Hipertension arterial en tiempos de crisis

Tratamiento de la hipertensión arterial en

tiempos de crisis• Dr. Martin Velarde

• MASVH MASVC MAAVA• CARDIOLOGO CLINICO 2015

■ Prevalencia:

. ~ 40% de la población adulta.

. Un billón de hipertensos en el mundo.

. Desigualdad en el control entre países■ . Aéreas rurales y zona de bajo ingreso peor.(PURE)

. 85 con riesgo cardiovascular añadido

Aumento en comorbilidades : DM , Obesidad……■ .Alta tasa de abandono al tratamiento

. Aumento en el daño a órgano blanco aunado al envejecimiento.

Venezuela : seguimos con pobre control.

Sources: Gaziano TA, et al. J hypertens 2009;27:1472-1477;Mendis S, Puska S, Puska P, Worrving B,editors. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Genova .Switzerland: World Health organization; 2011.

La Hypertensiòn

4

Dedicated to the Assessment, Prevention, and Control of Hypertension Globally

The WHL is a charitable organization comprised of national and regional hypertension societies

High Blood Pressure: Why Prevention and Control are Urgent and Important – A 2014 Fact Sheet From the World

Hypertension League and the International Society of Hypertension

“High Blood Pressure: Why Prevention and Control are Urgent and Important – A 2014 Fact Sheet from the World Hypertension League and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jch.12372/abstract

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jch.12372/abstract

Silva H, Hernández-Hernández R et al, Am J Ther, 2009

HypertensionTreatment and Control

83.3

23.9

76.1

61.0

28.8

12.0

46.7

71.1

Almos

Almost 80 % of hypertensives in Latin America are not in control

Cardiovascular Drug Use for Secondary Prevention Among Patients

With CHD or Stroke, by Nation Economic Status

CV drug category High-income (%) Upper-middle income (%)

Lower-middle income (%)

Low-income (%) Overall

Antiplatelets 62.0 24.6 21.9 8.8 25.3

Beta blockers 40.0 25.4 10.2 9.7 17.4

ACE inhibitors or ARBs 49.8 30.0 11.1 5.2 19.5

BP-lowering agents 73.8 48.4 37.4 19.2 41.8

Statins 66.5 17.6 4.3 3.3 14.6

ELEGIR ENTRE

Tiacida I-ECA ARA II Βetabloqueador

CalcioAntagonista*

Tratamiento de la Hipertensión, no complicada sin factores de riesgo adicionales con cifras de

PA <160/100mmHg

ARA II MEJOR TOLERADOS CON ALTA ADHERENCIA (ESH 2013)

Como hacemos ?

Candersartan 32mgo

Valsartan 160mgo

Olmersartan 40mg

Maracaibo

Maria Castillo 7,456,852 27/05/60

3Nixon RM et al. Int J Clin Pract May 2009; 63: 766-75

Objetivo: Comparar la eficacia antihipertensiva en términos dePAS y PAD entre los diferentes ARAII en HTA esencial

Metodología: revisión sistemática de 31 estudios (13.110 pacientes)de diseño similar publicados entre 1997 y 2008

Todos los estudios incluidos fueron aleatorizados, doble ciego,De grupos paralelos para el tto de la HTA (PAD: 90-115 mmHg)

Systolic Blood Pressure (SBP) Reduction with Valsartan is Superior to Losartan and Comparable to Other ARBs

Drug and doseCandesartan 8 mgCandesartan 16 mgCandesartan 32mgIrbesartan 150 mgIrbesartan 300 mgLosartan 50 mgLosartan 100 mgOlmesartan 20 mgOlmesartan 40 mgTelmisartan 40 mgTelmisartan 80 mgValsartan 80 mgValsartan 160 mgValsartan 320 mg

n 142 329 821 531 261 3691733 145 199 275 233 32136613091

Estimate and 95% CI–10.04 (–13.89, –6.19)–12.70 (–15.32, –10.07)–15.28 (–17.75, –12.80)–11.75 (–13.91, –9.54)

–15.98 (–18.89, –13.10)–9.93 (–12.69. –7.14)

–12.01 (–13.78, –10.25)–10.88 (–15.63, –6.05)–13.98 (–18.53, –9.44)–13.98 (–16.64, –11.23)–16.50 (–19.26, –13.76)–11.52 (–14.39, –8.70)

