Hipertension Arterial Sistemática

R2 DE MEDICINA INTERNA

DR. ARTURO MELGAR PLIEGO

Hipertensión Arterial Fisiopatología

Hipertensión Arterial

Objetivos de la Platica

Recordar la Definición

Recordar la Fisiopatología

Recordar la Clasificación

Recordar la Diagnostico


Definición: Una cifra de Presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg. JNC 7 o Organización Mundial de la Salud/International Society of Hypertension (OMS/ISH)

Braunwald.heart.disease.a.textbook.of.cardiovascular.medicine.10th


Leyes Gobiernan la Presión Arterial:

Ley de Ohm

DEFINICIONES

PRESIÓN (P) FUERZA SOBRE LA SUPERFICIE

GASTO (Q) CANTIDAD DE SANGRE QUE EXPULSA EL CORAZÓN POR MIN

RESISTENCIAS (R) FUERZA QUE SE OPONE AL FLUJO



Leyes Gobiernan la Presión Arterial:

Ley de Pouiseuille

R = 8 n l

𝜋 𝑟 4

R: Resistencias Arteriales I: Longitud del vaso N: Numero de proporcionalidad R: Radio interno del vaso



Prevalencia:

La prevalencia de la HTA aumenta con la edad, adquiriendo un riesgo exponencial por arriba de los 30 años

Antes de los 50 años las mujeres tiene baja prevalencia comparada con la del hombre

Después de la Menopausia la prevalencia de HTA en mujeres aumenta hasta superar la del hombre



Association. Circulation. 2011;123:e18-e209; y Yoon S, Otschega Y, Louis T. Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and Its Treatment and Control, MD: National Center for Health Statistics; 2010.)


Prevalencia:

En estudios como Framingham:

Hombre y Mujeres 55 a 65 años tiene un riesgo de desarrollar la hipertensión a lo largo de su vida del 90%

Cada Aumento del 20% del la presión Sistólica dobla el riesgo cardiovascular



Fisiopatología:

Sistema Nervioso Simpático

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Vasopresina

Disfunción Endotelial (endotelina)

Oxido Nítrico

Alteraciones del Trasporte de Iones

Mecanismos de Retención de Na



ETIOPATOGENIA DE LA HTA

HTA Braunwald.heart.disease.a.textbook.of.cardiovascular.medicine.10th


Sistema Nervioso Simpático:



Sistema RAA



Vasopresina:

Tiene un papel fundamental en la HTA, en razas como afroamericanos

En esta población su inhibición selectiva redujo la PA hasta 12 mmHg en presencia de dieta rica en sal

Este fenómeno no se ha observado en personas caucásicas

Se ha observado la potencialización de la AngII y Endotelina gracias a la VP



Función Endotelial:

Bonetti O. 2003



Disfunción Endotelial:



Disfunción endotelial:


Braunwald E


Disfunción endotelial:



Óxido Nítrico: Es el principal vasodilatador

intrínseco producido por el endotelio en respuesta a hormonas vasoconstrictoras.

Desempeña un papel importante en el mantenimiento de la PA

Actúa como factor de equilibrio para mantener la adecuado perfusión tisular

Su síntesis es estimulado por la Ang II, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, FNT alfa etc.

Arterioesclerosis inhibe su síntesis Braunwald.heart.disease.a.textbook.of.cardiovascular.medicine.10th


Óxido Nítrico:



Alteraciones del trasporte de iones: Diversos factores dietéticos en personas

genéticamente predispuestos induce la HTA

Ingesta elevada de Na y baja de K

Ingesta baja en Ca o de Mg

Diversos estudio ha documentado aumentos de Na libre en el citosol en paciente hipertensos o diabeticos. *

Estudio Actuales ha documentado una relación inversa entre ingesta de K+ y la PA

Relación inversa entre Mg intracelular y la PA



Homeostasis del volumen extracelular: Aumento de volumen se inhibe el SNS

Paciente sensibles a la sal el SNS no se

inhibe incluso se puede activar (SSN ).

