HIPERTENSIÓN ARTERIAL FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA
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HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIALFISIOPATOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Y
SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA
DR OSCAR RODRIGUEZ F.DR OSCAR RODRIGUEZ F.CARDIOLOGOCARDIOLOGO
LAS PEORES EPIDEMIASLAS PEORES EPIDEMIAS
Peste bubónica: año 1600. Influenza: año 1919. SIDA: década 1990. ECNT (HTA, DM, IRC): siglo XXI.
Principal causa de muerte y discapacidad para el año 2020.
Prevalencia HTA Ictus: Mortalidad
Norteamérica 28 %
Europa 44 %
Wolf-Maier K et al. JAMA 2003; 289: 2363-69.
27,6 x 100.000
41,2 x 100.000 *
*
*p=0,02
45
64.471.7 70.8
0
20
40
60
80
35-64 60-69 70-79 > 79
* Banegas JR, et al. Hypertension 1998; 32: 998-1002 (datos de 35-64 años)
† Banegas JR, et al. Hypertension 2002; 20: 2157-64 (datos en > 60 años)
Prevalencia de HTA en España( 140/90 mmHg)
%
Años
*
†† †
Chiclayo Lima (Ingeniería)
Diabetes Mellitus Hipertensión arterial
Obesidad Hipercolesterolemia Consumo de alcohol
Sedentarismo Tabaquismo
Consumo de café
6,9% 16,6% 15,2% 14%
15,5% 36%
19,5% 41,2%
8% 15% 23% 42% 40% 28% 28% 72%
ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y CEREBROVASCULAR EN LAS
CIUDADES DE CHICLAYO Y LIMA, 1995
Fuente: Dr. Segundo Seclén. Instituto de Gerontología. UPCH.
Prevalencia de HTA por Edad
2.8
10.1 9.5
22.2
44.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
15-20 21-30 31-40 41-50 > 50
MINSA: OGE. 2005MINSA: OGE. 2005
Prevalencia de HTA por Nivel Socio Económico
32.9
27.3
21.1
17.1
4.8
0
5
10
15
20
25
30
35
Menos Pobre Regular Pobre Muy Pobre Extra Pobre
La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), observándose una diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), observándose una relación inversa entre HTA y niveles de pobrezarelación inversa entre HTA y niveles de pobreza
Prevalencia de Hipertensión según Región Natural y Altitud
p<0.0001, Chi cuadradoSoc. Peruana de Cardiología –
May 2005
27.327.3
18.818.8
22.122.1 22.722.7
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
CostaCosta SierraSierra( < 3000 msnm )( < 3000 msnm )
SierraSierra( > 3000 msnm )( > 3000 msnm )
SelvaSelva
Pre
vale
nci
a (%
)P
reva
len
cia
(%)
PrevalenciaPrevalencia 20-25 % en adultos de 18 años.20-25 % en adultos de 18 años.50% en adultos de 60 años.50% en adultos de 60 años.
Edad Edad Mayor en adultos y disminuye en niñosMayor en adultos y disminuye en niños
EtniaEtnia Observa incidencia mayor en personas de raza Observa incidencia mayor en personas de raza negra.negra.
HerenciaHerencia Hipertensión arterial en familiares de primer Hipertensión arterial en familiares de primer grado. (Agrupación familiar de la hipertensión).grado. (Agrupación familiar de la hipertensión).
Fact. AmbientalesFact. Ambientales Estrés/ Hacinamiento/ Ocupación/ Dieta/ Nivel Estrés/ Hacinamiento/ Ocupación/ Dieta/ Nivel socioeconómico.socioeconómico.
Fact. DietéticosFact. Dietéticos Sobrepeso/ Sínd. Metabólico X/ Ingesta de Sal/ Sobrepeso/ Sínd. Metabólico X/ Ingesta de Sal/ AlcoholAlcohol
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
EVOLUCIÓN DE LA DEFINICIÓN DE HTA
Hasta la década de los 60: más de 100 más la edad en años (mmHg).
Década de los 70: mayor o igual a 160/95 mmHg.
Década de los 80: cifras según grupo de edad. Década de los 90: mayor o igual a 140/90
mmHg. (En 1997, de 27 sociedades científicas
nacionales de HTA, 14 seguían el criterio de mayor o igual a 140/90 mmHg, pero 13 todavía aceptaban mayor o igual a 160/95 mmHg).
DEFINICIÓN.
“No existe una línea divisoria que separa la hipertensión de la normotensión, cuanto más baja, menor es la morbimortalidad”.
Sir George Pickering.
El riesgo cardiovascular comienza a partir de 115/75 mmHg (JNC-VII).