–15.32 (–17.09, –13.63)–15.85 (–17.60, –14.12)

–18 –14 –10 –6Changes in SBP (mmHg)

Nixon et al. Int J Clin Pract 2009;63:766–75

Meta-regression analysis of 31 randomized controlled trials (n=13,110 patients) with at least one angiotensin receptor blocker (ARB) arm. The meta-analysis adjusted for the influence of different baseline BP between studies. Studies ranged in duration from 6–12 weeks.Data are from baseline to follow-up

Conclusiones

Meta-análisis previos han demostrado que los ARA IITienen eficacia antihipertensivas similares

Valsartán 160mg y 320 mg es más efectivo que losartán 100mg estadísticamente significativo

Entre valsartán y el resto de los ARA II (olmesartán,candersartán, irbesartán, la eficaciaantihipertensiva fue similar

3Nixon RM et al. Int J Clin Pract May 2009; 63: 766-75

Valsartan 80mgo

Losartan 50mgo

Telmisartan 40mg

Maracaibo

Maria Castillo 7,456,852 27/05/60

Valsartan Hct 80/12,5 mg+

Bisoprolol 5mgo

Ziac 5/6,25mg

Maria Castillo 7,456,852 27/05/60

Maracaibo

Ramipril 10mgO

Valsartan 160mgO

Enalapril 20mg

farmacias del centro

Maracaibo

Maria Castillo 7,456,852 27/05/60

Estudio VALUE: Morbilidad y Mortalidaden Respondedores Precoces

*No tratados: Reducción de PAS > 10 mmHg al primer mes Tratados: Reducción de PAS al primer mes

Todos los Grupos de Tratamiento

Weber MA et al. Lancet 2004; 363: 2047–2049

Episodios cardiacosmortales y no mortales Ictus mortal y no mortal

Mortalidad total

Infarto de miocardio

Hospitalización porInsuficiencia cardiaca

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Respondedoresprecoces* (n = 9336)

No RespondedoresPrecoces (n = 5663)

OR [ IC 95% ]

P < 0.05

P < 0.05

P < 0.05

© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad Barcelona

Hypertension Treatment Significantly Reduced Mortality and Morbidity

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5Years

Estim

ated

Cum

ulat

ive

Inci

denc

e of

All

Mor

bid

Even

ts (%

)

VA Cooperative Study Group – Estimated Cumulative Incidence of All Morbid Events Over 5 Years

Veterans Administration Cooperative Study Group on antihypertensive agents JAMA 1970;213(7):1143-1152.

Control - Placebo

Active Treatment Groups - Diuretic-based regimen and hydralazine

Tengamos precaución con :

. Suspender Betabloqueantes (rebote)

. Clonidina ( rebote)

. Evitar combinación IECA + ARA

. Diuréticos a dosis alta (moduretic)

.Evitar Nifedipina de acción rápida.

The Human Side of Failed Hypertension Treatment

Michael A. weber, MD;1 Suzanne Oparil, MD2

From the state university of New York, Downstate College of Medicine, Brooklyn, NY; and university of Alabama, Birmingham, AL. 2013

■ CDC

■ PAHO

■ Ministries Of Health

■ Physicians

■ Pharmacists,

■ Pharmacologists

■ Epidemiologists

March 2013 Miami LAC Workshop Attendees

Society Representation:

- American Heart Association - Barbados Drug Service - InterAmerican Society of Cardiology - Latin American Federation of Obstetrics and Gynecology - Latin American Society of Hypertension - Society of Latin American Nephrology and Hypertension

From 2001 To 2009.

■ Hypertension Control Rate Nearly Doubled From 44% To 80%

■ Hypertension Registy Increase From 349,937 To 652,763 Persons .

■ Controlled Hypertension Tripled From 171.000 To 531,000.

●USA : 60% CONTROL

Six Care Proceses Implemented.