Marco de una disfunción renal o isquemia intrarenal, la sobre carga de sal desencade una señal que activa al SNS aferente renal.

1.- Inhibidores circulantes de la Na K ATPasa, una de estas el a ouabaína (analogos digital), para facilitar la excreción de Na.

2.- Con ello tiene una consecuencia adversa aumentado Na intracelular y con ello el intercambio por Ca.



Mecanismo de Retención de Na El aumento de la PA se asocia a una

natriuresis intensa normalmente.

La mayoría de los paciente con hipertensión esencial presenta anomalías en la curva presión-natriuresis.

El Aumento de la retroalimentación tubologlomerular, consiste en una vasoconstricción refleja por disminución de Cl censado por la macula densa, con respuesta una vasoconstricción reducirá el filtrado glomerular y excreción de Na.

La perdida de capilares peritubulares explica el deterioro de la presión-natriuresis



Ingestión de Na+ (g/persona/día)

Pre

vale

nci

a (

%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

5 10 15 20 25 30

r = 0.69

Ingestión Poblacional de Sodio y Prevalencia de Hipertensión Arterial



Resistencia o Sensibilidad a la Sal

Resistencia o sensibilidad a la sal

Cepa Dahl-R Cepa Dahl-S

PA

Carga de sal

Diuresis

PA

Carga de sal

Diuresis

J Am Soc Hypertens, 3 (5): 306-314; 2009.


Mecanismo de Retención de Na Grupo de Riesgo asociados con

la hipertensión esencial dependiente de sal, son:

1. Sensibilidad heredada (fenotipo 1-1 de haptoglobina)

2. Obesos 3. Ancianos 4. Afroamericanos 5. Diabéticos 6. Insuficiencia renal

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Prevalencia de la Sensibilidad a la Sal

J Am Soc Hypertens, 3 (5): 306-314; 2009.


Resistencia a la Insulina: Trastorno metabólico que se manifiesta por

reducción en la utilización de glucosa a nivel musculo esquelético periférico

Niveles altos de insulina causan retención de sodio y efectos vasculares (proliferación celular, expansión de la matriz).

Así también Potencializa efecto de los

factores neurohumorales

Contribuyen a daño vascular y al desarrollo de ateroesclerosis



Factores Genéticos: El Factor Fisiopatológico mas importante en la carga genética

Los genes candidatos, comúnmente aceptados relacionados con la

hipertensión esencial son los siguientes:

FORMAS MONOGÉNICAS

Aldosteronismo Tratable con Glucocorticoides Síndrome de Liddle

FORMAS POLÍGENICAS

El gen del angiotensinógeno El Contratransporte de Na+ El canal Epitelial de Sodio sensible a la amilorida La generación de óxido nítrico La Alfa Adducina La Subunidad G Beta (Transducción de la Señal intracelular) La inserción/delección del gen de la ECA



Técnicas de medición de la presión arterial: Las mediciones fueron mas objetivas posterior

a los estudios de Janeway y Kortkoff en 1905.

Manguito Adecuado a la persona. Recién nacido, lactante, niño, adulto normal, adulto grande, muslo.

Velocidad de desinflado de la columna de mercurio debe de ser de 2-3 mmHg x seg La velocidad correcta del desinflado depende de la

FC

Tomar la PA en diferentes posiciones.

A menudo médicos y paciente se interesan sobre las lecturas de la PA obtenidas en otros entornos

N Engl J Med 2009;360:e6.


Técnicas de medición de la presión arterial:

La presión Arterial está sometida a una amplia variabilidad intrínseca. Y para reducirla al mínimo se adoptan los siguientes pasos:

Realizar múltiples mediciones

Centrar la zona hinchable del manguito sobre la arteria braquial

Tener al paciente cómodo, en reposo, silencio durante 5 minutos previo a la medición

. Abtenerse de tomar bebidas con cafeina,

alcohol o fumar previo 30 min.