CLASIFICACIÓN (JNC-VII).CLASIFICACIÓN (JNC-VII).
CategoríaCategoría TAS (mmHg)TAS (mmHg) TAD (mmHg)TAD (mmHg) Normal < 120 < 80Normal < 120 < 80 Prehipertensión 120 – 139 80- 89Prehipertensión 120 – 139 80- 89 HTA- estadio.1 140 – 159 90-99HTA- estadio.1 140 – 159 90-99 HTA- estadio. 2 160 y más 100 y másHTA- estadio. 2 160 y más 100 y más
PRESION = GASTO PRESION = GASTO x RESISTENCIA x RESISTENCIA ARTERIAL CARDIACO PERIFERICAARTERIAL CARDIACO PERIFERICA
> precarga> precarga > contractibilidad> contractibilidadconstricciónconstricción
arteriolararteriolarhipertrofiahipertrofiaestructuralestructural
> > volemiavolemia
> ingesta> ingestasodiosodio
constricciónconstricciónvenosavenosa
retenciónretenciónsodiosodio
hiperactividadhiperactividadsimpáticasimpática
excesoexcesorenina-AIIrenina-AII
alteracionesalteracionesmembranamembrana
celularcelular
hiperhiperinsulinemiainsulinemia
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
factoresfactoresderivadosderivadosenotelialesenoteliales
obesidadobesidadestrésestrés alteracionesalteracionesgenéticasgenéticas
reducciónreducciónmasa nefronalmasa nefronal
CLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIACLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIA
Causas Orgánicas de HTA secundariaCausas Orgánicas de HTA secundaria
Causas RenalesCausas Renales Son causa más frecuente de HTA:Son causa más frecuente de HTA:Estenosis vascular renal.Estenosis vascular renal.Infartos Renales.Infartos Renales.Glomerulonefritis.Glomerulonefritis.Tumores productores de Tumores productores de ReninaRenina
Causas EndocrinasCausas Endocrinas Anticonceptivos orales.Anticonceptivos orales.Feocromocitoma.Feocromocitoma.Sínd. Cushing.Sínd. Cushing.
Causas NeurológicasCausas Neurológicas Psicógena.Psicógena.HT intracraneal.HT intracraneal.Apnea del Sueño.Apnea del Sueño.
Causas CardiovascularesCausas Cardiovasculares Ateroesclerosis GA.Ateroesclerosis GA.Insuficiencia aórtica.Insuficiencia aórtica.PCA.PCA.
Causas FarmacológicasCausas Farmacológicas Ciclosporina.Ciclosporina.Aines.Aines.Anfetaminas.Anfetaminas.
Gasto Cardiaco
Resistencia Vascular Periférica
Vol. Sistólico del VI.
Frecuencia Cardiaca
Retorno venoso
Estimulación Simpática
Estimulación Vagal
Fuerza del miocardio
Diámetro interior del vaso
Tono Basal
Metabolitos locales
Sistemas Hormonales
Sist. Nervioso autónomo
Barorreceptores
Receptores sensibles a la distensión
Efecto inhibitorio de los centros vasomotores medulares
Arco AferenteIX par craneal
Nervios simpáticos espinales
Tronco Encefálico
NTS
SCH
Fibras Eferentes Nervios adrenérgicos simpáticos
Corazón
Vasos Sanguíneos
Un aumento de la PA, ocasiona una descarga barorrefleja, con enlentecimiento cardiaco (vago) y vasodilatación (Simpático).
Retención de Sal HT esencial
Gasto cardiaco +
Resistencia Vascular +
VP (autorregulación).
Liberación del inhibidor endógeno (Na+ K+ ).
Change estructurales en la pared arterial.
Mecanismos de liberación:
•Barorreceptores de la arteriola aferente.•Quimiorreceptores de la mácula densa.•Receptores betadrenérgicos intrarenales.
Si la presión de perfusión del lecho vascular aumenta, la resistencia vascular también lo hace (vasoconstricción) a fin de mantener constante el flujo sanguíneo, y viceversa. Es muy importante en la circulación cerebral, coronaria y renal.
Remodelado Vascular
No modifica el diámetro externo del vaso
Aumento del grosor de la pared.
Reducción del calibre interno del vaso
Aumentan la RVP HTA
SÍNTOMATOLOGIA SÍNTOMATOLOGIA Cefalea de localización frontal u occipital matutinas Cefalea de localización frontal u occipital matutinas
Palpitaciónes .Palpitaciónes .
Insomnio.Insomnio.
Disnea.Disnea.
Zumbido de Oídos.Zumbido de Oídos.
Visión en candelilla.Visión en candelilla.
Vértigos.Vértigos.