■ Evidence Based Guideline Development

■ Hypertension Registry Creation

■ Performance Measure Distribution

■ Successful Practice Dissemination

■ Single Pill Combination Therapy Promotion

■ Non-physician BP Visit Creation

Results From Kaiser Permanente

Jaffe MG et al JAMA. 2013;310(7): 699-705 doi: 10.1001/jama 2013.108769

FROM THE WORLD HYPERTENSION LEAGUE

Hypertension Prevention and Control in Latin América and the Caribbean

Pedro Ordunez, MD, PhD; Ramón Martínez, Mark L. Niebylski, PhD,MBA,MS; Norm R. Campbell, MD

From the Pan American Health Organization, Washington,DC; the World Hypertension League, Corvallis, MT; and the Libin Cardiovascular Institute, Calgary; AB, Canada

Core Set of MedicationsMEDICATION CLASS PRIMARY BACKUP

DIURETIC Chlorthalidone O HCTZ -----------------------------------

ACE INHIBITOR Lisinopril Enalapril

ARB Losartan Valsartan

CCB Amlodipine None

BB Bisoprolol Metoprolol SR

OTHER Spironolactone None

● fixed Dose combinations (single pill)ARB +CCB Losartan + Amlodipine OR Valsartan+

AmlodipineN/A

ACE INHIBITOR +CCB Benazepril+ Amlodipine N/A

ACE INHIBITOR+ DIURETIC Lisinopril +HCTZ N/A

ARB + DIURETIC Losartan ò Valsartan+HCTZ N/A

ARB + DIURETIC+ CCB Valsartan+ HCTZ+ Amlodipine N/A

●● Ideal Fixed Dose Combinations (Single Pill)

Ace inhibitor +ccb Lisinopril+ Amlodipine N/A

ACE INHIBITOR + DIURETIC Lisinopril+ Chlorthalidone N/A

ARB + DIURETIC Losartan+ Chlorthalidone N/A

ARB + CCB Losartan + Amlodipine N/A

Prevención del AVC en Hipertensión Sistólica Aislada del Anciano. Estudio SHEP

0

Tasa acumulada

de AVC(%)

0 1 2 3 4 5Criterios de paso de placeboa tratamiento (PAS > 220 ó PAD < 90)

Placebo (44% requieren tratamiento activo)

1. CLORTALIDONA 12,5 (30%)2. CLORTALIDONA 25 (16%)3. CLORT 25 + ATENOLOL 25 (11%)4. CLORT 25 + ATENOLOL 50 (12%)

Tratamiento activo (escalonado)

9,2

5,5

P = 0,003

1

2

4

3

5

67

8

9

10

Años

SHEP. J.Am.Med.Assoc 1991; 265: 3255-3264

Core Set of MedicationsMEDICATION CLASS PRIMARY BACKUP




CCB Amlodipine None



● fixed Dose combinations (single pill)ARB +CCB Losartan + Amlodipine OR Valsartan+

AmlodipineN/A










0

2

4

6

8

10

12

14

16

Prop

ortio

n of

pati

ents

with

firs

t eve

nt (%

)

Composite of CV death, stroke and MI

Losartan

Atenolol

LIFE: Primary Composite Endpoint

Study Month0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876

Adjusted Risk Reduction 13.0%, p=0.021Unadjusted Risk Reduction 14.6%, p=0.009

Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

Number at Risk

28

24

1. VALUE2. VALIANT3. NAVIGATOR4. Val-HeFT5. JIKEI HEART6. KYOTO HEART7. VART

27. HIJ-CREATE28. E-COST29. HOPE-3*30. 4C*31. I-PRESERVE32. IDNT 33. ACTIVE-I* 34. NID-235. SUPPORT*36. COLM*37. OSCAR*38. ORIENT39. MOSES

8. VALISH*9. NAGOYA-HEART* 10. V-CARD*11. ONTARGET12. PRoFESS 13. TRANSCEND14. HALT-PKD*

*Expected enrolment‡Ongoing and completed randomized controlled trials with death or hard CV events as or part of the primary endpoint¶Valid as of December 2009

15. NCT00490958*16. LIFE17. OPTIMAAL 18. ELITE II19. RENAAL20. NCT00090259*21. VA NEPHRON-D*22. CHARM23. SCOPE24. SCAST*25. CASE-J26. ACCOST

Num

ber o

f pati

ents

Valsartan Telmisartan Losartan Candesartan Irbesartan Olmesartan Eprosartan

57,04653,247

25,019

36,940

6,777

1,405

15,693

1

2

5

4

3

78

6

11

12

1413

2021

18

16

17

2526

28

22

23

3936

35

37

38

34

33

3231

27

1Julius et al. 2004; 2Pfeffer et al. 2003; 3Califf et al 2008; 4Cohn et al. 2001; 5Mochizuki et al. 2007; 6Sawada et al 2009 7Narumi et al. 2009 [abstract at ESC]; 8http://clinicaltrials.gov (NCT00151229); 9http://clinicaltrials.gov (NCT00129233)