Interrogar al sujeto con respecto a su ultima comida o visita al baño.*

Asegurarse que el brazo esta apoyado a nivel del corazón

El nivel máximo de inflado 20 mmhg por encima de la presión en la cual sea palpable.





Intentar evitar la preferencia del “digito terminal”

Obtener la medición de ambos brazos en la visita inicial

Asegurar de que el equipo utilizado para medir la PA se encuentre en buen estado.



Tipos de Mediciones fuera del Consultorio

Mediciones

Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial MDPA (No confundir AMPA)

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial La tecnología en toma de PA ha mejorado en

los últimos 25 años.

Las lecturas domiciliarias son normalmente inferiores en medida 12/7 mmHg con respecto a las tomadas de manera habitual

Esta documentado que las personas que se miden habitualmente la PA en su domicilio tienen mejor pronostico que los que no lo realizan

No existen ensayos clínicos que utilicen este tipo de método.

No se debe tomar decisiones terapéuticas únicamente con este tipo de lecturas.

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Muchos de los factores que contribuyen a la variabilidad de la PA son mas difíciles de controlar en el entorno domestico

Se debe calibrar frecuentemente el equipo para una adecuada toma

Se deberá comprobar la técnica de la persona que realiza las mediciones, y con equipos validados.

Es bueno educar al paciente al respecto y no quitarle su deseo de autochequeo

Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial MAPA.

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Técnica de Auscultación: utiliza un

micrófono situado sobre la arteria para detectar los ruidos de Korotkoff de la forma tradicional

Técnica de Oscilometría: Mide oscilaciones biofisicas de la arteria braquial, que se comparan (utilizando un

algoritmo estandarizado), con las observadas con el esfigmomanómetro de mercurio. La PA sistólica se determina directamente a

partir de la oscilación umbral, y se calcula la PAM y PD

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA.

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Ambos monitores son pequeños, sencillos de aplicar y utilizar, exactos, relativamente poco molestos y tolerables y alimentados con dos o cuatro pilas pequeñas.

Se almacena en un procesador (80 a 120 tomas de PA). Posteriormente se descarga en un ordenador. Donde se puede editar.

Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MDPA.

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Las Técnicas de auscultación pueden confundirse por el ruido ambiente. (auque se sincronice con la onda R)

Las Técnicas oscilométricas exigen que el paciente mantenga el brazo recto y flácido.

Sesgos en caso de que el paciente sufra temblores

La Prueba es mas efectiva si el paciente tiene una diario de actividades.


N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Este posibilita la medición de PA durante el sueño y se documentan variaciones circadianas de la FC y PA.

La mayoría de los normotensos y hasta el 80% de los hipertensos tiene una reducción al menos del 10% durante el sueño.

Los ancianos y afroamericanos tiene reducciones menos prominentes


N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Varios Estudio prospectivos ha demostrado una aumento de riesgo Cardiovascular en las personas con patrón No Reducdor

Se ha documentado en estudio Japoneses que en paciente ancianos dippers Excesivos ( reducción del 20%), pueden presentar isquemia).

También puede ser útil para diagnosticar

normotenso de Bata Blanca. (Estudio NY)


N Engl J Med 2006;354:2368-74.


En Otro estudio de Italia Central, se documento que el MAPA fue el mejor factor predictivo de episodios Cardiovascular futuro.

Los Hipertensos con patrón no dippers tenían un riesgo tres veces mayor comparado con los dippers.

En el estudio Systolic Hipertension in Europe Syst-EUR. Participaron 808 pacientes, se comparo MAPA, Mediciones Clínicas habituales.

En el grupo de MAPA fue claramente un mejor factor predictivo de episodios CV.


