HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL

Dr. M. Parodi Dr. M. Parodi CardiólogoCardiólogoJunio 2011Junio 2011

PrevalenciaPrevalencia en el Perú de Obesidad, DM, en el Perú de Obesidad, DM, Hipercolesterolemia e HTAHipercolesterolemia e HTA

0besidad DM Hipercolesterolemia HTA

Castilla (Piura)

30 msnm

6.7 % 33 % 47.2 % 36.7 %

Urb.Ingeniería (Lima)

123 msnm

8.9 33 22.7 22.8

Tarapoto (San Martin)

333 msnm

4.4 21.8 20.4 17

Wayku (Tarapoto)

600 msnm

3.7 5.5 0 0

Cuñumbuque (Tarapoto)

300 msnm2

- - 10.9

Huaraz (Ancash)

3052 msnm

2.6 19.5 10.6 18.3

S. Seclen. Premio Roussel 2007

Prevalencia de HTA en el PerúPrevalencia de HTA en el Perú

76.376.3

23.723.7

0.00.0

10.010.0

20.020.0

30.030.0

40.040.0

50.050.0

60.060.0

70.070.0

80.080.0

90.090.0

No hipertensosNo hipertensos HipertensosHipertensos

SPC 2004

Prevalencia de Hipertensión en el Perú Prevalencia de Hipertensión en el Perú según sexosegún sexo

p<0.0001, Chi cuadrado.

27.127.1

20.420.4

0.00.0

5.05.0

10.010.0

15.015.0

20.020.0

25.025.0

30.030.0

VaronesVarones MujeresMujeres

VaronesVarones MujeresMujeresSPC 2004

Distribución de la Hipertensión: Sistólica, Distribución de la Hipertensión: Sistólica, diastólica y mixta en el Perúdiastólica y mixta en el Perú

16.916.9

53.653.6

29.529.5

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

H ip e r t e n s o s s i s t ó l ic o sH ip e r t e n s o s s i s t ó l ic o s( P A S ( P A S ≥≥ 14 0 ) 14 0 )

H ip e r t e n s o s d ia s t ó l ic o s H ip e r t e n s o s d ia s t ó l ic o s ( P A D ( P A D ≥≥9 0 ) 9 0 )

H ip e r t e n s o s s is t ó l i c o s y d ia s t . H ip e r t e n s o s s is t ó l i c o s y d ia s t . (( ≥≥14 0 / 14 0 / ≥≥9 0 )9 0 )

SPC 2004

Distribución de la Hipertensión: Distribución de la Hipertensión: Sistólica, diastólica y mixta según Sistólica, diastólica y mixta según sexosexo

p<0.0001, Chi cuadrado.

15.115.1

55.255.2

29.729.7

19.719.7

5151

29.229.2

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

Hipertensos sistólicosHipertensos sistólicos(PAS (PAS ≥≥ 140)140)

Hipertensos diastólicosHipertensos diastólicos(PAD (PAD ≥≥ 90)90)

Hipertensos sistólicos yHipertensos sistólicos ydiastólicos ( diastólicos ( ≥≥ 140 / 140 / ≥≥ 90)90)

Po

rcen

taje

(%

)P

orc

enta

je (

%)

VaronesVarones MujeresMujeres SPC 2004

Prevalencia de Hipertensión en el Perú Prevalencia de Hipertensión en el Perú según región naturalsegún región natural

27.327.3

20.420.422.722.7

0.00.0

5.05.0

10.010.0

15.015.0

20.020.0

25.025.0

30.030.0

CostaCosta SierraSierra SelvaSelva

Pre

vale

nci

a (%

)P

reva

len

cia

(%)

CostaCosta SierraSierra SelvaSelvap<0.0001, Chi cuadrado.

