evidencia que la mayor impedancia de la arteria uterina durante la velocimetra con Doppler a las 16 o 20 semenas, pronostica la aparicin de preclamsia superpuesta a las 28 a 32 semanas.
9. 9. Prevencin de la preeclamsia superpuesta No hay evidencia que el acido acetilsaliclico en aquellas mujeres ocn hipertensin crnica tenga algun beneficio
10. 10. Desprendimiento prematuro de placenta Complica 1 de cada 200 o 300 embarazos Aumenta en uno en cada 60 a 120 gestaciones en mujeres con hipertensin crnica El riesgo aumenta ms si la mujer fuma o padece preeclampsia superpuesta
11. 11. Crecimiento fetal restringido La frecuencia y magnitud del crecimiento fetal restringido es directamente proporcional a la magnitud de la hipertensin. Depende de otros factores maternos: Edad y regulacin de la hipertensin El riesgo es ms frecuente y pronunciado en mujeres con preeclampsia superpuesta Tambin cuando hay lesin en algn rgano terminal, como disfuncin renal o cardiovascular.
12. 12. Parto prematuro y mortalidad perinatal Est indicado en personas con hipertensin crnica La mortalidad perinatal aumenta entre 3 y 4 veces en mujeres con hipertensin crnica Cuando coexiste diabetes con hipertensin crnica, aumenta la frecuencia de parto prematuro, crecimiento fetal restringido y mortalidad perinatal
13. 13. Tratamiento durante el embarazo Medir la T/A Modificar el estilo vida Evitar Alcohol Tabaco Drogas
14. 14. Regulacin de la T/A Los autores coinciden empezar tx con frmacos antihipertensivos en: Embarazadas sanas con presin diastlica de 100 mmHg o ms En caso de disfuncin de algn rgano terminal, empezar tx con una presin diastlica de 90 mmHg o ms
15. 15. Regulacin estricta de la hipertensin arterial mejorar el resultado de la gestacin. La edad gestacional en el momento del parto fue mucho mejor en el grupo sometido a regulacin.
16. 16. En las adultas no grvidas con hipertensin crnica, los resultados de los estudios clnicos grandes sobre el tratamiento con un solo frmaco cita el uso de antihipertensores con base en su eficacia comprobada en personas con grados equivalentes de hipertensin.
17. 17. En las personas hipertensas sin embarazo, a menudo se utiliza la tiazida los diurticos de asa, como furosemida. provocan diuresis de agua y sodio con reduccin del volumen, pero con el tiempo tambin hay fuga de sodio y se corrige la reduccin del volumen. Probablemente algn aspecto de la menor resistencia vascular perifrica contribuye a su eficacia para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad a largo plazo
18. 18. En la embarazada, no siempre se expande de nuevo el volumen. Este volumen se expandi nicamente 20% en la mitad de las que continu con los diurticos durante todo el embarazo en comparacin con 50% en la otra mitad que suspendi el tratamiento al principio de la gestacin
19. 19. En gran parte por la preocupacin en cuanto al efecto sobre la expansin del volumen plasmtico materno, los diurticos no se utilizan como tratamiento de primera eleccin durante el embarazo, sobre todo despus de las 20 semanas
20. 20. Algunos actan centralmente al reducir las eferencias simpticas para producir una disminucin generalizada del tono vascular. Los frmacos de accin central : clonidina Metildopa .
21. 21. Los bloqueadores de los receptores adrenrgicos de accin perifrica tambin causan decremento generalizado del tono simptico. Propranolol metoprolol atenolol. El labetalol :es un bloqueador adrenrgico / de uso frecuente. Se cree que tienen ms potencial de generar hipotensin postural que los frmacos de accin central. Los medicamentos de uso ms frecuente durante el embarazo para tratar hipertensin : metildopa ------un bloqueador de los receptores o /.
22. 22. Vasodilatadores. La hidralazina relaja el msculo liso arterial y se ha usado por va parenteral durante decenios para tratar sin riesgos la hipertensin periparto grave Debido a sus efectos antihipertensivos dbiles y taquicardia resultante, no se recomienda monoterapia por va oral para tratar hipertensin crnica. Puede resultar eficaz para el uso a largo plazo como coadyuvante de otros antihipertensores, en especial si hay insuficiencia renal crnica
23. 23. . stos se dividen en tres clases con base en su modificacin de la entrada del calcio hacia las clulas y la interferencia con sitios de unin en conductos del calcio dependientes del voltaje: la nifedipina dihidropiridina verapamilo el derivado fenilalquil amino.