Syst-EUR

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Indicaciones del MAPA


INDICACIONES

1. Diagnosticar una hipertensión de consulta o de bata blanca 2. Diagnostica paciente normotenso de bata blanca 3. Valorar una Hipotensión refractaria o resistente 4. Evaluar una Hipertensión episódica (al menos una vez al día) 5. Evaluar la presencia de síntomas compatibles con hipotensión 6. Decidir si un tratamiento farmacológico está justificado en paciente

ancianos 7. Asegurarse de la eficacia de un tratamiento antihipertensivo 8. Evaluar la HTA durante el embarazo 9. Identificar la HTA nocturna 10. Evaluar la HTA con disfunción autónoma 11. Evaluar la eficacia de fármacos antihipertensivos

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Ventajas y Desventajas del MAPA


VENTAJAS

1. Muchas mediciones de la PA y pulso durante la 24 hrs 2. Mide la variación diurna (incluso durante el sueño) 3. Mide la PA y el pulso durante las actividades cotidianas 4. Puede identificar la hipertensión de Bata Blanca 5. No hay respuesta de Alerta 6. No hay efecto placebo 7. Mejor correlación con el daño de órgano diana que otros métodos de

medición de la PA

DESVENTAJAS 1. Costos 2. Disponibilidad limitada de equipos 3. Interrupción de las actividades cotidianas por el ruido o las molestias

(p. ej. Calidad del sueño, brazo flácido durante la medición) 4. Escasos Datos (normativos) 5. Escasas pautas ( o consejo) para la interpretación de los resultados en cada

sujeto 6. Pocos estudio Prospectivos a largo plazo que demuestres su utilidad en

comparación con los métodos tradicionales (y muchos mas baratos)

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


PAC NORMAL PAA ALTA

10 – 17%

PAC ALTA PAA ALTA

PAC NORMAL PAA NORMAL

PAC ALTA PAA NORMAL

13 – 32%

NORMO BB HTA SOSTENIDA

NO CONTROLADA

NORMOTENSOS PA CONTROLADA HTA BB

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Aproximadamente 10- 17% en hipertensos

Estudio en Italia y reproducidos en otros países reportan: En respuesta a medico no conocido Con personal de Enfermería no sucede

Razones: Fisiopatológicas Psicológicas

Es razón es debatida: Hipertensión más importante y

mantenida Estudio documentan mayor riesgo

subclínico para enfermedades CV *

Hipertensión de la Bata Blanca

N Engl J Med 2006;354:2368-74.


Clasificación JNC VIII

HIPERTENSIÓN ESTADIO 2 Presión Sistólica ≥ 160 mm Hg

Presión diastólica ≥ 100 mm Hg

HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 Presión Sistólica ≥ 140 - 159 mm Hg Presión diastólica ≥ 90 a 99 mm Hg

PRE HIPERTENSIÓN Presión Sistólica ≥ 120 - 139 mm Hg Presión diastólica ≥ 80 a 89 mm Hg

PRESIÓN ARTERIAL NORMAL Presión Sistólica < 120 mm Hg Presión diastólica < 80 mm Hg

Clasificación EUROPEA

PRESIÓN ARTERIAL OPTIMA Presión Sistólica < 120 mm Hg Presión diastólica < 80 mm Hg

PRESIÓN ARTERIAL NORMAL Presión Sistólica 120-129 mm Hg Presión diastólica 80 - 84 mm Hg

PRESIÓN ARTERIAL NORMAL ALTA Presión Sistólica 130 - 139 mm Hg Presión diastólica 85 - 89 mm Hg

HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 Presión Sistólica 140 - 159 mm Hg Presión diastólica 90 - 99 mm Hg

HIPERTENSIÓN ESTADIO 2 Presión Sistólica 159- 160 mm Hg

Presión diastólica 100 - 110 mm Hg

PRESIÓN ARTERIAL ESTADIO 3 Presión Sistólica >180 mm Hg

Presión diastólica > 110 mm Hg

HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA Presión Sistólica ≥ 140mm Hg / Diastólica < 90

2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults

Espondilitis Anquilosante

Hipertension Arterial Sistemática

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