SPC 2004

EPIDEMIOLOGÍA

HTA. Esfigmomanometria. HTA. Esfigmomanometria. MetodologíaMetodología

Posición sentado. Brazo derecho. Manguito apropiado Inflar el manguito hasta superar 20 mm el punto de

desaparición del pulso radial o cubital Comienzo y desaparición de ruidos: presión sistólica y

diastólica Lectura con aproximación de 2 mm (2 mm/ bajando

por segundo) Manguito puesto y en posición 5 min antes de

medición No haber fumado,comido,ejercicio o exposición al

frío 30 min antes de la medición Son hipertensos: cifras elevadas 3 tomas casuales con

intervalo por lo menos de una semana.

HTA. VARIACIÓN EN 24 HORAS

Factores de Riesgo de Enfermedad Factores de Riesgo de Enfermedad CoronariaCoronaria

Sexo masculino Historia familiar( < 55 años) Tabaquismo Hipercolesterolemia HDL < 35 mg/ dl HTA DM Obesidad (sobrepeso > 30%) Sedentarismo Personalidad Tipo A DCV o Enf. Vascular Periférica de tipo oclusivo

Sindrome dismetabólico Sindrome dismetabólico cardiovascularcardiovascular

I. DislipidemiaTriglicéridos en ayunas > 150 mg/dlCHDL < 40 mg/dl en hombres, < 50 mg/dl en mujeresCLDL partícula pequeña < 200 A

II. Resistencia a la insulinaGlicemia en ayunas ≥ 110 mg/dlDM tipo II

III. ObesidadIMC > 25cintura / cadera > 0.85cintura > 100 cm.

IV. PA alta≥ 130/85 mmHg.

Sindrome Hipertensivo Sindrome Hipertensivo FisiopatologíaFisiopatología

Es multifactorial e interrelacionada Hemodinámica Humoral Medio ambiente Anatómica Neurogénica Endocrina Genética Adaptativa

SINDROME HIPERTENSIVO. FISIOPATOLOGÍA

Sustancias vasodilatadoras o Sustancias vasodilatadoras o vasoconstrictoras de endoteliovasoconstrictoras de endotelio

Vasodilatadoras EDRF, factor relajante derivado de endotelio (ON) EDHF, factor hiperpolarizante derivado de endotelio Prostaciclina, acetilcolina, bradiquinina Serotonina, histamina, neuropéptidos Sustancia Y, prostaglandina I2, ATP, ADP

Vasoconstrictoras Dependientes de ciclo-oxigenasa: tromboxano A2,

prostaglandina H2, aniones superóxidos Endotelinas, angiotensina Otras

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA ALDOSTERONASISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

Efectos mediados por receptores AT1 y AT2Efectos mediados por receptores AT1 y AT2

Receptor AT1Receptor AT1Vasoconstricción, ↓ flujo renalSíntesis y secreción de aldosteronaReabsorción tubular renal de sodio↑ secreción vasopresinaInhibición de renina renalHipertrofia y contractilidad cardiacaProliferación de músculo liso vascular↑ actividad noradrenérgica periféricaModulación del S. N. Central simpáticoControl osmótica centralFormación de matriz extracelular

Receptor AT2Receptor AT2Desarrollo de tejido fetalInhibición de desarrollo y proliferación celularVasodilataciónModulación matriz extracelularRegeneración neuronalDiferenciación celularApoptosis

Am. J. Cardiol. 89, Sup. Enero 2002

VIAS DE FORMACIÓN AII Y SUS RECEPTORESVIAS DE FORMACIÓN AII Y SUS RECEPTORES

ANGIOTENSINA II Y SU ESPECTRO PATOLÓGICOANGIOTENSINA II Y SU ESPECTRO PATOLÓGICO

HTA, HVI Y DISFUNCIÓN CARDIACAHTA, HVI Y DISFUNCIÓN CARDIACA

HISTORIA NATURAL DEL SINDROME HIPERTENSIVOHISTORIA NATURAL DEL SINDROME HIPERTENSIVO

EDAD

0 – 30

20-40

30-50

40-60

HERENCIA AMBIENTE

PRE - HIPERTENSION

¿AUMENTO DEL GASTO CARDIACO?