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
Elevación de cifras tensionales.Elevación de cifras tensionales. 2º R2º R 4º R 4º R Desplazamiento del choque de puntaDesplazamiento del choque de punta Signos de ICCSignos de ICC
HIPERTENSIÓN SECUNDARIAHIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Menos del 5% la presentanMenos del 5% la presentanSospechar siSospechar si
Edad de inicio <30 ó >50aEdad de inicio <30 ó >50a HAS Maligna o de difícil controlHAS Maligna o de difícil control Inicio súbitoInicio súbito Lesión orgánica extensa al establecer el Lesión orgánica extensa al establecer el
diagnósticodiagnóstico Datos en la valoración de rutina que la Datos en la valoración de rutina que la
sugieransugieran
Hipertensión RenovascularHipertensión Renovascular
Más frecuente de las secundariasMás frecuente de las secundarias
1-2% de todas1-2% de todas
Estenosis de la Arteria RenalEstenosis de la Arteria Renal AteroesclerosisAteroesclerosis FibrosisFibrosis Oclusiva embólicaOclusiva embólica
Sospecharla cuandoSospecharla cuandoDesarrollo súbito o aumento inexplicable de HAS Desarrollo súbito o aumento inexplicable de HAS
especialmente si es < 30 o > 50 añosespecialmente si es < 30 o > 50 años
HAS en individuo previamente normotenso y sin HAS en individuo previamente normotenso y sin antecedentes familiares de HASantecedentes familiares de HAS
HAS severa con ateroesclerosis difusaHAS severa con ateroesclerosis difusa
HAS con soplo renal (diastólico)HAS con soplo renal (diastólico)
HAS resistente a controlHAS resistente a control
Coartación AórticaCoartación Aórtica
Diferencia en los pulsos radial y femoralDiferencia en los pulsos radial y femoral
Diferencia de TA en brazo y piernaDiferencia de TA en brazo y pierna
Angiografía para corroborar y planear Angiografía para corroborar y planear cirugíacirugía
HiperaldosteronismoHiperaldosteronismo
Hipokalemia e hipertensiónHipokalemia e hipertensión
PrimarioPrimario AdenomaAdenoma Hiperplasia suprarrenalHiperplasia suprarrenal
FeocromocitomaFeocromocitoma
Tumor productor de catecolaminasTumor productor de catecolaminas
Tríada deTríada de CefaleaCefalea TaquicardiaTaquicardia Diaforesis con hipertensión lábilDiaforesis con hipertensión lábil
ModalidadesModalidades
- ConsultaConsulta
- Automedida en domicilio (AMPA)
- Monitorización ambulatoria (MAPA)Monitorización ambulatoria (MAPA)
Medida de la Presión Arterial
*
Preferibles esfigmomanómetros de brazo
Medición de la PA en la clínica. Medición de la PA en la clínica.
1. Los grandes estudios de morbi-mortalildad relacionados con la Hipertensión Arterial se basan en mediciones realizadas en la clínica.
2. El diagnóstico de HTA se basa en el promedio de dos ó más lecturas, obtenidas en cada una de dos ó más visitas realizadas después del examen inicial.
3. Es fundamental respetar las normas de medición de la presión arterial en la clínica ya que en base a ella se van a tomar decisiones terapéuticas.
Medición de la PA en la clínica. Normas (I).
Medición de la PA en la clínica. Normas (I).
1. Posición del paciente: debe estar sentado cómodamente, con la espalda apoyada en el respaldo, el brazo descansando en la mesa y a la altura del corazón.
2. Diferencias entre brazos: Inicialmente se debe tomar la presión en ambos brazos y tras varias mediciones elegir el que tenga cifras más altas. Si las diferencias son importantes descartar obstrucción arterial.
3. Decúbito y bipedestación: Ocasionalmente se debe tomar la presión en decúbito y en bipedestación para descartar hipotensión postural.
4. Presión en las piernas: Si la tensión es elevada en gente joven se debe tomar en las piernas para descartar coartación aórtica.
Medición de la PA en la clínica. Normas (II).
Medición de la PA en la clínica. Normas (II).
5. El esfignomanómetro: los de mercurio siguen siendo los de referencia; los aneroides, automáticos y semiautomáticos deben ser validados y calibrados.
6. El manguito: debe tener el tamaño adecuado y colocado correctamente: en el brazo, 2-3 cms por encima del pliegue antecubital.