10http://clinicaltrials.gov (NCT00140790); 11ONTARGET Investigators 2008; 12Yusuf et al 2008; 13TRANSCEND Investigators 2008 14http://clinicaltrials.gov (NCT00283686); 15http://clinicaltrials.gov (NCT00490958); 16Dahlöf et al. 2002; 17Dickstein et al. 2002

18Pitt et al. 2000; 19Brenner et al. 2001; 20http://clinicaltrials.gov (NCT00090259); 21Fried et al 2009; 22Pfeffer et al 2003 23Papademetriou et al. 2004; 24http://clinicaltrials.gov (NCT00120003); 25Ogihara et al. 2008

26http://clinicaltrials.gov (NCT00108706); 27Laufs et al. 2008; 28Suzuki et al. 2005; 29http://clinicaltrials.gov (NCT00468923) 30http://clinicaltrials.gov (NCT00139386); 31Massie et al 2008; 32Lewis et al. 2001; 33http://clinicaltrials.gov (NCT00249795)

34http://clinicaltrials.gov (NCT00535925); 35http://clinicaltrials.gov (NCT00417222); 36Ogihara et al 2009; 37Ogawa et al 2009 38Imai et al. 2009 (Abstract F-FC313 at ASN 2009); 39Schrader et al. 2005

15

19

29

30

910

60,000

50,000

40,000

30,000

20,000

10,000

0

EL CONTINUO CARDIOVASCULAR# ESTUDIOS CON ARA2

Advance Publication by J-STAGE

Angiotensin II Receptor Blocker, Valsartan,increasesMyocardial Blood Volume and Regresses Hypertrophy

In Hypertensive Patients

Hiroshi Komatsu, MD;Satoshi Yamada,MD;Hiroyuki Iwano,MD;Masako Okada,MD;

Hisao Onozuka,MD*;Taisei Mikami,MD*;Shinobu Yokoyama,AA**;Mamiko Inoue,BA**;

Sanae Kaga,BA**;Mutsumi Nishida,PhD**; Chikara Shimizu,MD**;

Kazuhiko Matsuno,MD**;Hiroyuki Tsutsui,MD

Conclusions: Valsartan,an angiotensin II receptor blocker, corrected the decreased MBV in association with regression of LVH in petients with HT

MEDICATION CLASS PRIMARY BACKUP




CCB Amlodipine None



● fixed Dose combinations (single pill)

ARB +CCB Losartan + Amlodipine OR Valsartan+ Amlodipine N/A










Core Set of Medications

Amlodipina: mecanismo antioxidante

NH2++

O2-

ONOO- HO-

H2O2

estabilización

Amlodipina

-100 veces más potente antioxidante que otros calcioantagonistas

-Tan potente antioxidante como lovastatina y más que captoprilMason RP. Am J Hypertens 1998; 11: A245

Tasa

de

even

tos

acum

ulat

iva

HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)

20% Reducción de Riesgo

Tiempo hasta 1er Evento (días)

IECA / HCTZ

CA / IECA650

526

p = 0.0002

0.10

0.08

0.06

0.04

0.02

0.00

0.16

0.14

0.12

1400120010008006004002000

ACCOMPLISH: Resultado Principal( Kaplan Melier)

ASCOT-BPLA: puntos finales

Dahlöf B, et al. Lancet. 2005;366:895-906.

amlodipina perindopril mejor atenolol tiazida mejor0.50 0.70 1.00 1.45

PrimariosIM No-fatal (incl silente) + EAC fatal

SecundariosIM No-fatal (exc. Silente) + EAC fatalTotal coronariosTotal CV (eventos y procedimientos)All-cause mortalidadCardiovascular mortalidadACV Fatal y no fatalIC Fatal y no fatal

Terciarios IM SilenteAngina InestableAngina Cronica estableEnf arterial PerifericaArritmias de riesgo de vidaNuevos casos diabetes mellitusNuevos casos insuf renal

Post hoc PF Primario + proced coronariosMuerte CV + IM + ACV

2.00

Unadjusted HR (95% CI)0.90 (0.79-1.02)

0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)

1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)

0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)