24. 24. tienen efectos inotrpicos negativos y, as, pueden empeorar la disfuncin ventricular y la insuficiencia cardiaca congestiva. son menos eficaces en comparacin con otros frmacos de primera eleccin en hipertensas sin embarazo.
25. 25. hay cuestiones sobre la inocuidad del tratamiento con nifedipina antes y despus del parto. este es utilizado en ocasiones para regular rpidamente la hipertensin pronunciada y su uso generalizado est aumentando para la toclisis en el trabajo de parto prematuro . la administracin de nifedipina para toclisis -----se concluye que no se deben combinar los antagonistas de los conductos de calcio con agonistas intravenosos.
26. 26. Adems, recomienda evitar la nicardipina intravenosa y las dosis elevadas de nifedipina oral en las mujeres con trastornos cardiovasculares o en aquellas con embarazos mltiples. Por ltimo, recomienda vigilar la presin arterial y obtener un regis- tro cardiotocogrfico durante la administracin de tabletas de libe- racin inmediata que no se deben masticar.
27. 27. Se han publicado algunos casos de infarto del miocardio durante el tratamiento con nifedipina por trabajo de parto prematuro. Tambin se le ha relacionado con edema pulmonar. casos de hipotensin materna pronunciada con alteraciones fetales que obligan a realizar una cesrea y muerte fetal
28. 28. inhiben la conversin de angiotensina I en el vasoconstrictor potente angiotensina II. En ocasiones, provocan malformaciones fetales graves como hipocalvaria si se administran durante el segundo y el tercer trimestres. Por esta razn, no se recomiendan durante el embarazo
29. 29. Los antagonistas de los receptores de angiotensina actan de manera similar, pero en lugar de impedir la produccin de angiotensina II, inhiben su fijacin al receptor. efectos fetales que los inhibidores de la ACE
30. 30. FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
31. 31. FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS .
32. 32. BETABLOQUEADORES
33. 33. Clasificacin - Cardioselectivos: Atenolol, Acebutolol (ASI), Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol. - No Cardioselectivos: Carteolol, Nadolol, Oxprenolol, Propranolol, Sotalol. - Bloqueantes alfa y beta: Carvedilol, Labetalol.
34. 34. Mecanismo de accin Su efecto principal se basa en la disminucin del gasto cardaco, a travs de una reduccin de la frecuencia y del inotropismo cardiaco.
35. 35. DIURETICOS
36. 36. Diurticos Los diurticos son los frmacos antihipertensivos ms antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, econmicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas
37. 37. Clasificacion y mecanismo de accin - Diurticos tiazdicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la reabsorcin de sodio y cloro en el tbulo distal. - Diurticos de asa: (Furosemida, Torasemida): inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los ms potentes. - Diurticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona. Amiloride y Triamterene: modifican la reabsorcin de sodio en tbulo distal y tbulos colectores, mientras que espironolactona acta inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el tbulo distal.
38. 38. CALCIOANTAGONISTAS
39. 39. Calcioantagonistas Clasificacin - Dihidropiridnicos: nifedipino, amlodipino, felodipino, lacidipino, lercanidipino, nitrendipino, nicardipino, nisoldipino. - No dihidropiridnicos: verapamilo y diltiazem.
40. 40. Los calcioantagonistas son una clase de frmacos que tienen en comn la inhibicin de las corrientes de calcio a travs de la membrana mediante el bloqueo no competitivo de canales de calcio dependientes de voltaje. Bloquean la entrada de calcio a la clula y enlentecen la recuperacin del canal del calcio a la situacin de reposo
41. 41. Los calcioantagonistas, sobre todo los dihidropiridnicos, ejercen un efecto natriurtico, por un mecanismo no aclarado, que potencia su efecto antihipetensivo a largo plazo. Estn por ello indicados en pacientes poco disciplinados, que no siguen una dieta hiposdica.
42. 42. IECAS
43. 43. Clasificacin - Grupo sulfhidrilo: Captopril. - Grupo carboxilo: Enalapril. Lisinopril, Quinapril. - Grupo fosforilo: Fosinopril, Perindopril.