HIPERTENSION TEMPRANA

AUMENTO DE LA RESISTENCIA PERIFERICA

HIPERTENSION ESTABLECIDA

ATEROSCLEROSIS ACELERADA

HIPERTENSION COMPLICADA

CORAZONHVI, dilataciónInsuf.CardíacaInfarto

AORTAAneurismaEmboliaTrombosisarteriales

RIÑONArterio-esclerosisInsuf. Renal

CEREBROTrombosisHemorragiaEmbolia

Factores de RiesgoFactores de RiesgoCardiovascularCardiovascular

Factores de Riesgo Mayores Hipertensión Obesidad ( ≥ IMC 30 ) Inactividad física Fumadores Dislipidemia DM Microalbuminuria o FGR < 60 ml/minuto Edad (> 55 años para hombres, > 65 años para mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular

prematura (Hombres < 55 años o Mujeres < 65 años)

Daño de órgano blancoDaño de órgano blanco

Corazón HVI Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiacaCerebro DCV o Isquemia cerebral transitoriaEnfermedad renal crónicaArteriopatía periféricaRetinopatía

HTA. Frecuencia

Diagnóstico Rudnick Sinclair Anderson 1977 1987 1994

Hipertensión esencial 94% 92.1% 89.5%

Enfermedad renal crónica 5 5.6 1.8

Enfermedad renovascular 0.2 0.7 3.3

Coartación de aorta 0.2

Aldosteronismo primario 0.3 1.5

Síndrome de Cushing 0.2 0.1 0.6

Feocromocitoma 0.1 0.3

Anticonceptivos 0.2 1

Número de pacientes 665 3783 4429

HTA DIAGNOSTICOHTA DIAGNOSTICO

Cuantificar PA Evaluar presencia y severidad de daño de órgano

blanco, y concomitantemente enfermedades cardiovasculares.

Evaluar posibilidad de HTA secundaria. Identificar factores que favorecen HTA y otros

F.R. cardiovascular. Caracterizar al paciente para facilitar terapia de

elección. Definir pronóstico.

HTA. Cuadro clínicoHTA. Cuadro clínico

Asintomáticos. (por azar) Síntomas : Cefaleas, mareos, palpitaciones,

bochornos, escotomas, acúfenos, parestesias, pérdida de conocimiento, astenia.

Evidencia de daño de órgano blanco: renal, cerebral, cardiaco, ojos, vascular periférico, otros.

EECCGG

ECOECO

Clasificación y Manejo de HTA, para adultos de Clasificación y Manejo de HTA, para adultos de 18 años y mayores18 años y mayores

Clasificación PA mmHg Mod. Est. de vida

Terapia inicial

Sin complicación Otra enf. o cond.

Normal < 120 < 80 Estimular, incentivar

No Indicada

Pre hipertensión

120-139 80-89 Si No Indicada

Estadío 1 140-159 90-99 Si Tiazidas la mayoría,

IECA. BRA, BB, CA combinaciones

Indicada +

Antihipertensivos

Estadío 2 ≥ 160 ≥ 100 Si Combinación de 2

Drogas (tiazida + otros)

Indicada +

antihipertensivos

JNC 7 ReportJAMA, Mayo 2003

Modificación de estilos de vida

De no obtener objetivo BP (< 140/90 mmHg or < 130/80 mmHg para DM o enfermedad crónica renal)

Iniciar drogas de elección inicial

HTA sin enfermedad o condición asociada

HTA Estadío 1PA Sistólica 140-159 mmHg o

Diastólica 90-99 mmHg

Diuréticos tiazídicos para la mayoríaSe puede considerar IECA, ARA II,

BB, CA o combinaciones

HTA Estadío 2PA Sistólica ≥160 mmHg o

Diastólica ≥100 mmHg

Combinación de 2 drogas para la mayoríaUsualmente tiazidas y IECA o ARA II o BB

o CA

Drogas para la enfermedad o condición asociadaY Drogas antihipertensivas (Diuréticos, IECA, ARA II,

BB, CA según necesidad

Hipertensión con enfermedad ocondición asociada

De no obtener PA objetivo

Optimizar dosis y adicionar drogas hasta obtenerPA objetivo. Considerar consulta con especiallista