MEDICATION CLASS PRIMARY BACKUP




CCB Amlodipine None



● fixed Dose combinations (single pill)

ARB +CCB Losartan + Amlodipine OR Valsartan+ Amlodipine N/A




ARB + DIURETIC+ CCB Valsartan Amlodipina-Hct N/A






Core Set of Medications

Control de Presión en Hipertensos Tratados en Atención Primaria en España

Controlpres 1995

13.0%

87.0%

Controlpres 1998

16.3%

83.7%

Controlpres 2001

28.8%

71.2%

Control PA <140/90 mmHg

Uso de Terapia Combinada

Coca A. Hipertension 2005; 22: 5-14

38.8%61.2%

Controlpres 2003

28% Combinación

29% Combinación

35% Combinación

42% Combinación

© A. CocaHospital Clínico. IDIBAPSUniversidad Barcelona

AMLODIPINA/VALSARTAN: reducción de la PASen pacientes con HTA st 2 Estudio EX-EFFeCTS

Destro et al. J.AmSocHypertens 2008:2;294-302

BRA+BCC: Eficacia

–49.6*

–39.9–43.6 –42.5

La terapia de combinación triple es superior a la terapia de combinación doble en pacientes con hipertensión severa

n=168 n=155n=155

Lacourciere et.al. J Hypertens 2009;27(Suppl 4):S119

0

–10

–20

–30

–40

–50

n=168R

educ

ción

de

la P

AS

(mm

Hg)

Amlodipina/ Valsartán/

HCTZ10/320/25 mg

Valsartán/HCTZ

320/25 mg

Amlodipina/ Valsartán

10/320 mg

HCTZ/amlodipina25/10 mg

p<0.0001p=0.0009

p<0.0001

Analisis post-hoc

Calhoun DA et al. Hypertension 2009;54:32–9*p<0.0001 vs. todas las otras combinaciones

48.354.1

44.8

70.8*

La Triple Terapia Lleva a Mas Pacientes a Alcanzar una Mayor Tasa de Control de la HTA

* p<0.0001 versus todas las otras combinaciones

n=583 n=568n=559

8070605040302010

0n=561

Tasa

de

Con

trol

(%) d

e PA

S/PA

D

(<14

0/90

mm

Hg)

(N=2,271)

Mas pacientes con triple terapia alcanzaron el control de la PA que los que recibieron terapia dual

Valsartan/HCTZ/

amlodipina320 / 25 / 10

Valsartan/HCTZ

320 / 25

Valsartan/amlodipina

320 / 10

HCTZ/amlodipina

25 /10

Calhoun-DA et al., Hypertension. 2009;54:32-39.

MIMO2010

Amlodipine-Valsartan Combination Decreases CentralSystolic Blood Pressure More Effectively Than the

Amlodipine-Atenolol CombinationThe EXPLOR Study

Pierre Boutouyrie, Assya Achouba, Patrick Trunet, Ste´phane Laurent, for the EXPLOR Trialist Group

Hypertension 2010;55;1314-1322

El estudio fue diseñado para determinar si las ventajas de los BRAA en la reducción de la PA central, sobre Atenolol permanecen significativas

cuando son combinados con Amlodipina

MIMO2010

No diferencias en PA Braquial PAS central disminuyó más en el grupo A/V(13.701.15 mm Hg ) Que el grupo A/A(9.701.10 mm Hg). Diferencia 4 mmHg

ESTUDIO EXPLOR

Hypertension 2010;55;1314-1322

Exforge: Efecto en Edema Periférico Inducido por Amlodipina

8

10

6

4

2

0

8.7%

5.4%

Inci

denc

ia d

e ed

ema

perif

éric

o (%

)

p=0.0138

3.0%

Placebo Amlodipina Exforge

38% diferencia

Datos agrupados de dos estudios con Exforge a dosis hasta de 10/320 mg y Amlodipina hasta de 10 mg REDUCCION DE EDEMA PERIFERICO COMPROBADA

n=337 n=460 n=1,437

Philipp et al. Clin Ther 2007 (publicación por Internet, 2 April 2007)

INFARTO!!!!!!!!!!!!!!

http://es.123rf.com/photo_8334643_ecg-miocardio-agudo-miocardica-ilustracion-vectorial-obesidad-que-atraen-a-la-muerte-de-un-hombre.html

GRACIAS….

Hipertension arterial en tiempos de crisis

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