44. 44. Mecanismo de accin Todos ellos bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II, por lo que su efecto es mayor en presencia de un sistema renina- angiotensina-aldosterona estimulado
45. 45. ALFABLOQUEANTES Clasificacin - Antagonistas a1-adrenrgicos. Quinazolinas: prazosina, doxazosina, trimazosina, terazosina y alfuzosina. - Antagonistas a y b adrenrgicos. Labetalol, prizidilol, carvedilol...
46. 46. Mecanismo de accin Los ms utilizados hoy da en clnica son los selectivos que actan solamente sobre los receptores alfa-1 post-sinpticos, bloqueando la vasoconstricccin mediada por estos. Al no bloquear el receptor alfa- presinptico, se mantiene intacto el mecanismo de retroalimentacin negativa para la liberacin de noradrenalina en el extremo nervioso terminal, por lo que la accin antihipetensiva se potencia y no se producen: taquicardia, tolerancia o sobreliberacin de renina.
47. 47. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
48. 48. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Clasificacin ARA II: candesartn, eprosartn, irbesartn, losartn, olmesartn, telmisartn y valsartn.
49. 49. Mecanismo de accin Ejercen un bloqueo competitivo unindose al receptor AT1 de la angiotensina y evitando las acciones derivadas del estmulo de ste. No interfieren en el metabolismo de las bradicininas, por lo que estn exentos de los efectos metablicos intermedios de los IECA.
50. 50. Otros frmacos antihipertensivos En la actualidad se dispone de varios frmacos de accin central. Entre los ms antiguos figuran la clonidina y la alfa-metildopa. Esta ltima sustancia sigue siendo el tratamiento de eleccin para la HTA en el embarazo. Recientemente se ha incorporado al uso clnico un estimulador de los receptores imidazolnicos, la moxonidina. Los frmacos vasodilatadores arteriales clsicos, hidralazina y minoxidil, siguen disponibles y son tiles en asociaciones mltiples. El minoxidil es una de las sustancias antihipertensivas ms potentes asociado a diurticos y betabloqueantes aunque tiene muchos efectos secundarios como retencin hidrosalina, taquicardia e hipertricosis.
51. 51. HIPERTENSIN PERSISTENTE Medicin poco precisa de la presin arterial Tratamiento deficiente Sustancias antagnicas En la embarazada se debe considerar la posibilidad de hipertensin agravada por la gestacin, con o sin preeclampsia superpuesta Consideraciones de la hipertensin persistente
52. 52. HIPERTENSIN AGRAVADA POR EL EMBARAZO O PREECLAMPSIA La frecuencia de preeclampsia superpuesta en mujeres con hipertensin crnica varia segn la gravedad. La frecuencia de preeclampsia superpuesta se minimiza puesto que el diagnostico se basa nicamente en una tira reactiva de protenas en orina.
53. 53. Diagnstico Proteinuria de inicio reciente Sntomas neurolgicos, Incluso cefaleas intensas y alteraciones visuales Edema generalizado Oliguria Crisis convulsivas o edema pulmonar Pruebas de laboratorio Creatinina srica alta Trombocitopenia Aumento de transaminasa heptica srica
54. 54. VALORACIN FETAL El embarazo puede tener buen resultado en mujeres con hipertensin crnica bien controladas. Las pacientes con hipertensin leve tienen un aumento del riesgo de preeclampsia superpuesta y restriccin del crecimiento fetal
55. 55. PARTO Esperar a que empiece el trabajo de parto a termino Hipertensin crnica regulada, sin complicaciones, Crecimiento fetal normal, Volumen suficiente de lquido amnitico Posibilidad de un trabajo de parto prematuro Embarazo mltiple Posibilidad de provocar el parto Complicaciones o pruebas fetales anormales Interrumpir el embarazo aunque sea muy prematura Preeclampsia intensa superpuesta
56. 56. TRATAMIENTO Profilaxis con sulfato de magnesio En hipertensin pronunciada hidralazina o labetalol Parto vaginal y cesrea
57. 57. CONSIDERACIONES POSPARTO Observacin posparto Prevencin de complicaciones adversas Atencin de complicaciones La aparicin de edema cerebral o pulmonar, insuficiencia cardiaca, disfuncin renal o hemorragia cerebral es mas probable en las primeras 48 hrs despus del parto Aumento de carga del ventrculo izquierdo por el aumento de resistencia perifrica materna