7. Aparatos de muñeca y dedo: no se recomiendan actualmente.
8. TECNICA: Inflar 20 mmHg por encima de la sistólica y desinflar a una velocidad de 2-4 mmHg /seg.
Automedición de la Presión Arterial
(AMPA)
Automedición de la Presión Arterial
(AMPA)
AMPA . DefiniciónAMPA . Definición
• La AMPA es la medición de la presión arterial
realizada fuera del consultorio, habitualmente en el
domicilio del paciente, por personas que no son
profesionales sanitarios: el propio paciente ó sus
familiares.
• Su objetivo es conseguir más información sobre
los valores de la PA que los obtenidos en la
clínica.
AMPA. JustificaciónAMPA. Justificación
1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras
elevadas de presión arterial sólo cuando están en la consulta,
siendo normales fuera de la misma (Hipertensión de bata
blanca).
2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta se
correlacionan mejor con el daño orgánico que las cifras
obtenidas en la consulta.
3. Permite cuantificar y regular el ascenso matutino de la PA
que se asocia con un aumento considerable de los eventos
vasculares agudos en esas horas.
4. El uso de la AMPA conllevaría un cambio de actuación en el
30 - 40 % de los hipertensos tratados.
AMPA . Normas AMPA . Normas
1. Las mismas que para la toma de la PA en la
clínica.
2. Informar adecuadamente al paciente antes de
comenzar la AMPA.
3. Verificar el aparato y la técnica del paciente
cuando venga a la consulta.
4. Indicar los momentos de medición según lo que
queramos comprobar, pero especialmente antes
de la toma de los medicamentos.
AMPA . Ventajas (I)AMPA . Ventajas (I)
1. Evita la reacción de alarma en la consulta y el efecto placebo.
2. Elimina el sesgo del observador.
3. Mayor reproductibilidad que la PA clínica.
4. Informa mejor de la variabilidad de la PA.
5. Permite un diagnóstico más precoz y correcto de la HTA.
6. En el diagnóstico de la HTA clínica aislada y el fenómeno de bata blanca.
AMPA . Ventajas (II)AMPA . Ventajas (II)
7. En la selección y seguimiento de hipertensos que van a participar en estudios de intervención.
8. Mayor correlación con la afectación de los órganos diana que la PA clínica.
9. Estudio de la HTA refractaria.
10. Mejora la adherencia al tratamiento
11. Reduce costes en el seguimiento
12. En pacientes bien seleccionados puede aumentar su calidad de vida (?).
AMPA . Ventajas (III)AMPA . Ventajas (III)
13. En el seguimiento de los pacientes hipertensos tratados.
• Sobretratamiento, infratratamiento
• Respuesta a la medicación: Inicio del efecto, efecto máximo, efecto residual,
• En la retirada de la medicación hipotensora,
• En el seguimiento de la crisis hipertensiva durante las primeras horas de tratamiento.
AMPA . IndicacionesAMPA . Indicaciones
La AMPA está indicada, en general, para todo tipo de
pacientes hipertensos ya que presenta al menos tres
ventajas:
1. Mejora el diagnóstico de la HTA.
2. Mejora la evaluación de la eficacia del
tratamiento.
3. Aumenta el cumplimiento terapéutico por parte
del paciente.
Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA)
Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA)
MAPA . DefiniciónMAPA . Definición
- La Monitorización Ambulatoria de la Presión
Arterial (MAPA) consiste en la medición de la
presión arterial durante un período de 24 horas, a
intervalos regulares preestablecidos, con un
aparato automático que el paciente lleva consigo y
que memoriza todas las mediciones para ser
valoradas posteriormente.
MAPA . JustificaciónMAPA . Justificación
1. Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan
cifras elevadas de presión arterial sólo cuando están
en la consulta, siendo normales fuera de la misma
(Hipertensión de bata blanca).
2. Las cifras tensionales registradas fuera de la consulta
se correlacionan mejor con el daño orgánico que las
cifras obtenidas en la consulta.
3. La MAPA permite detectar las cifras tensionales
durante el sueño. Valor pronóstico.
MAPA . IndicacionesMAPA . Indicaciones
1. Sospecha de hipertensión de bata blanca
2. Sospecha de efecto de bata blanca
3. Evaluación de la presión arterial nocturna (patrón dipper ó non-dipper)
4. Sospecha de hipertensión enmascarada
5. Evaluación de pacientes con probable hipertensión refractaria ó resistente
6. Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo.
7. Otras: diasutonomías (diabéticos, ancianos), fenómenos hipotensivos sintomáticos, gestación, anciano, HTA episódica, HTA limítrofe.
MAPA . LimitacionesMAPA . Limitaciones
1. Arritmias cardíacas
2. Coste económico
3. Incomodidad para el paciente
4. Interferencia con las actividades habituales ó el sueño
5. El paciente tiene que interrumpir lo que está haciendo cuando el aparato le va a tomar la TA (¡)