Algorritmo del Tratamiento

JNC 7 ReportJAMA, Mayo 2003

Modificación de los Estilos de VidaModificación de los Estilos de Vida

Modificación Recomendación ↓PA Sistólica (mmHg)

Reducción de peso IMC 18.5 – 24.9 5 – 20 cada 10 kilos

Dieta Dieta rica en frutas y vegetales y bajo en grasas (reducido en grasas totales y saturadas)

8 – 14

Restricción de Sodio

Disminución ingesta de sodio no más de 100 mEq/L (2.4 g sodio o 6 g cloruro de sodio)

2 – 8

Actividad física Actividad física regular 30 minutos / dia, la mayoría de dias de semana

4 – 9

Moderado consumo de alcohol

Limitar no más de 2 tragos / dia 1 onza, 30 ml de etanol. En mujeres 1 trago / dia

2 – 4

JNC 7 ReportJAMA, Mayo 2003

Tratamiento individualizado

Condición Elección Precaución

IC IECA. BRA CalcioantagonistasBB. Diuréticos

C. Isquémica IECA. BRA VasodilatadoresBB. Calcioantagonistas

DM IECA. BRA BB.Calcioantagonistas DiuréticosBloq. Alfa

EPOC IECA. BRA BB.CalcioantagonistasDiuréticos. Bloq. Alfa

HTA sistólica Diuréticos, calcioantagonistasDHP acción prolongada, BB

Embarazo Metildopa, BB IECA, BRA yCalcioantagonistas diuréticos contraindicadosHidralazina en pre-eclampsiaDiuréticos (HTA crónica)

Indicaciones Precaución o contraindicados

Diuréticos

BB

IECA, BRA

Ca. Antagonistas

Agonista alfa central

Alfa bloq.

IC. ↑ vol

C. Isquémica, taquiarritmiamigraña, ansiedadC. IsquémicaIC. I. Renal < creat. 3 mgProteinuriaC. Isquémica, taquiarritmiaI. Vasc. PeriféricaSind. Retiro de clonidinaGestación: metildopaHipercolesterolemiaActiv. física alta

DM, gota, hipercolesterolemiaHipotasemiaA. Bronquial, DM. ICBradicardia, Insuf. Vasc. Perif.Hipertrigliceridemia, HDL↓I.renal. HTA renovascularGestación, dep. de vol.Bradiarritmias

Hepatopatía : metildopaEnf. Autoinmune. DepresiónHipotensión postural

FARMACOLOGÍA

FARMACO Tiempo Nivel

Plasmático Mx.

Biodisponibilidad

%

Vida media

Eliminación

Verapamilo 1-2 hs. 10-30 2-7 hs.

Diltiazen 1-2 hs. 44 11 hs.

Nifedipino 20-40 min 43 2 hs.

Amlodipino 6-12 hs. 80 53 hs.

Isradipino 1.6 hs. 22 8 hs.

Nimodipino 1-2 hs. - -

Nitrendipino 2 hs. 15-25 8 hs.

HTA Secundaria. Hallazgos de sospechaHTA Secundaria. Hallazgos de sospecha

Antecedente familiar de enfermedad renal Comienzo antes de los 20 años o después de los 50 años HTA de comienzo brusco o que empeora en su evolución PA > 180/110 mmHg. Variaciones amplias de la PA, taquicardia, sudoración,

temblor Soplos sobre el abdomen Fondo de ojo con alteraciones de grado 2 o más Creatinina > 1.5 mg/dl. Hipopotasemia Cardiomegalia, HVI (ECO, Rx) Tratamiento difícil o poco satisfactorio

HTA en el EmbarazoHTA en el Embarazo

HTA Crónica : Presente antes del embarazo o diagnostico antes de la 20 sem. de gestación

Preeclampsia-Eclampsia : HTA después de 20 sem. Proteinuria, edema. Puede progresar a fase convulsiva (eclampsia). Multisistémica. Sindrome HELLP (hemólisis, alteración de exámenes de función hepática, plaquetas disminuídas)

HTA con preeclampsia superimpuesta : HTA crónica en la mitad del embarazo. Proteinuria, edema

HTA transitoria o gestacional : HTA aislada al final de la gestación

Pre-eclampsia e HTA. crónicaPre-eclampsia e HTA. crónica

Edad < 20 años > 30 añosNúmero de partos primíparas multíparasComienzo después de 20 sem. Antes de 20 sem.Aumento de peso y edema brusco gradualPA sistólica < 160 mmHg > 160 mmHgFondo de ojo Espasmo, edema Compresión art-venosaProteinuria Presente AusenteAcido úrico Aumentado NormalPA después del parto Normal Elevada

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Patología que requiere rápido tratamiento Patología que requiere rápido tratamiento de HTAde HTA

Emergencias Hipertensivas: inmediata reducción, < 1 hora Cerebrovascular:

– Encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, infarto cerebral, hipertensión maligna (algunas).

Cardiaca:– Disección de aorta, insuficiencia cardiaca izquierda, SICA, post

cirugía de revascularización.

Otras:– Exceso de catecolaminas circulantes, crisis feocromocitoma,

comidas o interacciones de drogas con inhibidores de MAO, injuria cerebral, sangrado postoperatorio, epistaxis severa.

Urgencias hipertensivas: tratamiento menos Urgencias hipertensivas: tratamiento menos urgenteurgente

HTA severa. (ex. Fondo de ojo) HTA de rebote por suspensión abrupta de drogas

antihipertensivas HTA severa en pacientes que requieren cirugía de

inmediato HTA post operatoria. HTA severa post transplante renal.

Quemadura severa.

Tratamiento Emergencia y Urgencias Hipertensivas

Drogas Modo de acción Comienzo Duración Dosis Efectos colaterales

Nitroprusiato Dilatación directa Inmediato 3-5’ 50 mg/500 Dx nauseasDe sodio(EV) arteriolas y vénulas 0.3mcg/Kg/min vómitos max 10 mcg / 10’ Tiocianatos Cianuros

Dinitrato de Dilatación de 2-5’ bolos Isosorbide(EV) arteriolas y vénulas 100 mg/150 Dx=250cm3 cefalea 2-7 mg/h. Mx 10 mg/h vómitos tolerancia

Nitroglicerina(EV) Dilatac. de arteriolas 2-5’ 3-5’ 5-100ug IV inf. “ y vénulas

Clonidina EV Est. Recep. centrales 2-5’ 0.150 mg-0.300 mg EV lento Boca seca alfa. 0.9-1.2 mg en infusión Sueño

Enaprilat ↓ Angiotensina II y 15-30’ 6 hs. 1.25-5 mg/6hs. Hipotensión Act. simpática en renina ↑ ↑ Bradiquinina

Captopril Oral 25-50 mg c/30’ Nifedipino Oral vasodilatador arterial 10 mg / 30’ Taquicardia HipotensiónClonidina Oral 0.150-0.300 mg

HTA Resistente. CausasHTA Resistente. Causas Inadecuada medición Sobrecarga de volumen :

– Exceso de ingesta de sodio– Retención de agua por Enf. Renal– Terapia inadecuada de diuréticos

Inducida por drogas u otras causas :– Falta de adherencia– Dosis inadecuadas de fármacos– Combinaciones inadecuadas– AINES, Inhibidores de ciclooxigenasa– Cocaína, anfetaminas y otros– Simpaticomiméticos ( descongestionantes y anorexígenos)– Anticonceptivos– Esteroides– Ciclosporina, tacrolimus– Eritropoyetina– Regaliz (tabaco de mascar)

Condiciones asociadas : Obesidad, exceso de alcohol Causas identificables : Apnea del sueño, enf. crónica del riñon, Aldosteronismo primario, Enf.

Renovascular, Enf. de Cushing y terapia esteroide crónica, Feocromocitoma, Coartación de Aorta, Enf. de tiroides y paratiroides.

JNC 7 ReportJAMA, Mayo 2003